Trombolisis pada stroke iskemik - jenis dan indikasi

Stroke memiliki dampak signifikan pada kesehatan populasi dan merupakan penyebab kematian terbesar ketiga di dunia.

Stroke iskemik adalah salah satu penyebab utama kecacatan pasca-stroke parah pada populasi dewasa.

Trombolisis pada stroke iskemik dirancang untuk mengurangi gejala negatif stroke dan mengurangi kemungkinan kecacatan pasien.

Apa itu terapi trombolitik?

Stroke iskemik biasanya terjadi karena trombus intravaskular yang menghambat aliran darah otak.

Setelah timbulnya stroke, neuron yang mengelilingi nukleus iskemik dapat tetap hidup untuk jangka waktu tertentu.

Penghancuran sel-sel otak setelah iskemia terjadi secara bertahap, dan pemulihan aliran darah melalui koreksi awal dapat menyelamatkan neuron yang rusak.

Gumpalan darah yang menghalangi aliran darah otak dapat dilisiskan (dilarutkan). Trombolisis (terapi trombolitik) dilakukan dengan melarutkan gumpalan darah (trombus), menghalangi pembuluh darah menggunakan obat trombolitik.

Trombolisis adalah jenis terapi farmakologis yang bertujuan memulihkan aliran darah dalam pembuluh dengan melarutkan bekuan darah di bawah aksi berbagai agen di dalam pembuluh darah.

Trombolisis pada stroke iskemik akut adalah intervensi kunci yang dapat mengurangi kecacatan.

Terapi trombolitik dilakukan dengan memasukkan alteplase (g-TAP) ke dalam vena pasien, suatu zat yang termasuk dalam kelompok agen trombolitik.

Alteplase bekerja dengan mengubah plasminogen tidak aktif menjadi bentuk aktif plasmin, yang mempromosikan trombolisis fibrin dengan membelahnya.

Prosedur lysing dilakukan dengan menyuntikkan 0,9 mg alteplase (g-TR) ke dalam aliran darah pasien per kilogram berat pasien selama 60 menit (tetapi tidak lebih dari 90 mg), sementara 10% diberikan sebagai bolus.

Ada dua jenis trombolisis, yang bertujuan membebaskan pembuluh yang tersumbat dari trombus.

Trombolisis menggunakan agen trombolitik

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Streptase (Streptokinase, Kabikinazu);
• TAP (kelas obat yang termasuk Activase);
• Tenekteplazu;
• Abbokinase, Kinlitik (Urokinase).

Tergantung pada gambar perkembangan stroke, dokter dapat memilih salah satu opsi yang terdaftar untuk perawatan obat.

Obat ini biasanya disuntikkan melalui kateter panjang yang diarahkan ke pembuluh darah langsung ke lokasi pembentukan bekuan darah, untuk mengantarkan obat langsung ke lokasi penyumbatan pembuluh darah.

Selama trombolisis, dokter menggunakan tomografi sinar-X untuk melihat hasil pembekuan bekuan darah. Jika bekuan darah relatif kecil, proses lizing dapat memakan waktu beberapa jam. Mungkin perlu beberapa hari untuk mengobati penyumbatan parah pada kapal.

WHO telah mengumumkan peningkatan jumlah orang yang menderita epilepsi setelah stroke. Mengapa kejang berkembang setelah serangan? Mari kita coba mencari tahu.

Tentang cara mencegah stroke, semua orang harus tahu. Informasi ini penting untuk semua.

Apa itu stroke migrain dan seberapa berbahayanya? Jika Anda sering menderita migrain, maka artikel ini cocok untuk Anda.

Tromboemboli mekanis

Dokter juga dapat memilih jenis trombolisis yang berbeda, yang disebut tromboemboli mekanis.

Selama prosedur ini, kateter panjang yang memiliki ujung dengan manset kecil dan alat pemutar dimasukkan ke dalam pembuluh darah.

Untuk penghancuran fisik gumpalan darah, jet cair berkecepatan tinggi atau radiasi ultrasonik digunakan.

Indikasi dan kontraindikasi

Terapi trombolitik yang bertujuan memulihkan aliran darah otak telah terbukti bermanfaat bagi beberapa pasien dengan iskemia serebral akut dan dapat menyebabkan resolusi atau perbaikan defisit neurologis akut.

Defisit neurologis akut pada stroke termasuk mobilitas anggota tubuh dan tubuh pasien yang tidak mencukupi dan perubahan dalam bidang intelektual, sensitif, dan emosionalnya.

Ada dua sudut pandang tentang implementasi terapi trombolitik, berdasarkan data statistik:

1. Trombolisis berpengaruh terhadap gejala otak.
2. Meningkatnya risiko perdarahan intrakranial selama terapi trombolitik meninggalkan angka kematian pada tingkat yang sama.

Studi pasien stroke dan mereka yang telah menerima terapi trombolitik menunjukkan bahwa:

1. Terapi fibrinolitik intravena selama 3 jam pertama setelah timbulnya stroke iskemik menawarkan manfaat signifikan pada hampir semua pasien dengan defisiensi yang berpotensi melumpuhkan.
2. Terapi fibrinolitik intravena selama 3-4,5 jam setelah timbulnya stroke menawarkan manfaat moderat bila diterapkan pada semua pasien dengan defisiensi yang berpotensi melumpuhkan.
3. Terapi fibrinolitik intra-arterial dalam periode dari 3 hingga 6 jam menawarkan manfaat moderat bila diterapkan pada semua pasien dengan defisiensi yang berpotensi melumpuhkan dan oklusi trombotik pada arteri serebral yang besar.
4. MRI tepat waktu dari inti infark serebral pasien (jaringan yang rusak tidak dapat dikembalikan) dan penumbra (jaringan risiko yang masih bisa diselamatkan) dapat meningkatkan hasil terapi terapi litik, terutama dari 3 hingga 9 jam.

Hambatan utama untuk trombolisis meliputi:

1. Kurangnya kesadaran publik dan tidak dapat diaksesnya layanan medis darurat.
2. Sekitar 80% dari pasien gawat darurat masuk ke dalam keluar dari "periode jendela" dari efektivitas terapi ini, yaitu, mereka tiba di departemen 4,5 jam setelah tanda-tanda pertama stroke muncul.
3. Setelah prosedur pencitraan menggunakan MRI, sekitar 70% pasien dikeluarkan dari kandidat untuk perawatan. Sekitar 60% dari mereka mengalami perdarahan intrakranial, 14% mengalami serangan iskemik sementara dan gejala neurologis membaik, kerabat sekitar 6% pasien menolak untuk menyetujui trombolisis, 5,7% pasien memiliki diagnosis gangguan metabolisme (hipoglikemia, hiperglikemia, hiponatremia, hiponatremia). ).
4. Alasan lain untuk dikecualikan dari pengobatan adalah status post-ictus pasien, trombolisis baru-baru ini, operasi baru-baru ini, keterlambatan kontak dengan ahli radiologi, dan sering kali tidak ada waktu untuk membuat keputusan yang diperlukan disepakati dengan kerabat pasien. Masalah sulit lain dari terapi trombolitik adalah masalah ekonomi. Biaya obat-obatan dan tindakan yang diambil cukup tinggi.

