Bagaimana studi elektrofisiologis jantung (EFI)

Cara untuk mempelajari pekerjaan jantung semakin meningkat setiap tahun. Peran besar dimainkan oleh teknik transesophageal yang membantu untuk mendapatkan gambaran yang lebih akurat tentang fungsi organ ini. Pemeriksaan elektrofisiologis jantung (EFI) adalah salah satu cara paling informatif untuk menilai sistem konduksi, memungkinkan untuk mengidentifikasi berbagai gangguan.

Apa itu EFI?

Banyak penyakit jantung dengan gangguan irama yang sulit dideteksi. Jarang mungkin untuk memperbaiki penyimpangan seperti itu dengan bantuan elektrokardiograf konvensional, sehingga perawatan yang ditentukan mungkin tidak selalu memadai.

Metode penelitian elektrofisiologi mulai diperkenalkan ke dalam pengobatan secara bertahap. Saat melakukan kardiogram standar, dan bahkan ketika dipantau selama 24 jam, kegagalan denyut jantung individu tidak selalu dapat diperbaiki. Karena itu, pasien harus mengetahui EFI jantung: apa itu, bagaimana dan mengapa itu dilakukan?

Stimulasi elektrofisiologis jantung membantu memicu aritmia, sehingga Anda dapat memperbaikinya pada EKG. Ini dicapai dengan menggunakan efek nadi yang menyebabkan peningkatan fisiologis detak jantung, yang dalam banyak kasus menjadi penyebab gagal jantung.

EFI dapat bersifat invasif dan non-invasif. Yang terakhir adalah dampak pada jantung melalui saluran kerongkongan menggunakan peralatan khusus. Teknik invasif digunakan untuk operasi perut atau untuk memasukkan elektroda ke ruang jantung melalui vena di paha.

Pemeriksaan elektrofisiologis perut jantung (CPEFI) dilakukan jauh lebih sering, karena dengan intervensi seperti itu kemungkinan konsekuensi yang tidak menyenangkan jauh lebih rendah. Namun, nilai diagnostik studi invasif jauh lebih tinggi, karena dengan CPEFI hanya mungkin untuk merangsang atrium di sisi kiri, tetapi ketika elektroda ditempatkan langsung di ruang jantung, aritmia ventrikel juga dapat dideteksi.

Dua jenis teknik invasif berbeda: endokardial, epikardial. Dalam kasus pertama, elektroda tipis digunakan dalam EFI, yang kemudian dimasukkan melalui arteri femoralis ke ventrikel atau atrium. Stimulasi epicardial dilakukan selama operasi jantung jantung terbuka.

Indikasi untuk penelitian elektrofisiologi

Pilihan metode penelitian tetap dengan dokter. EFI jantung dilakukan dengan ketat sesuai indikasi, di antaranya adalah:

1. Irama kecelakaan. Pelanggaran sifat paroksismal. Biasanya, keadaan seperti itu tidak berlangsung lama, mereka tidak dapat diperbaiki dengan metode lain.
2. Nyeri tulang dada. Nyeri akut sering disertai dengan sesak napas, mengi dan dapat terjadi bahkan saat istirahat. Kulit menjadi pucat, sianosis tercatat di sekitar bibir dan hidung, indikator tekanan ditolak.
3. Keadaan pra-sadar. Terkadang, jatuh pingsan, tanpa alasan yang jelas dan tidak adanya penyakit pada sistem saraf.
4. Untuk menentukan penyebab henti jantung.

Sebuah studi elektrofisiologi perut diresepkan untuk patologi dan penyakit berikut:

• bradyarrhythmia, dikembangkan pada latar belakang penyimpangan pada simpul sinus;
• tachyarrhythmias supraventrikular dari berbagai etiologi;
• sindrom takikardik dan bradikardik yang dihasilkan dari kelemahan simpul sinus;
• verifikasi keefektifan kursus obat antiaritmia;
• diagnostik patologi yang membutuhkan pemasangan alat pacu jantung;
• deteksi aritmia yang dipicu oleh obat-obatan.

EFI invasif diperlukan dalam situasi di mana pasien telah didiagnosis dengan patologi parah dalam aktivitas jantung, yang disertai dengan gejala klinis yang parah dan dapat berakibat fatal:

• melambatnya denyut nadi, disertai dengan hilangnya kesadaran;
• takikardia supraventrikular: fibrilasi atrium, sindrom ERW (Wolff-Parkinson-White);
• takikardia paroksismal yang memicu fibrilasi ventrikel;
• blokade kaki cabang bundel, blokade atrioventrikular dengan derajat keparahan berbeda;
• untuk mengidentifikasi indikasi pemasangan implan jantung, radiofrekuensi ablasi, penggunaan cardioverter.