1. Tidak lebih dari 3 - 4,5 jam setelah timbulnya gejala stroke.
2. Sifat hemoragik stroke tidak termasuk dan perdarahan vaskular dijamin tidak termasuk.
3. Pasien memiliki defisit neurologis yang signifikan terkait dengan stroke serebral.

Kesimpulan

Trombolisis pada stroke iskemik akut, walaupun secara umum diperlakukan dengan baik dengan defisit neurologis yang tinggi, menurut banyak dokter merupakan intervensi yang kontroversial, menunjukkan risiko yang sebanding dengan manfaat terapi trombolitik.

Pengenalan program rehabilitasi normal yang terkait dengan stroke, dirancang untuk menghilangkan sejumlah masalah neurologis yang muncul pada tahap awal penyakit.

Banyak penyakit memiliki penyebab psikosomatik. Psikosomatika stroke - seperti kecemburuan, kebencian, dan keinginan untuk mencapainya dapat menyebabkan penyakit berbahaya.

Tekanan apa yang dialami seseorang selama stroke, baca di artikel ini.

Penggunaan trombolisis pada stroke iskemik: indikasi dan kontraindikasi, jenis

Stroke iskemik adalah patologi kritis di mana sirkulasi darah otak menderita dan, sebagai akibatnya, nutrisi bagian otak tertentu terganggu (tergantung pada lokalisasi masalah vaskular). Penyebab stroke iskemik adalah penyumbatan arteri serebral oleh trombus terpisah. Untuk memperbaiki keadaan, pengobatan modern menggunakan trombolisis untuk stroke iskemik. Apa yang merupakan metode, dan dalam kasus apa yang dilakukan, kami menganalisis dalam materi kami.

Indikasi untuk penggunaan trombolisis pada stroke iskemik

Trombolisis disebut pengantar ke lumen arteri sediaan khusus-trombolitik, yang dirancang untuk melarutkan trombus yang dihasilkan dan dengan demikian mengembalikan suplai darah ke otak.

Dasar dari prosedur ini adalah peningkatan aktivasi plasminogen dalam darah pasien dan transfer aktif berikutnya ke keadaan plasmin. Zat inilah yang secara aktif menetralkan ikatan silang dari semua molekul fibrin yang ada, yang menjamin integritas trombus yang dihasilkan.

Indikasi untuk prosedur trombolisis untuk stroke adalah:

• Stroke iskemik dikonfirmasi oleh CT atau MRI otak.
• Interval waktu antara dimulainya apoplexy dan masuknya pasien ke rumah sakit tidak lebih dari 4 jam.
• Lakukan diagnosa menyeluruh terhadap pasien.
• Pasien tidak memiliki kontraindikasi absolut terhadap terapi.

Penting: jika trombolisis secara keliru dilakukan pada stroke hemoragik, itu akan berakibat fatal karena meningkatnya perdarahan selama pemberian obat.

Dasar-dasar Trombolisis

Terapi trombolitik untuk stroke iskemik dilakukan dengan mematuhi semua prinsip dan prinsip yang tercantum di bawah ini:

1. Masuk ke rumah sakit untuk pasien dengan dugaan stroke iskemik paling lambat 2-3 jam setelah dimulainya stroke. Satu jam lagi dialokasikan untuk diagnosis yang akurat.
2. Kehadiran di klinik unit perawatan intensif khusus dengan semua peralatan yang diperlukan.
3. Melaksanakan semua tindakan diagnostik yang diperlukan untuk membuat diagnosis yang akurat.
4. Pemeriksaan pasien oleh ahli saraf dan evaluasi semua fungsi tubuh.
5. Pemeriksaan pasien menggunakan skala stroke NIH. Dengan total 25 poin pada skala tertentu, trombolisis dikontraindikasikan untuk pasien.
6. Melakukan tes darah umum dan biokimiawi untuk pembekuan, glukosa dan parameter lainnya.
7. Pengenalan obat trombolitik yang lambat ke dalam kumpulan pembuluh yang tersumbat oleh gumpalan darah.

Penting: Dengan diperkenalkannya obat secara cepat pada pasien, satu atau lebih faktor neurologis mengalami kemunduran. Artinya, gangguan serebrovaskular. Pasien mungkin menderita bicara, penglihatan, tonus otot, sensitivitas, dll.

Bergantung pada kemungkinan lokalisasi gumpalan darah di pembuluh darah otak, dokter dapat menggunakan salah satu jenis trombolisis:

• Selektif (alias lokal, kateter, intra-arteri). Obat dengan metode prosedur ini diperkenalkan menggunakan kateter di area lokalisasi gumpalan darah. Prosedur ini berlangsung sekitar dua jam. Selama ini, obat trombolitik perlahan-lahan disuntikkan ke dalam pembuluh darah di bawah kendali angiografi serebral. Artinya, dokter memantau keadaan bekuan darah dan pembuluh darah menggunakan sinar-X. Metode selektif memiliki beberapa keuntungan: tidak perlu diseksi jaringan, akurasi tinggi dan efek lokal pada trombus. Karena pemberian lokal obat, dosisnya dikurangi secara signifikan. Ini mengurangi risiko pendarahan tambahan.
• Sistemik Ini digunakan jika lokasi gumpalan darah tidak dapat ditentukan. Obat disuntikkan ke dalam aliran darah dengan bantuan pipet. Obat ini bekerja di seluruh aliran darah, melarutkan semua pembekuan darah. Durasi prosedur adalah sekitar satu jam. Namun, risiko perdarahan tambahan terlalu tinggi karena fakta bahwa obat tersebut bekerja dalam skala besar, bersirkulasi dengan aliran darah ke seluruh tubuh.

Obat trombolitik

Ketika melakukan trombolisis lebih sering menggunakan obat-trombolitik seperti:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" atau "Metalise". Obat-obatan generasi ketiga, yang diizinkan masuk ke aliran darah dengan cara jet.
• "Streptokinase" dan "Urokinase". Obat lama yang saat ini digunakan sangat jarang. Sebagai konsekuensi dari penggunaan obat-obatan ini, reaksi alergi yang nyata dicatat dalam tubuh korban stroke.
• "Prourokinase." Obat yang efektif dan sekaligus bertindak cepat. Tetapi dalam beberapa kasus dapat memicu pendarahan otak.
• "Alteplaza" dan "Aktilize". Biarkan untuk mencapai efek positif cepat.

Kontraindikasi untuk trombolisis

Perlu diketahui bahwa trombolisis memiliki indikasi dan kontraindikasi untuk stroke. Dalam hal ini, semua kontraindikasi dibagi menjadi absolut dan relatif. Secara absolut meliputi:

• Stroke hemoragik (termasuk subaraknoid).
• Gejala minor gangguan neurologis dan perbaikan cepat kondisi pasien.
• Stroke iskemik berulang.
• Koma.
• Deteksi tumor, kista, abses pada tubuh pasien.
• Gagal jantung dalam sejarah, yang terjadi setidaknya 10 hari sebelum serangan pankreas.
• Epilepsi dalam riwayat pasien.
• Patologi vena serebral di mana hubungan mereka ditentukan.

Kontraindikasi relatif trombolisis meliputi kondisi dan patologi berikut:

• Varises pada kerongkongan.
• Intervensi bedah dalam sejarah 14 hari terakhir (termasuk biopsi, tusukan dan operasi invasif minimal lainnya).
• Menemukan pasien pada hemodialisis.
• Cidera otak traumatis diderita oleh pasien 3 bulan sebelum pitam.
• Kehamilan, laktasi dan periode dua minggu setelah kelahiran.
• Insufisiensi hati pada tahap kompensasi dan dekompensasi.
• Gagal ginjal akut dan kronis.
• Diatesis hemoragik.
• Mengurangi pembekuan darah (hypocoagulation).
• Melampaui indikator normal glukosa darah di sisi yang lebih besar atau lebih kecil.
• Perdarahan internal akut dalam sejarah, yang terjadi dalam 20 hari terakhir.

Dalam semua kasus ini, dokter menilai kondisi pasien dan memutuskan apakah akan memanipulasi atau melarangnya. Kerabat pasien harus diberitahu tentang kemungkinan hasil trombolisis, yang dilakukan dengan latar belakang kontraindikasi relatif.

Dengan semua prinsip dan prinsip manipulasi, prognosis yang baik untuk pasien dipastikan. Penting untuk membawa pasien ke rumah sakit tepat waktu dan meminta pemeriksaan segera.

Apa itu trombolisis? Apa trombolitik yang diresepkan untuk stroke iskemik?

Stroke iskemik adalah patologi serius dengan banyak komplikasi. Pelanggaran semacam itu terjadi cukup sering, dan dalam banyak kasus itu disebabkan oleh oklusi vaskular, yaitu penyumbatan dengan trombus. Untuk mengatasi masalah ini memungkinkan trombolisis. Teknik ini juga disebut terapi trombolitik.

Apa itu trombolisis? Metode trombolisis

Terapi trombolitik adalah pengenalan obat-obatan khusus yang melarutkan gumpalan darah. Prosedur ini direkomendasikan untuk dilakukan di departemen vaskular khusus, dilengkapi dengan unit perawatan intensif atau unit perawatan intensif-saraf.

Trombolisis dapat dilakukan dengan metode selektif atau sistemik. Opsi pertama disebut juga lokal. Terapi selektif adalah teknik yang kompleks. Mereka menggunakan itu hanya ketika tidak mungkin untuk melakukan trombolisis sistemik. Obat harus diberikan langsung ke zona lokalisasi trombus.

Teknik sistemik berarti pemberian obat secara intravena. Aliran darah membawanya melalui sistem vaskular, melarutkan gumpalan yang ada. Opsi ini efektif ketika spesialis tidak dapat menentukan lokasi pasti trombus.

Selama trombolisis, pasien menerima dosis obat yang diminum, yang dengan cepat menghancurkan bekuan darah yang menghalangi lumen pembuluh di otak. Obat terus mengalir melalui tetesan, menyelesaikan proses penghancuran gumpalan darah dan secara maksimal memulihkan paten arteri.

Indikasi

Terapi trombolitik adalah teknik yang sangat efektif, tetapi hanya berlaku untuk digunakan dengan diagnosis yang telah ditetapkan dengan tepat. Para ahli dengan akurasi 100% harus menentukan bahwa pasien memiliki stroke iskemik. Dalam hal ini, gambar harus memenuhi ketentuan berikut:

• didiagnosis stroke iskemik, menyebabkan defisit neurologis yang berbeda;
• berlalu tidak lebih dari 3-6 jam setelah timbulnya tanda-tanda awal stroke;
• tekanan darah pasien tidak melebihi 180/110 mm Hg. v;
• selama enam bulan terakhir pasien belum mengalami trombolisis;
• tidak ada lesi erosif dan ulseratif pada saluran pencernaan (dapat menjadi sumber perdarahan);
• tidak ada kondisi patologis yang ditandai dengan peningkatan perdarahan (ruam hemoragik, koagulopati).

Untuk membuat diagnosis yang akurat dan mengkonfirmasi tidak adanya kontraindikasi kepada pasien, adalah wajib untuk melakukan diagnosis. Ini termasuk pencitraan resonansi magnetik atau dihitung. Trombolisis dapat dilakukan pada pasien berusia 18-80 tahun.

Diangkat untuk obat trombolisis

Untuk terapi trombolitik, obat trombolitik digunakan. Mereka juga disebut aktivator plasminogen atau agen trombolitik. Ada beberapa kelompok obat-obatan tersebut:

1. Generasi saya. Kelompok ini termasuk Streptokinase dan Urokinase.
2. Generasi II, termasuk Aktilize (Alteplazu), Prourokinase.
3. Generasi III, termasuk Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Sterptokinase dalam pengobatan modern jarang digunakan karena kelemahannya yang signifikan - ketidakcocokan dengan tubuh manusia. Faktor ini berarti risiko tinggi reaksi alergi. Urokinase jarang menyebabkan reaksi alergi. Sterptokinase harus diberikan dalam waktu satu jam, dan penggunaan Urokinase melibatkan pemberian heparin intravena.

Aktilize harus digunakan dalam 4-5 jam pertama. Efektivitas terapi tergantung pada waktu permulaannya. Dosis obat dihitung sesuai dengan berat pasien - pada 0,9 mg per 1 kg, tetapi tidak lebih dari 90 mg. Pada awalnya, 10% dari dosis yang diperlukan disuntikkan dalam jet, sisa volume dikirim secara infus dalam waktu satu jam. Jika ini tidak diperlukan, maka pasien tidak diberikan heparin. Dibandingkan dengan Streptokinase, Actilize memberikan tingkat kelangsungan hidup pasien yang lebih tinggi.

Pro-urokinase diterapkan secara optimal selama 6 jam setelah manifestasi pertama stroke, tetapi terapi diizinkan selama 12 jam pertama. Dosis dihitung mirip dengan Actilase, pemberian bolus. Dasar persiapannya adalah sel-sel ginjal rekombinan DNA dari embrio manusia. Pro-urokinase dapat diglikasi dan non-glikosilasi. Opsi pertama menarik dengan onset aksi yang lebih cepat.

Trombolitik generasi III menarik dengan kemungkinan injeksi jet. Metilase diberikan satu kali selama tidak lebih dari 10 detik. Dosis obat dihitung sesuai dengan berat badan pasien, volume larutan yang disiapkan tergantung padanya. Dengan berat hingga 60 kg, Anda harus memasukkan 30 mg obat, yaitu 6 ml larutan. Jika beratnya 80-90 kg, maka Anda membutuhkan 45 mg obat, yaitu 9 ml larutan. Efektivitas terapi meningkatkan pemberian heparin dan asam asetilsalisilat.

Penggunaan reteplase dalam 2 dosis. Suntikan dilakukan dalam 2 menit, diperkenalkan kembali setelah setengah jam.