Kontraindikasi

Pemeriksaan elektrofisiologis invasif otot jantung tidak diindikasikan jika pasien telah didiagnosis dengan penyakit dan kondisi berikut:

• infark miokard (fase akut);
• sindrom koroner;
• angina pectoris (pertama kali diidentifikasi atau progresif);
• gagal jantung kronis;
• cacat jantung;
• stroke hemoragik atau iskemik;
• kardiomiopati, disertai dengan masalah dengan sirkulasi darah;
• tromboemboli dan gangguan vaskular lainnya;
• aneurisma;
• demam.

Melakukan EFI transesophageal, selain patologi ini, tidak mungkin untuk berbagai penyakit kerongkongan. Neoplasma, kontraksi, adhesi, divertikula dianggap sebagai kontraindikasi langsung terhadap manipulasi. Juga CPEFI tidak dilakukan dalam patologi inflamasi akut yang telah berkembang di dinding tabung esofagus.

Prosedur pendahuluan

Kebutuhan untuk menggunakan EFI dalam diagnosis berbagai gangguan jantung tidak hanya tergantung pada jenisnya, tetapi juga pada konsekuensi yang mungkin terjadi. Dengan banyak aritmia, perawatan mendesak diperlukan di rumah sakit bedah jantung, karena perawatan konservatif tidak efektif dan bahkan berbahaya dalam kasus ini.

Sebelum pemeriksaan diagnostik invasif, berbagai tes non-invasif diperlukan untuk mendapatkan gambaran yang lebih atau kurang akurat. EFI hanya mungkin setelah rencana diagnostik berikut:

Pemeriksaan elektrofisiologis jantung

Di antara beragam gangguan irama jantung dan konduksi ada penyakit seperti itu, yang kadang-kadang sangat sulit untuk mengidentifikasi dan menentukan taktik perawatan lebih lanjut mereka. Penyakit-penyakit ini tidak selalu aman, karena mereka dapat menyebabkan gangguan serius dalam aktivitas jantung dengan gangguan sirkulasi berikutnya. Oleh karena itu, perhatian khusus diberikan pada diagnosis aritmia tersebut, dan para ilmuwan terus-menerus memperluas kemungkinan menggunakan metode penelitian tambahan dalam aritmologi. Sejak 60-an abad terakhir, metode pemeriksaan elektrofisiologis jantung secara bertahap mulai diperkenalkan ke dalam praktik ahli jantung dan aritmologi.

Prinsip umum dari metode ini adalah bahwa jika dokter gagal untuk "menangkap" gangguan irama selama EKG tunggal atau pemantauan EKG 24 jam, perlu untuk merangsang jantung sedemikian rupa untuk memprovokasi satu atau lain jenis aritmia dengan kemampuan untuk memperbaikinya pada EKG berikutnya. Stimulasi dicapai melalui efek electropulse pada jantung, yaitu, di bawah pengaruh serangkaian impuls, peningkatan fisiologis detak jantung terjadi, yang biasanya menyebabkan gangguan irama yang diinginkan.

Metode elektrofisiologi untuk mempelajari jantung (EFI) termasuk penelitian non-invasif (transesofagus) dan invasif. Secara invasif dibagi lagi menjadi pemeriksaan endokardial dan epikardial.

EFI endokardial dilakukan dengan memasukkan elektroda melalui vena femoralis ke ventrikel atau atrium, dan stimulasi epikardial dilakukan pada jantung terbuka selama operasi jantung dengan diseksi dinding dada anterior. Jadi, dengan pemeriksaan endokardial, jantung distimulasi "dari dalam", dengan epikardial - dari permukaan "luar" jantung, dan dengan transesofagus - dari kerongkongan (elektroda dekat dengan atrium kiri). Sebuah penelitian invasif dapat menjadi prosedur diagnostik independen atau bisa menjadi tahapan dalam perawatan bedah aritmia (ablasi adalah penghancuran jalur patologis di otot jantung).

EFI esofagus dilakukan lebih sering daripada endokardial, karena metode yang terakhir membutuhkan peralatan teknis yang lebih kuat dan peralatan yang mahal, yang memerlukan kenaikan biaya yang signifikan. Selain itu, dengan intervensi non-invasif, risiko komplikasi selalu lebih rendah daripada dengan diperkenalkannya berbagai probe ke dalam tubuh. Tetapi kemungkinan diagnostik dari penelitian invasif lebih luas, karena dari kerongkongan adalah mungkin untuk hanya merangsang atrium kiri (karena fitur anatomi), sementara aritmia ventrikel yang memprovokasi dan mungkin terjadi ketika memasukkan elektroda ke dalam ruang jantung.