Anistreplase diwakili oleh Streptokinase tandem dengan plasminogen. Kompleks semacam itu memberikan efek cepat pada gumpalan darah. Obat ini diberikan sekali dengan dosis 30 IU selama 2 menit.

Trombolisis dengan stroke iskemik memiliki banyak efek samping. Komplikasi yang paling umum adalah pendarahan. Risiko konsekuensi tersebut berkurang ketika menggunakan agen spesifik fibrin.

Kontraindikasi

Terapi trombolitik tidak diperbolehkan untuk semua pasien. Daftar kontraindikasi untuk perawatan tersebut cukup luas.

Ini tidak dilakukan jika pasien memiliki:

• stroke berulang;
• tekanan darah melebihi 185 mm Hg. Seni pada sistol dan 110 mm Hg. Seni diastol;
• ada abses atau neoplasma di otak;
• henti jantung diamati sebelum penyakit (memperhitungkan periode 10 hari);
• glukosa darah tidak jatuh dalam 2,8-22,2 mmol / l;
• ruam hemoragik;
• malformasi vaskular;
• mengurangi sifat pembekuan darah;
• sebelum stroke adalah serangan epilepsi;
• masalah hati atau ginjal yang parah;
• selama 3 bulan terakhir telah terjadi cedera kepala parah atau trauma kranial;
• operasi dilakukan selama 2 minggu;
• pendarahan internal selama 20 hari terakhir.

Trombolisis dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui. 2 minggu pertama setelah kelahiran, perawatan seperti itu dilarang.

Jika sirkulasi otak tidak terganggu secara signifikan atau kondisi pasien membaik, terapi trombolitik tidak diperlukan.

Ada juga sejumlah kontraindikasi relatif. Jika tersedia, keputusan tentang kemungkinan terapi dibuat oleh spesialis. Ini diperlukan dalam kasus luka bakar skala besar, patah tulang, perikarditis akut, endokarditis infektif, dan sejumlah patologi lainnya.

Terapi trombolitik setelah stroke iskemik efektif, tetapi harus dilakukan hanya pada jam-jam pertama setelah timbulnya tanda-tanda awal patologi. Pengobatan semacam itu memiliki beberapa kontraindikasi, sehingga sejumlah penelitian harus dilakukan sebelum dimulai.

Trombolisis pada stroke iskemik

RCHD (Pusat Pengembangan Kesehatan Republik, Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan)
Versi: Protokol Klinis dari Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan - 2013

Informasi umum

Deskripsi singkat

Disetujui oleh Protokol No. 1
Komisi Ahli Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan tanggal 21 Januari 2014

Stroke iskemik (AI) adalah infark otak yang terjadi karena berhentinya aliran darah ke otak. AI berkembang ketika lumen pembuluh yang memberi makan otak menutup, yang menyebabkan berhentinya pasokan darah ke otak, dan bersamanya oksigen dan nutrisi yang diperlukan untuk berfungsinya otak secara normal [1-5].

I. BAGIAN PENGANTAR

Nama protokol: Trombolisis pada stroke iskemik.
Kode protokol:

Kode ICD-10:
I63.0 Infark serebral yang disebabkan oleh trombosis arteri pra-serebral
I63.00 Infark serebral yang disebabkan oleh trombosis arteri pra-serebral dengan hipertensi
I63.1 Infark serebral yang disebabkan oleh emboli arteri pra-serebral
I63.10 Infark serebral yang disebabkan oleh emboli arteri pra-serebral dengan hipertensi
I63.2 Infark serebral karena oklusi atau stenosis arteri pre-serebral yang tidak spesifik
I63.20 Infark serebral akibat oklusi atau stenosis arteri pre-serebral yang tidak spesifik
I63.3 Infark serebral yang disebabkan oleh trombosis arteri serebral
I63.30 Infark serebral yang disebabkan oleh trombosis arteri serebral dengan hipertensi
I63.4 Infark serebral yang disebabkan oleh emboli arteri serebral
I63.40 Infark serebral yang disebabkan oleh emboli arteri serebral dengan hipertensi
I63.5 Infark serebral akibat oklusi atau stenosis arteri serebral yang tidak spesifik
I63.50 Infark serebral karena penyumbatan atau stenosis yang tidak spesifik
I63.6 Infark serebral yang disebabkan oleh trombosis vena otak, non-piogenik
I63.60 Infark serebral yang disebabkan oleh trombosis vena otak, non-piogenik dengan hipertensi
I63.8 Infark Otak Lainnya
I63.80 Infark serebral lain dengan hipertensi
I63.9 Infark serebral, tidak spesifik
I63.90 Infark serebral, tidak spesifik dengan hipertensi

Singkatan yang digunakan dalam protokol:
BP - tekanan darah;
APTT - mengaktifkan waktu trombin parsial;
BIT - unit perawatan intensif;
HIV - human immunodeficiency virus;
DVI - gambar tertimbang difusi;
AI - stroke iskemik;
IVL - ventilasi paru buatan;
Penyakit arteri koroner - penyakit jantung iskemik;
CT scan - computed tomography;
CK - creatine phosphokinase;
HDL - lipoprotein densitas tinggi;
LDL - lipoprotein densitas rendah;
Terapi latihan - terapi fisik;
MRI - pencitraan resonansi magnetik;
MSCTA - angiografi komputer multispiral;
MRA - Angiografi Resonansi Magnetik;
INR - sikap normolisasi internasional;
ONMK - pelanggaran akut sirkulasi serebral;
TUJUAN - infark miokard akut;
PHC - perawatan kesehatan primer;
TCD - dopplerografi transkranial;
TELA - tromboemboli paru;
TIA - serangan iskemik sementara;
TLT - terapi trombolitik;
USDG - USG Doppler;
Ultrasonografi - ultrasonografi;
CVP - tekanan vena sentral;
CPD - tekanan perfusi otak;
SDM - detak jantung;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - electroencephalography;
NIHSS- Skala Institut Stroke Kesehatan Nasional (Skala Institut Stroke Kesehatan Nasional)
tekanan oksigen parsial pO2;
p CO2 - tekanan parsial karbon dioksida;
Saturasi oksigen SaO2.

Tanggal pengembangan protokol: Mei 2013
Kategori pasien: pasien dengan stroke iskemik
Pengguna protokol: ahli saraf

Klasifikasi

Klasifikasi klinis
Subtipe gangguan sirkulasi serebral iskemik, Research Institute of Medical Sciences, 2000 (varian Patogenetik dari TOAST):
I Stroke atherothrombotic
II Stroke kardioembolik
III Stroke hemodinamik
IV Stroke Lacunar
V Stroke sesuai dengan jenis mikoklusi hemorheologis
Etiologi tidak dikenal

Berdasarkan lokalisasi
Sesuai dengan karakteristik topikal dari gejala neurologis fokal di cekungan arteri yang terkena:
- arteri karotis internal;
- arteri vertebralis dan cabang-cabangnya;
- arteri dan cabang utama;
- arteri serebral tengah;
- arteri serebri anterior;
- arteri serebral posterior.

Dengan gravitasi:
- keparahan ringan - gejala neurologis sedikit diekspresikan, membaik dalam 3 minggu setelah penyakit. Opsi stroke kecil;
- keparahan sedang - dominasi gejala neurologis fokal di atas otak, tidak ada gangguan kesadaran;
- stroke parah - dengan gangguan otak parah, depresi kesadaran, defisit neurologis fokal kasar, gejala sering dislokasi.

Diagnostik

Ii. METODE, PENDEKATAN, DAN PROSEDUR UNTUK DIAGNOSTIK DAN PERAWATAN

Daftar tindakan diagnostik utama dan tambahan:

Mayor:
1. OAK dengan hematokrit dan trombosit
2. Glukosa darah
3. Total kolesterol, HDL, LDL, beta-lipoprotein, trigliserida
4. Elektrolit darah (kalium, natrium, kalsium, klorida)
5. Transaminase hati, total, bilirubin langsung
6. Urea, kreatinin
7. Total protein
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT scan otak (sekitar jam)
12. MRI otak menggunakan gambar tertimbang difusi (sekitar jam)
13. Metode ultrasonografi (TCDG, pemindaian dupleks, pemindaian tripleks arteri intra dan ekstraserebral, jika tersedia), jika tersedia (sekitar jam)

Tambahan
1. Penentuan antibodi faktor antinuklear terhadap kardiolipin, fosfolipid, antikoagulan lupus, studi imunologis sesuai indikasi
2. CPK, tes troponin sesuai indikasi
3. D dimer sesuai indikasi
4. Protein C, S
5. Fraksi protein sesuai indikasi
6. Tes darah untuk HIV, sifilis, hepatitis B, C
7. MSCTA atau MRA untuk diagnosis stenosis, lesi oklusif arteri intra-dan ekstraserebral
8. Angiografi otak sesuai indikasi
9. Ultrasonografi jantung pada dugaan emboli jantung dan adanya patologi jantung dalam sejarah
10. EEG sesuai indikasi (sindrom kejang)
11. Radiografi organ dada sesuai indikasi
12. Pemantauan harian Holter terhadap EKG sesuai indikasi
13. Pemantauan tekanan darah harian sesuai indikasi
14. Pemeriksaan fundus, perimetri
15. Pemeriksaan ultrasonografi organ-organ perut sesuai indikasi
16. USDG pembuluh ginjal sesuai indikasi
17. Ultrasonografi ginjal sesuai indikasi
18. Tusukan lumbal [2-6]

Kriteria diagnostik

Keluhan dan sejarah:
1. Sebelum TIA atau kebutaan monokuler transien.
2. Sebelumnya didiagnosis angina atau gejala iskemia ekstremitas bawah.
3. Patologi jantung (aritmia jantung, sering dalam bentuk atrial fibrilasi, adanya katup buatan, rematik, endokarditis infektif, infark miokard akut, prolaps katup mitral, dll.).
4. Berkembang saat tidur, setelah mandi air panas, kelelahan fisik, serta selama atau setelah serangan atrial fibrilasi, di tengah-tengah AMI, kolaps, kehilangan darah.
5. Perkembangan gejala neurologis secara bertahap, dalam beberapa kasus, berkedip-kedip.
6. Usia di atas 50 tahun.
7. Prevalensi gejala neurologis fokal di atas otak
- sakit kepala, pusing
- goyah, tidak stabil saat berjalan
- menghadapi asimetri
- gangguan bicara
- kelemahan pada tungkai, mati rasa pada tungkai
- cocok kejang
- mual, muntah
- gangguan penglihatan
- demam
- sakit jantung, jantung berdebar
- kegagalan pernapasan

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis dengan penilaian status neurologis pada skala NIHSS (Lampiran 1), tingkat kesadaran pada skala Glasgow (Lampiran 2)
Gejala neurologis fokal

Tes laboratorium
Analisis minuman keras - minuman keras transparan yang tidak berwarna (untuk mengecualikan stroke hemoragik)
Hiperlipidemia, hiperkoagulasi

Studi instrumental:
- EKG - adanya sindrom kardiokerebral atau serebrokardiak, gangguan irama;
- CT, MRI otak - adanya zona infark;
- Metode USG - oklusi atau stenosis pembuluh ekstra atau intrakranial kepala;
- Fundus mata: kebanyakan vena, tortuositas patologis pembuluh arteri.

Konsultasi mengenai kesaksian para ahli:
- ahli jantung;
- ahli bedah saraf;
- angiosurgeon;
- seorang psikiater;
- ahli mata.

Diagnosis banding

Perawatan

Tujuan perawatan
1. Memantau dan memastikan fungsi fungsi vital (respirasi, hemodinamik sentral, homeostasis, keseimbangan air-elektrolit, dll.)
2. Rekanalisasi pembuluh yang tersumbat dan reperfusi tepat waktu dari area iskemik otak selama jendela terapi.
3. Pencegahan dan pengobatan komplikasi neurologis (sindrom kejang, perdarahan infark, sindrom hipertensi intrakranial, sindrom dislokasi dan penetrasi, hidrosefalus oklusif akut)
4. Pencegahan komplikasi visceral dan sistemik (sindrom DIC, pneumonia, tromboemboli paru, luka baring, infeksi uroin)
5. Neurorehabilitasi dini dan perawatan terorganisir secara memadai.
6. Tujuan perawatan bedah: penghapusan hipertensi intrakranial, memastikan reperfusi area iskemik otak [1,3-7].

Taktik perawatan

Perawatan non-obat:
1. Rawat inap darurat di pusat stroke terdekat atau departemen neurologis selama jendela terapi (3 jam dari awal penyakit);
2. Perawatan di unit perawatan intensif atau OARIT sesuai dengan indikasi;
3. Pemantauan fungsi vital (tingkat tekanan darah, detak jantung, saturasi oksigen);
4. Regime di hari pertama stroke bed dengan mengangkat untuk 30 gram. ujung kepala tempat tidur. Pada tahap selanjutnya, vertikalisasi dimulai;
5. Diet: pada hari-hari pertama setelah stroke, dianjurkan untuk memasak makanan dalam bentuk yang direbus dan kumuh untuk memfasilitasi konsumsi dan asimilasi.Hal ini diperlukan untuk mengurangi asupan lemak secara keseluruhan, konsumsi asam lemak jenuh, seperti mentega, lemak hewani, konsumsi makanan kaya kolesterol, konsumsi garam hingga 3-5 g per hari; perlu untuk meningkatkan penggunaan serat dan karbohidrat kompleks yang terkandung terutama dalam sayuran dan buah-buahan. Pasien disarankan untuk mengecualikan dari makanan berlemak berlemak, kaldu daging yang kuat, acar. Penting untuk memberikan preferensi pada roti gandum, roti dedak;
6. Pemulihan jalan napas;
7. Ventilator sesuai indikasi:
- depresi kesadaran di bawah 8 pada skala Glasgow
- takipnea 35-40 dalam 1 menit, bradypnea kurang dari 12 dalam 1 menit
- pengurangan pO2 kurang dari 60 mm Hg, dan pCO2 lebih dari 50 mm Hg. dalam darah arteri dan kapasitas paru-paru kurang dari 12 ml / kg berat badan
- meningkatkan sianosis [1,3-7].