Indikasi untuk studi elektrofisiologi

Pemeriksaan elektrofisiologis perut pada jantung dapat dilakukan untuk penyakit-penyakit berikut:

- bradyarrhythmias, disebabkan oleh disfungsi sinus,
- tachyarrhythmias supraventricular paroxysmal,
- sindrom takikardia - bradikardia yang disebabkan oleh sindrom sinus sakit (terutama atrial fibrilasi),
- memantau efektivitas terapi obat antiaritmia,
- identifikasi efek aritmogenik (memprovokasi terjadinya aritmia) dari obat yang diminum,
- penentuan indikasi untuk pemasangan alat pacu jantung dalam hal tidak efektifnya terapi obat.

Sebuah studi elektrofisiologis invasif diindikasikan dalam situasi di mana pasien memiliki gangguan irama kompleks atau aritmia, disertai dengan manifestasi klinis yang parah dan mampu menyebabkan hasil yang mematikan:

- bradyarrhythmias, disertai dengan hilangnya kesadaran (serangan MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- takikardia supraventrikular (fibrilasi atrium, sindrom ERW (sindrom Wolff-Parkinson-White), takikardia dari sambungan AV sambungan sendi atrioventrikular),
- takikardia ventrikel paroksismal dari berbagai bentuk (dapat menyebabkan perkembangan spontan fibrilasi ventrikel, yang setara dengan kematian jantung mendadak),
- blokade atrioventrikular dari berbagai derajat,
- blokade blok cabang bundel (terutama bifaccicular - kekalahan dua dari tiga cabang, karena dapat menyebabkan perkembangan pesat blokade trifasikular, dan kondisi ini mengancam jiwa dan dapat menyebabkan kematian jantung mendadak),
- penentuan indikasi untuk kardioversi (pemulihan irama sinus menggunakan cardioverter - alat yang mampu mengubah irama kontraksi jantung melalui impuls listrik dari kekuatan tertentu);

Kontraindikasi untuk pemeriksaan elektrofisiologis jantung

Kontraindikasi untuk studi elektrofisiologi invasif jantung termasuk kondisi seperti:
- infark miokard akut
- sindrom koroner akut
- angina pectoris yang baru didiagnosis dan progresif
- aorta atau aneurisma
- kelainan jantung, kardiomiopati dengan kelainan sirkulasi parah
- gagal jantung kronis yang parah
- gagal jantung akut
- tromboemboli, stroke iskemik atau hemoragik dan kecelakaan vaskular akut lainnya
- negara demam

Kontraindikasi untuk penelitian transesophageal, di samping di atas, termasuk lesi kerongkongan, seperti divertikula, tumor, penyempitan (perlengketan), proses inflamasi akut dan kronis pada tahap akut dinding esofagus.

Mempersiapkan EFI untuk pasien

Seorang pasien dapat dirujuk untuk pemeriksaan dari poliklinik atau dari departemen khusus rumah sakit, di mana ia menerima perawatan dan perawatan diagnostik oleh ahli jantung, ahli aritmologi atau ahli bedah jantung. Kedua studi transesofagus dan invasif dilakukan secara ketat dengan perut kosong. Pada malam prosedur, Anda tidak boleh menyalahgunakan kopi, rokok, dan alkohol, dan Anda juga harus membatalkan semua obat yang mempengaruhi jantung dan pembuluh darah, tetapi hanya dengan berkonsultasi dengan dokter Anda.

Sebelum merujuk pasien untuk prosedur, dokter yang hadir harus memeriksa pasien sepenuhnya. Pasien harus memiliki hasil ECG, pemantauan EKG setiap hari (untuk Holter), Echo - KG (USG jantung), tes stres (treadmill atau ergometri sepeda). Anda juga mungkin memerlukan kesimpulan dari EEG (electroencephalogram), CT scan atau MRI otak (seperti yang ditentukan oleh ahli saraf, untuk mengecualikan sifat neurologis dari sinkop) dan berkonsultasi dengan dokter lain (ahli saraf, ahli endokrinologi, ahli bedah vaskuler dan lain-lain).

Bagaimana studi elektrofisiologis jantung?

EFI non-invasif

Investigasi kerongkongan dilakukan di departemen diagnostik fungsional. Pasien datang ke bangsal di pagi hari, dia diundang ke kantor CPEPI dan ditempatkan di sofa tempat tekanan darah diukur dan EKG normal dicatat. Selanjutnya, dokter yang memiliki teknik ini menjelaskan esensi dari prosedur kepada pasien dan melanjutkan implementasinya.