Perawatan obat-obatan

Terapi antihipertensi
Tingkat tekanan darah pada periode akut dengan stroke iskemik tidak diambil untuk mengurangi jika tidak melebihi 220 110 mm Hg. pada pasien dengan hipertensi latar belakang dan 160 105 tanpa hipertensi dalam riwayat untuk mempertahankan tingkat perfusi yang cukup.
Jika perlu, tekanan berkurang 15-20% dari nilai awal (5-10 mm Hg dalam 4 jam pertama, dan kemudian 5-10 mm Hg setiap 4 jam).
Untuk pasien dengan infark miokard akut, gagal jantung, gagal ginjal akut, hipertensi ensefalopati atau diseksi aorta, penurunan tekanan darah yang lebih intensif ke nilai target yang direkomendasikan oleh para ahli WHO.
Fluktuasi tajam dalam tekanan darah tidak bisa diterima!

Obat antihipertensi:
- Inhibitor ACE (kaptopril, enalapril, perindopril),
- Antagonis reseptor AT II (eprosartan, candesartan),
- beta-blocker (propranolol, esmolol),
- alpha-beta-blocker (proxodolol, labetalol),
- agonis adrenoreseptor alfa sentral (clonidine),
- alpha 1-blocker (urapidil),
- vasodilator (natrium nitroprusida).
Dengan penurunan tekanan darah: terapi volumetrik pada tingkat 30-35 ml / kg berat badan per hari (obat pilihan adalah salin natrium klorida), dopamin, prednisolon 120 mg IV, deksametason 16 mg. dalam / dalam [1,3-7].

Koreksi hipovolemia
Volume cairan yang disuntikkan secara parenteral (pada tingkat 30-35 ml kg, dapat bervariasi dari 15-35 ml kg) dengan pemeliharaan hematokrit 30-33%. Solusi natrium klorida fisiologis yang disarankan untuk koreksi hipovolemia. Keseimbangan harian cairan yang disuntikkan dan ditarik harus 2500-2800 ml 1500-1800 ml, yaitu harus positif.
Dalam kasus pengembangan edema serebral, edema paru, gagal jantung, direkomendasikan keseimbangan air yang sedikit negatif.
Terapi dengan larutan hipo-osmolar (misalnya, 5% glukosa) tidak dapat diterima dengan bahaya peningkatan tekanan intrakranial [1-7,12-15].

Koreksi Glukosa
Dengan kadar glukosa darah lebih dari 10 mmol / l, injeksi insulin subkutan. Pasien yang menderita diabetes harus dipindahkan ke injeksi subkutan insulin kerja pendek, kontrol glukosa darah setelah 60 menit. setelah pemberian insulin.
Pemberian insulin intravena dilakukan pada kadar glukosa plasma lebih dari 13,9 mmol / l.
Dengan hipoglikemia di bawah 2,7 mmol / L-infus glukosa 10-20% atau dalam bolus glukosa 30% 30,0 ml. Fluktuasi tajam dalam kadar glukosa tidak dapat diterima [1,3-7]

Relief sindrom kejang (diazepam, asam valproat, carbamazepine, dengan natrium thiopental dalam status epileptikus refraktori, profol) [1,3-7].

Koreksi hipertensi intrakranial
Mempertahankan hemodinamik sentral.
Oksigenasi yang memadai.

Penggunaan solusi hyperosmolar dimungkinkan dalam kondisi berikut:
- dehidrasi tidak menyiratkan hipovolemia;
- pengenalan osmodiuretiki dikontraindikasikan dengan osmolaritas> 320 mmol / l, serta gagal jantung ginjal dan dekompensasi.

Dosis yang disarankan dari sediaan hyperosmolar: manitol, pemberian bolus dengan dosis 0,5-1,5 g / kg selama 40-60 menit. tidak lebih dari 3 hari, 10% gliserol 250 ml iv dalam tetes lebih dari 60 menit, larutan natrium klorida 3 -10% 100-200 ml iv dalam tetes selama 30-40 menit.
Dianjurkan agar obat penenang diresepkan untuk mengurangi kebutuhan oksigen otak dengan penurunan aliran darah dan suplai darah yang sesuai. Obat penenang harus memiliki tindakan singkat, tidak boleh menyebabkan gangguan hemodinamik yang serius. Perlindungan saraf menggunakan hipotermia kranioserebral terkontrol.

Jika ada tanda-tanda hidrosefalus obstruktif: 1-2 mg / kg furosemide dan 0,5-1,5 g / kg mannitol, dengan ketidakefektifan tindakan konservatif, perawatan bedah adalah drainase ventrikel.
Dekompresi bedah (hemicraniectomy) dilakukan dalam 24-48 jam setelah timbulnya gejala stroke dan direkomendasikan pada pasien di bawah usia 60 tahun dengan serangan jantung ganas yang berkembang di cekungan arteri serebral tengah. Operasi harus dilakukan sebelum pengembangan tanda-tanda penetrasi dan sebelum pengembangan menakjubkan diucapkan [1,3-7]

Penunjukan glukokortikosteroid untuk mengurangi tekanan intrakranial karena kemanjuran yang tidak terbukti, peningkatan yang mungkin, perpanjangan perdarahan, serta risiko mengembangkan tukak lambung (tukak lambung) dikontraindikasikan [1,3-7]

Meringankan sakit kepala (parasetamol, lornoxicam, ketoprofen, tramadol, trimeperidine) [1,3-7].

Bantuan hipertermia:
- parasetamol
- metode fisik pendinginan: menggosok kulit 40 0 ​​-50 0 dengan etil alkohol, membungkus dengan lembaran basah, enema dengan air dingin, memasang gelembung es di atas kapal besar, meniup dengan kipas angin, dalam memperkenalkan bahan infus dingin.
Antibiotik profilaksis tidak ditunjukkan [1,3-7].

Terapi neuroprotektif: magnesium sulfat, actovegin, cerebrolysin, citicoline, piracetam, phenotropil, cytoflavin, mexidol, sermion, glycine.

Terapi trombolitik
Terapi trombolitik (TLT) adalah satu-satunya metode dengan tingkat bukti yang tinggi yang mengarah pada rekanalisasi.
Jenis terapi trombolitik:

TLT medis
1. Sistemik (trombolisis intravena)
2. Intra-arteri (trombolisis selektif)
3. Gabungan (intravena + intra-arteri, intra-arteri + mekanik)

TLT mekanik
1. Destruksi ultrasonik thrombus
2. Aspirasi trombus (menggunakan perangkat Merci Retrieval System)

Dengan indikasi, tidak ada kontraindikasi, dan masuknya pasien ke rumah sakit selama "jendela terapi", terapi trombolitik untuk stroke iskemik diindikasikan pada keadaan darurat.
Terapi trombolitik (TLT) adalah satu-satunya metode dengan tingkat bukti tinggi yang mengarah pada rekanalisasi (kelas 1, level A) [1,3-7].

Indikasi untuk pemberian intravena
1. Diagnosis klinis stroke iskemik
2. Usia dari 18 hingga 80 tahun
3. Waktu tidak lebih dari 3 jam sejak awal penyakit

Sebagai trombolisis dalam trombolisis intravena sistemik, aktivator fibrinogen jaringan rekombinan (rt-PA) (Alteplase, Aktilize) digunakan pada dosis 0,9 mg / kg berat badan pasien, 10% obat disuntikkan secara intravena dengan injeksi bolus, sisa dosis disuntikkan secara intravena dalam injeksi 60 menit sedini mungkin dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke iskemik.

Trombolisis intra-arterial (selektif). Trombolisis intra-arteri diindikasikan pada pasien dengan oklusi segmen proksimal arteri intrakerebral. Penggunaan trombolisis intra-arterial melibatkan pasien di pusat stroke tingkat tinggi dengan akses sepanjang waktu ke angiografi serebral. Trombolisis intra-arterial adalah metode pilihan pada pasien dengan stroke iskemik berat hingga 6 jam, dengan stroke di cekungan vertebrobasilar hingga 12 jam [1,3-7].
Dalam trombolisis intraarterial, infus lokal jangka panjang dari agen trombolitik (rt-PA atau prourokinase) dilakukan selama maksimal 2 jam di bawah kontrol angiografi: rtPA intraarterial dengan bolus 1 mg diikuti dengan perfusi dengan laju 19 mg / jam; jam

Kontraindikasi untuk TLT:
1. Waktu timbulnya gejala pertama adalah lebih dari 3 jam sejak timbulnya penyakit selama trombolisis intravena dan lebih dari 6 jam untuk trombolisis intra-arteri atau tidak diketahui (misalnya, stroke "malam").
2. Tekanan darah sistolik lebih dari 185 mm Hg, tekanan darah diastolik lebih dari 105 mm Hg.
3. Tanda CT dan / atau MRI dari perdarahan intrakranial, tumor otak, malformasi arteri, abses otak, aneurisma vaskular serebral.
4. Tanda-tanda CT dan / atau MRI dari infark serebral yang luas: fokus iskemia meluas ke wilayah cekungan arteri serebral tengah.
5. Bakterial endokarditis.
6. Hipokagulasi.
- Penerimaan antikoagulan tidak langsung dan INR kurang dari 1,5
- Dalam 48 jam sebelumnya, heparin dan APTT diberikan di atas normal.
7. Stroke sebelumnya atau cedera otak traumatis yang parah selama 3 bulan.
8. Gejala neurologis selama periode pengamatan secara signifikan mengalami kemunduran, stroke ringan (NIHSS kurang dari 4 poin).
9. Stroke berat (NIHSS lebih dari 24 poin).
10. Gejala neurologis yang ringan dan terisolasi (disartria, ataksia)
11. Diagnosis banding dengan perdarahan subaraknoid.
12. Stroke hemoragik dalam sejarah.
13. Strok asal manapun dalam sejarah pasien dengan diabetes mellitus.
14. Infark miokard dalam 3 bulan terakhir.
15. Perdarahan gastrointestinal atau perdarahan dari sistem urogenital dalam 3 minggu terakhir.
16. Operasi besar atau cedera parah dalam 14 hari terakhir, operasi kecil atau intervensi invasif dalam 10 hari terakhir.
17. Tusuk arteri yang sulit ditekan selama 7 hari terakhir.
18. Kehamilan, serta 10 hari setelah melahirkan.
19. Jumlah trombosit kurang dari 100 * 10 9 l.
20. Glukosa darah kurang dari 2,7 mmol / l atau lebih dari 22 mmol / l.
21. Diatesis hemoragik, termasuk gagal ginjal dan hati
22. Data tentang perdarahan atau cedera akut (fraktur) pada saat inspeksi.
23. Derajat rendah swalayan sebelum stroke (pada skala Rankin yang dimodifikasi kurang dari 4 poin).
24. Kejang kejang dalam debut penyakit, jika tidak ada kepastian bahwa kejang adalah manifestasi klinis dari stroke iskemik dengan defisiensi residual postictal dalam sejarah.

Protokol untuk pengelolaan pasien dengan TLT
1. Nilai fungsi vital (detak jantung dan pernapasan, saturasi oksigen darah, suhu tubuh) dan status neurologis, dinilai pada skala NIHSS setiap 15 menit selama pemberian alteplase, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya dan setiap jam hingga 24 jam telah berlalu obat-obatan.
2. Pantau tekanan darah setiap 15 menit selama 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya dan setiap jam hingga 24 jam setelah pemberian obat.
3. Ukur tekanan darah setiap 3-5 menit dengan tekanan darah sistolik di atas 180 mm Hg. atau diastolik lebih tinggi dari 105 mm Hg. dan meresepkan obat antihipertensi agar tetap di bawah batas ini.
4. Pantau dan sesuaikan glukosa pada tingkat yang disarankan.
5. Jangan menggunakan probe nasogastrik, urin, kateter intravaskular pada hari pertama setelah CLT (jika perlu, pasang sebelum CLT).
6. Ketika perdarahan eksternal berikan perban tekanan.
7. Perhatikan tanda-tanda darah dalam urin, feses, muntah.
8. Jika seorang pasien memiliki tekanan darah tinggi, sakit kepala parah, mual atau muntah, hentikan pemberian alteplase dan segera ulangi CT scan otak.
9. Pasien harus mematuhi istirahat di tempat tidur dan tidak makan selama 24 jam.
10. Studi neuroimaging berulang (CT atau MRI otak) harus dilakukan 24 jam atau lebih awal jika kondisi pasien memburuk.
11. Karena tingginya risiko komplikasi hemoragik, penggunaan agen antiplatelet dan antikoagulan harus dihindari selama 24 jam pertama! setelah CLT.
12. Sebelum meresepkan antikoagulan dan agen antiplatelet pada pasien setelah TLT, CT / MRI otak diperlukan untuk menyingkirkan komplikasi hemoragik.

Terapi antikoagulan pada periode akut stroke iskemik digunakan dalam kasus emboli kardiogenik yang terbukti (subtipe kardioembolik dari stroke iskemik) [1,3-7].
Antikoagulan langsung: Heparin 5000 unit. dalam in struyno, kemudian dalam dosis 800-1000 unit per jam dalam drip 2-5 hari atau 10.000 unit per hari secara subkutan 4 kali dengan plasma beku segar 100 mp-1-2 kali sehari. APTT tidak boleh meningkat lebih dari 2-2,5 kali. Kontrol APTT dan trombosit darah setiap hari.
Heparin dengan berat molekul rendah (enoxaparin sodium, nadroparin kalsium) diindikasikan untuk pencegahan emboli paru dan tromboemboli pembuluh darah dalam pada ekstremitas bawah pada setiap stroke jika pasien tidak memiliki aktivasi motorik dini, terutama pada pasien dengan risiko tinggi emboli kardiogenik.

Terapi antiplatelet untuk periode akut stroke iskemik: asam asetilsalisilat dalam 48 jam pertama stroke iskemik dengan dosis 325 mg (jika terapi trombolitik tidak dilakukan) [1,3-7].

Obat vasoaktif: pentoxifylline, vinpocetine (cavinton), nicerogolin, sermion [1,3-7].