Probe dimasukkan melalui hidung atau mulut (lebih jarang) ke kerongkongan, di ujungnya terdapat elektroda mini yang memungkinkan perekaman sebuah program elektro. Juga dengan bantuan sensor ini, atrium kiri distimulasi dengan mengirimkan impuls listrik pendek dengan intensitas arus tertentu (10-20 mA). Setelah perkenalan yang sukses, probe bergabung dengan peralatan, yang melakukan stimulasi dan analisis dari program elektro yang dihasilkan.

Setelah stimulasi, sebuah program elektronik direkam, yang memungkinkan munculnya gangguan irama yang diinginkan. Selanjutnya, penyelidikan dihapus, dokter menganalisis data yang diperoleh dengan menggunakan komputer, dan hasilnya diberikan ke tangan pasien atau dipindahkan ke kantor dokter. Tachyarrhythmias, dalam banyak kasus, terjadi sendiri atau dengan obat-obatan. Secara umum, durasi prosedur adalah 30 hingga 60 menit, menyebabkan pasien hanya memiliki sedikit sensasi terbakar di belakang tulang dada, yang bukan merupakan patologi dalam konteks teknik ini.

EFI invasif

Studi elektrofisiologis invasif dilakukan di departemen metode diagnostik X-ray.

Elektroda dimasukkan ke dalam rongga jantung

Prosedur EFI invasif

Pasien diangkut dengan kereta dorong dari departemen khusus ke kantor setelah premedikasi (pemberian anestesi dan obat penenang intravena), diletakkan di meja operasi, di mana tekanan darah diukur dan EKG standar dicatat. Selanjutnya, dokter yang melakukan penelitian menembus kulit dalam proyeksi vena femoralis (paling sering) atau subklavia (jarang) untuk menyuntikkan anestesi lokal (misalnya, ultracaine), dan kemudian melakukan tusukan vena itu sendiri. Ini adalah satu-satunya momen yang tidak menyenangkan yang dapat menyebabkan sedikit ketidaknyamanan bagi pasien, karena prosedur ini umumnya tidak menimbulkan rasa sakit.

Kemudian, melalui tusukan, kateter fleksibel yang tipis dimasukkan ke dalam vena melalui konduktor khusus (pengantar), yang bergerak maju ke rongga jantung di bawah kendali fluoroskopi. Pada akhirnya ada tiga hingga lima elektroda miniatur yang melakukan fungsi yang sama dibandingkan dengan CHEPEFI - perekaman elektrogram sebelum dan sesudah stimulasi listrik dan stimulasi itu sendiri. Data yang diterima diproses oleh peralatan yang sesuai, dan hasilnya ditampilkan.

Prosedur ini berlangsung lebih dari satu jam, dan jika keputusan dibuat untuk melakukan ablasi frekuensi radio sebagai tahap operasi berikutnya, waktu prosedur akan diperpanjang. Setelah penelitian, kateter dilepas, perban tekanan diterapkan ke area vena yang tertusuk, dan pasien dikirim ke unit perawatan intensif selama beberapa jam atau sehari di bawah pengawasan dokter. Setelah waktu yang ditentukan, ia dipindahkan ke departemen tempat ia dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Menguraikan hasil EFI

Biasanya, studi elektrofisiologis harus menunjukkan bahwa semua jenis stimulasi aritmia yang diprovokasi tidak terdeteksi.

Saat mendeteksi gangguan irama dan konduksi, deskripsi lengkap dari setiap jenis aritmia diberikan. Segmen ST pada electrogram (depresi atau naik) juga dievaluasi secara paralel untuk mendapatkan informasi tentang keberadaan iskemia miokard, yang dipicu oleh takikardia.

Hasil yang diperoleh harus ditafsirkan dengan cermat oleh dokter ahli aritmologi untuk menentukan taktik lebih lanjut dari manajemen pasien dan koreksi pengobatan.

Komplikasi selama studi elektrofisiologi

Komplikasi selama elektrostimulasi sangat jarang terjadi, karena selama bertahun-tahun penelitian yang dilakukan di daerah ini, protokol stimulasi fisiologis yang paling telah dicapai yang tidak mengarah pada pengembangan penyakit yang mengancam jiwa. Namun, para dokter yang melakukan penelitian ini harus mewaspadai risiko kondisi penghidupan kembali, seperti gagal jantung akut, fibrilasi ventrikel, kematian jantung mendadak, dan memiliki keterampilan perawatan darurat dan resusitasi kardiopulmoner.

Metode elektrofisiologis untuk mempelajari jantung

Namun, volume dan kemungkinan EFI intrakardiak lebih luas daripada transesofagus. Elemen unik EFI endokardial adalah: a) pendaftaran PGE; b) mengukur kecepatan impuls antero (AV) - dan retrograde (VA), serta durasi periode refraktori bagian jantung tertentu; c) pemetaan endo - dan epikardial (pemetaan) dengan rekaman sejumlah besar EG atrium dan ventrikel. Bagian terpenting dari EFI - stimulasi listrik yang diprogram (diprogram) dari berbagai bagian jantung dan frekuensi stimulasi yang sering atau meningkat dapat dilakukan dengan metode intrakardiak atau transesofagus.

Untuk pertama kalinya EG atrium kanan dan ventrikel kanan direkam pada manusia oleh J. Lenegre, P. Maurice (1945). EG dari sinus koroner dapat mendaftar pada tahun 1950. N. Levine dan W. Goodale, EG di bagian kiri disebutkan, V. Scherlag et al. (1950). Akhir 60-an dianggap sebagai titik balik dalam pengembangan EFI di bidang kardiologi. Seperti yang kami sebutkan, V. Schelrag et al. (1969) mengembangkan metode untuk merekam PGE pada pasien, yang memungkinkan untuk menilai kecepatan pergerakan impuls di segmen individu AB dari sistem konduksi. Di negara kami, analisis rinci tentang signifikansi klinis dari elektrograf-Nya telah dipresentasikan setelah 6 tahun [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Laporan pertama tentang rekaman EPG dibuat oleh J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Tonggak lain yang melengkapi pembentukan kompleks metodis EFI adalah penciptaan metode stimulasi endokardial diagnostik yang diprogramkan [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wellens H., 1978]. Variasi dari metode ini - transesophageal non-invasif yang diprogram atau meningkat dalam frekuensi stimulasi jantung menjadi luas pada 70-80-an [Bredikis Yu. Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S.S. et al., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. Dan lainnya., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. et al., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu., 1984; Butaev, T. D., 1985; Grishkin Yu. N., 1985; Chireykin L.V. et al., 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].

Studi diagnostik elektrofisiologis biasanya dilakukan tidak lebih dari 48 jam (5 paruh) setelah penghentian obat anti-aritmia, dan dalam kasus pasien yang menerima cordarone, tidak lebih awal dari 10 hari kemudian.

EFI Intrakardiak. Rekam EG endokardial. Sebagian besar dokter mematuhi kriteria yang dikembangkan oleh M. Scheinmann, F. Morady (1983) untuk pemilihan pasien untuk EPI invasif (Tabel 1).

Metode pengenalan elektroda. EFI intrakardiak dilakukan dalam operasi sinar-X, dalam kondisi asepsis yang cermat. Untuk mengakses rongga kanan jantung, digunakan vena perifer: satu atau dua vena femoralis, dan jika perlu, vena subklavia atau ulnaris. Elektroda kateter, diameter luarnya kurang dari 1,5 mm (seperti PAMS-1, 2, 3 atau EPVP-1, dll.) Biasanya disuntikkan langsung ke dalam vena subklavia (lebih disukai vena kanan). Tusukan perkutan vena femoralis, pengenalan elektroda, kateter dengan diameter luar 2,5 mm dilakukan sesuai dengan metode Seldinger. Vena ditusuk dengan jarum stylet, stylet ditarik keluar dari jarum dan benang logam dimasukkan ke dalamnya; kemudian lepaskan jarum dan potong kulit di sepanjang tali (5-6 mm) dengan pisau bedah yang sempit untuk memudahkan masuk ke dalam rongga vena "alat penyisipan elektroda". Secara khusus, perangkat input desilots-Hoffman digunakan, yang terdiri dari string logam, dilator dan tabung plastik. Sebuah dilator diletakkan pada tali logam bersama dengan tabung dan didorong sepanjang tali ke dalam rongga pembuluh darah. Setelah itu, tali logam dan dilator ditarik keluar dari vena. Tabung tetap di vena, sebelum pemasangan elektroda kateter, tabung harus dibilas dengan heparin. Kontrol kemajuan elektroda dan posisinya di jantung dilakukan dengan menggunakan fluoroskopi, serta dengan merekam EG intracavitary [Rosen M. et al., 1986].