Perawatan lainnya

Kegiatan neurorehabilitasi dan perawatan
Rehabilitasi dilakukan secara bertahap mulai dari hari pertama rawat inap, tanpa gangguan, secara sistematis, bertahap, secara komprehensif sesuai dengan prinsip multidisiplin [1,3-12].

Metode utama rehabilitasi:
- organisasi perawatan yang tepat
- pencegahan tepat waktu pneumonia, luka baring, infeksi uroin, trombosis vena dalam pada tungkai bawah dan emboli paru, tukak lambung,
- penilaian yang tepat waktu dan koreksi fungsi menelan, jika perlu makan probe,
- dukungan nutrisi yang memadai
- postur korektif (perawatan posisi)
- vertikalisasi tepat waktu tanpa adanya kontraindikasi
- latihan pernapasan
- pijat,
- latihan terapi,
- kelas terapi wicara
- ergoterapi,
- pelatihan berjalan dan swalayan,
- fisioterapi dan akupunktur,
- bantuan psikologis [1,3-12].

Tindakan pencegahan:
1. Pencegahan stroke iskemik dan penghapusan faktor risiko, dengan mempertimbangkan faktor etiologis terjadinya stroke sebelumnya dan konsultasi dengan spesialis yang relevan.
2. Langkah-langkah untuk pencegahan sekunder stroke dimulai segera setelah stabilisasi kondisi pasien dalam kondisi departemen neurorehabilitasi dini berdasarkan hasil survei dan konsultasi.

Arah utama pencegahan sekunder:
- koreksi faktor risiko perilaku (penolakan kebiasaan buruk, penurunan berat badan pada obesitas, nutrisi yang tepat, intensifikasi aktivitas fisik, dll.)
- terapi antihipertensi dasar yang memadai dengan pencapaian nilai tekanan darah target yang direkomendasikan oleh para ahli WHO;
- terapi penurun lipid untuk stroke atherothrombotic (atorvastatin, simvastatin);
- terapi antiplatelet (persiapan asam asetilsalisilat, clopidogrel);
- terapi antikoagulan untuk stroke kardioembolik (antikoagulan tidak langsung berkoordinasi dengan ahli jantung);
- pengobatan diabetes;
- operasi rekonstruktif pada pembuluh utama kepala (endarterektomi karotid, stenting arteri karotis, mikroanastomosis ekstra-intrakranial) sesuai dengan indikasi angiosurgeon dan ahli bedah saraf [13-19].

Perawatan bedah
Dalam kasus serangan jantung ganas di cekungan arteri serebral tengah (lebih dari 50%) dengan aliran darah kolateral yang buruk, perlu untuk mempertimbangkan masalah hemikranektomi dini (Kelas I, Level C) [4,5].
Pada stroke serebelar, dekompresi fossa kranial posterior ditunjukkan.

Indikasi untuk hemikraniektomi:
1. Kurang dari 5 jam sejak terserang stroke; daerah kepadatan rendah - lebih dari 50% dari cekungan arteri serebral tengah
2. Kurang dari 48 jam sejak terserang stroke; daerah kepadatan rendah - seluruh cekungan arteri serebral tengah
3. Perpindahan median struktur otak lebih dari 7,5 mm.
4. Perpindahan struktur median otak lebih dari 4 mm, disertai kantuk
5. Usia kurang dari 60 tahun
6. Pada tingkat kesadaran tidak lebih dalam dari somnolance
7. Volume infark 145 cm [4,5].

Intervensi neuroangiologis awal pada pembuluh otak stenotik (tersumbat) dimungkinkan dalam kondisi berikut:
- hingga 24 jam setelah stroke dengan defisit neurologis minimal (TIA, stroke minor) dan adanya stenosis kritis / oklusi akut - upaya thrombendarterektomi.
- 2 minggu setelah stroke dengan defisit neurologis minimal dengan kecenderungan mengalami kemunduran di hadapan stenosis (subklusi) - endarterektomi karotis.

Pada periode "dingin" dari stroke yang selesai (lebih dari 1 bulan setelah stroke) dan dalam bentuk klinis yang tersisa dari iskemia serebral kronis, indikasi untuk intervensi bedah adalah:
1. Stenosis karotis lebih dari 70% terlepas dari adanya gejala neurologis fokal.
2. Stenosis karotis lebih dari 50% dengan adanya gejala neurologis fokal.
3. Kelainan patologis yang secara hemodinamik bermakna.
4. Penyumbatan arteri karotis dengan subkompensasi aliran darah otak di kolam arteri yang tersumbat.
5. Stenosis hemodinamik yang bermakna pada segmen pertama arteri vertebra dengan adanya gejala klinis.
6. Stenosis atau oklusi hemodinamik yang signifikan dari arteri podvachichnyh dengan perkembangan sindrom mencuri subklavia-vertebral [4,5].

Manajemen selanjutnya
Seorang pasien yang menderita stroke iskemik harus menjalani rehabilitasi selama tahun pertama setelah menderita stroke di departemen rehabilitasi dan neurologis, klinik rehabilitasi untuk klinik rawat jalan, di klinik rehabilitasi dan pada basis rawat jalan.
Dalam periode residual (setelah 1 tahun atau lebih), rehabilitasi suportif berlanjut pada pasien rawat jalan, di pusat rehabilitasi, dalam kondisi rumah sakit sehari.
Pada tahap rawat jalan, di bawah pengawasan spesialis perawatan primer (ahli saraf, ahli jantung, dokter umum, dokter umum, ahli endokrin, ahli bedah vaskular, dll.), Kegiatan pencegahan sekunder berlanjut sesuai dengan program pencegahan sekunder individu yang dikembangkan dalam konteks pusat stroke.

Indikator Efisiensi Perawatan
Pada pasien dengan stroke iskemik, kriteria efektivitasnya adalah:
- Stabilisasi penuh fungsi vital (respirasi, hemodinamik sentral, oksigenasi, keseimbangan air dan elektrolit, metabolisme karbohidrat).
- Tidak adanya komplikasi neurologis (pembengkakan otak, sindrom kejang, hidrosefalus oklusif akut, perdarahan ke daerah infark, dislokasi), dikonfirmasi oleh data neuroimaging (CT, MRI).
- Tidak adanya komplikasi somatik (pneumonia, emboli paru, tromboemboli vena dalam pada ekstremitas bawah, luka baring, tukak lambung, infeksi saluran kemih, dll.)
- Normalisasi parameter laboratorium (hitung darah lengkap, urin, koagulogram).
- Normalisasi parameter biokimia: kolesterol LDL, glukosa darah dengan pencapaian nilai target.
- Normalisasi level tekanan darah dengan pencapaian nilai target pada 5-7 hari stroke yang tertunda.
- Meminimalkan defisit neurologis
- Pemulihan kemandirian sehari-hari dan kemampuan untuk bekerja.
- Pemulihan aliran darah pembuluh darah stenotik (tersumbat), dikonfirmasi oleh hasil studi angiografi (angiografi serebral, MSCTA, MRA) dan metode ultrasonografi (USDG pembuluh ekstrakranial, TCD).