Tabel 1 Indikasi klinis untuk EFI invasif (izdokardialilyyumu)

Indikasi pelanggaran untuk EFI

EFI selalu membantu:

takikardia dengan kompleks QRS yang luas

VT tahan; henti jantung di luar kondisi rumah sakit

Diferensiasi VT dan takikardia supraventrikular dengan QRS menyimpang

Pengujian elektrofarmakologis * Evaluasi perawatan alat pacu jantung * Evaluasi defibrillator implan otomatis * Evaluasi hasil perawatan bedah-elektro *

WPW dan Penilaian Fibrilasi Atrium dari alat pacu jantung anti-takikardik * Evaluasi hasil perawatan bedah-elektro dari EFI dapat bermanfaat:

Dengan gejala parah yang terkait dengan aritmia *

takikardia supraventrikular Jika tidak ditemukan penyebab neurologis atau

pingsan berulang evaluasi kardiologis non-invasif * Blokade AV Blokade AV asimptomatik dari tingkat yang tidak diketahui

blockade kaki Kemungkinan penyebab ekstrasistol tersembunyi

AV blockade Pingsan dengan alasan tidak dikenal *

EPI jarang membantu gejala neurologis sementara dan tanda-tanda elektrokardiografi disfungsi CA tanpa

Disfungsi CA menghapus simpul komunikasi. Evaluasi obat yang dapat ditingkatkan

Disfungsi simpul CA *

Untuk prosedur ini, gunakan elektroda-kateter produksi dalam negeri dari tipe PEDM-2, 4, 6, 9 (diagnostik multi-kontak kawat-elektroda; angka menunjukkan jumlah kutub kontak) atau jenis USGI (AS). Jumlah elektroda kateter yang dimasukkan ke dalam rongga jantung tergantung pada program EFI yang dimaksud. Kateter elektroda tiga kutub atau 6-9 kutub (1 cm - jarak interpolar) dimasukkan melalui vena femoralis kanan dan ditempatkan di lubang katup trikuspid di katup medialnya, yang memungkinkan Anda untuk merekam 3 elemen EPG (bagian bawah atrium kanan - LRA, N Potensi dan stimulasi Y pada ventrikel). Melalui bukaan yang sama ke femur kanan, elektroda kateter kedua, empat kutub, dimasukkan ke dalam femur kanan dan ditempatkan di bagian lateral tinggi atrium kanan, dekat node SA. Dua kutub atas digunakan untuk stimulasi listrik atrium, dua kutub bawah digunakan untuk perekaman bipolar EG bagian tinggi atrium kanan (HRA). Jika perlu, elektroda kateter ketiga dilewatkan melalui vena subklavia kanan ke atrium kanan dan kemudian menembus lubang sinus koroner. Dengan mendaftarkan EG proksimal dan distal dari sinus koroner, seseorang mendapat gambaran tentang aktivitas listrik dari atrium kiri. Lebih mudah untuk menembus sinus koroner dengan bantuan elektroda kateter dengan ujung melengkung ("I"). Rekaman langsung dari EG atrium kiri dimungkinkan pada pasien dengan pembukaan oval terbuka atau dengan defek septum atrium; itu dilakukan oleh tusukan septum interatrial. Akhirnya, kateter elektroda keempat, empat kutub, dipimpin melalui salah satu vena femoralis ke dalam rongga ventrikel kanan untuk perekaman dan stimulasi EG (Gbr. 19). Saat menggunakan elektroda kateter 6-9 kutub, jumlahnya dapat dikurangi menjadi 2-3.

Intracardiac EG dicatat melalui filter frekuensi, karena EPG yang memuaskan, kurva atrium dan ventrikel dapat diperoleh dengan karakteristik frekuensi perangkat yang melebihi 200 Hz dan memotong frekuensi rendah dalam 40-60 Hz (osilasi frekuensi rendah dalam kompleks ventrikel, dll.). Penguat universal EMT-12V yang digunakan di laboratorium elektrofisiologi kami dapat merasakan frekuensi hingga 700 Hz. EG bersama dengan ECG (lebih baik dari I, II, VI, dan lead Yeh) direkam pada instrumen Elta-Mingograph dengan kecepatan kertas 100 dan 250 mm / s.

Elektroda kateter positif dengan registrasi EG intrakardiak

EPPV - departemen tinggi atrium kanan; EPPN - bagian bawah atrium kanan;

ECOS - sinus koroner; PGE; ESH - ventrikel kanan.

EG atria. EG dua fase atrium kanan dengan irama sinus memiliki amplitudo tidak stabil (dari 5 hingga 12 mV), bervariasi tergantung di mana elektroda berada. Osilasi positif EG mencerminkan pergerakan bagian depan eksitasi menuju elektroda, osilasi negatif menunjukkan bahwa arah eksitasi memiliki arah yang berlawanan. Dalam gbr. 20, a, b, ditunjukkan EG departemen tinggi (EPPV), rata-rata (EPPS), lebih rendah (EPPN) dari daun telinga kanan, EG sinus koroner (EKOS), EPG. (EG CA node - lihat Bab 14).

Program listrik dari ventrikel kanan (EPE). Amplitudo dapat melebihi 40 mV, bentuk kompleks ventrikel tergantung pada posisi elektroda kateter: di saluran input atau output, di septum interventrikular, dll. (Lihat Gambar 20. a, b).

Programnya. Dalam gbr. 21, a, b, menunjukkan posisi elektroda kateter pada saat pencatatan EPG selama penetapan menurut B. Scherlag et al. (1969) melalui vena femoralis dan dengan pengantar oleh O. Narula et al. (1973) melalui vena ulnaris. Perekaman EPG melalui subklavia atau vena jugularis lebih sulit dilakukan: dengan pendekatan "atas" ini, belokan dan gerakan elektroda kateter yang lebih kompleks diperlukan sebelum diposisikan. Penting untuk menyebutkan bahwa ahli jantung-elektrofisiologis yang berpengalaman dapat memasukkan elektroda kateter ke jantung dan merekam PGE tanpa menggunakan kontrol x-ray.

Potensi His- (H) adalah lonjakan dua, tiga fase (osilasi) dengan durasi 15-20 ms, yang terletak di antara EG atrium dan ventrikel (jatuh pada segmen ST dari EKG yang direkam secara sinkron), (Gbr. 22). Ini mencerminkan eksitasi dari bundel trunk-Nya, yaitu area di bawah AV node, tetapi di atas titik di mana trunk biasa dibagi menjadi kaki. Dalam EPG, tiga interval dibedakan (Gbr. 23), yang pertama, interval P - A, diukur dari awal gelombang A. PGE (A adalah potensi bagian bawah atrium kanan -t-EPPN, kira-kira sesuai dengan fase terminal dari gelombang P dari ECG yang direkam secara sinkron). Interval ini sesuai dengan waktu yang diambil oleh impuls sinus untuk menempuh jarak dari simpul SA ke bagian bawah atrium kanan (biasanya dari 25 hingga 45 ms). Yang kedua, interval A - H, mencerminkan waktu denyut nadi di daerah dari bagian bawah atrium kanan melalui AV node ke tempat pendaftaran di batang potensial N. Osilasi interval L - H normal adalah dalam 50-130 ms (interval pendek, khususnya, pada bayi dan anak-anak dikaitkan dengan memegang lebih cepat di AV node).

Interval H - V mencirikan waktu yang diperlukan untuk pulsa untuk berpindah dari situs potensial-H ke lokasi eksitasi paling awal dari miokard kontraktil ventrikel (septum interventrikular) - awitan gelombang V pada EPG atau gelombang Q (R) pada ECG. Ini sama pada orang sehat 30-55 ms. Pada saat yang sama, kaki bundel-Nya bersemangat 10-15 ms setelah osilasi H, bagian utama dari interval H-V dikaitkan dengan bagian yang lambat di persimpangan sel Purkinje dengan sel miokard kontraktil. Perubahan nada saraf otonom dapat mempengaruhi frekuensi irama, kecepatan impuls dan, akibatnya, panjang interval PGE. Harus ditekankan bahwa selama kateterisasi jantung dan selama EPI, efek ini tidak dinyatakan secara jelas [Jewell G. et al., 1980].

, bagian atrium dan ventrikel kanan yang direkam dan berbeda (a, b). EGTTTV - departemen tinggi dari daun telinga yang tepat; EPS - departemen tengah atrium kanan; ECOS - sinus koroner; EPPN - bagian bawah atrium kanan; PGE - bundel-Nya; EPG 1- EPRN - bundel Hisa + kaki kanan; Epp - ventrikel kanan. Posisi elektroda kateter yang sesuai di hati ditampilkan.

a melalui vena ulnaris; b - melalui vena femoralis

Registrasi simultan AV nodal

(K) potensi, potensi bundel-Nya (N), dan potensi kaki kanan (EPRN) pada pasien dengan penyumbatan kaki kiri menggunakan elektroda kateter tiga-kutub.

A - EPPN; U - awal eksitasi ventrikel; EKG - II otv. (oleh A. Damato dan S. Lau).

Potensinya dengan konduksi retrograde dari impuls dari ventrikel ke atrium. Pengenalannya sangat sulit, karena lonjakan H terletak dekat kompleks ventrikel multifase V. Urutan gelombang diperhitungkan: Y - H - A, bukan A - H - Y, serta penampilan gelombang P negatif dalam sadapan II, III, aUB dan gigi retrograde P pada EKG esofagus.

Pembelahan potensi-Nya. Formasi dua paku dipisahkan oleh paku W dan n? mencerminkan disosiasi longitudinal dari batang umum bundel-Nya atau, lebih sering, pembentukan blokade AV batang.

Di sebelah kiri - dalam periode irama sinus dengan frekuensi 107 c. 1 menit (interval P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); di sebelah kanan - selama stimulasi atrium kanan dengan frekuensi 120 per 1 menit (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Upaya telah dilakukan berulang kali untuk merekam PGE dari permukaan tubuh manusia [Bunga N. et al., 1974; Wajszczuk W. et al., 1978]. A. I. Lukoshevichyute et al. (1981, 1984) berhasil pada 89% orang sehat menggunakan metode akumulasi sinyal yang koheren dan penyaringan mereka. Selain itu, V. R. Ulozene (1983) menerima PGE pada 73% orang sehat, menempatkan elektroda esofagus pada tingkat atrium kiri, dan elektroda kedua pada sternum. Namun, metode akumulasi yang koheren tidak dapat digunakan dalam proses dinamis seperti irama jantung dan gangguan konduksi. Penilaian kondisi konduksi di atrium. Kecepatan impuls di dinding atrium kanan dinilai berdasarkan ukuran interval (dalam ms) P - A dan HRA - LRA, atau EPV - EPPN (bagian atrium kanan bawah - tinggi - rendah) (Gbr. 24). Pada jantung yang sehat, dengan stimulasi atrium kanan dengan frekuensi yang meningkat, interval P - A tidak berubah atau diperpanjang tidak lebih dari 15 ms. Perpanjangan ini biasanya terjadi dengan frekuensi stimulasi yang masih moderat dan tidak memiliki signifikansi klinis. Tanda lain yang mencirikan keadaan konduksi pada otot atrium kanan adalah besarnya periode laten antara ekstrastimulus (artefak) dan timbulnya respons atrium, mis., EG atrium (biasanya 15-20 ms). Perpanjangan yang jelas dari periode laten merupakan indikasi penghambatan konduktivitas di bagian manapun dari atrium kanan. Adapun waktu konduksi interatrial, maka, menurut pengukuran karyawan kami A. Yu. Puchkov (1985), itu rata-rata 50 ms. E. Rimsha et al. (1987) memberikan nilai 75 ± 45 ms; A.A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (interval antara EAV dan EG dari sinus koroner distal).

Perekaman serentak departemen EG tinggi (EPPV) dan lebih rendah (EPN)

atrium kanan; penundaan eksitasi bagian bawah 50 ms (kecepatan kertas 100 mm s).

Fig. 25. Penilaian konduktivitas nodal AV.

Stimulasi transesophageal dengan frekuensi 214 per 1 menit menyebabkan blokade nodus AV derajat II tipe 13: 2 ("titik Wenckebach" yang tinggi); interval - P = 40 ms, blokade atrium I st. (P —P '= 45 ms).

Melakukan di AV node. Pada orang sehat selama periode latihan, ada sedikit pemendekan dari interval A - H (P - R). Selama stimulasi listrik atrium meningkat dalam frekuensi, interval A - H (P - R) menjadi lebih lama dengan pembentukan AV nodal block I derajat (Gbr. 25). Stimulasi dilakukan dengan seri pendek dengan durasi 10-15 detik dengan peningkatan frekuensi di setiap seri sebesar 10 pulsa / menit. Untuk setiap orang, ada frekuensi “kritis” dari pacing atrium, di mana penyumbatan tahap I AV masuk ke penyumbatan nodus AV tipe II derajat I (“titik Wenckebach”). Pada 70% orang sehat, “titik Venkebach” sesuai dengan frekuensi stimulasi atrium di bawah 190 per menit, biasanya 140–150 stimuli per menit. Pada anak-anak tanpa penyakit jantung, "titik Venkebach" digeser ke tingkat di atas 200 rangsangan dalam 1 menit (Gbr. 26). Penampilan majalah Wenkebach terlalu dini (• 1 Interval A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; setiap stimulus ke-2 terputus setelah gelombang A; pada akhir stimulasi terdapat batang ekstrasistol (H ') dengan blokade athero dan retrograde lengkap - post-extrasystolic pause (P - P) = 1750 ms, interval dalam kompleks sinus

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms.

Bigeminia ekstrasistolik ventrikel dengan konduksi retrograde

; potensi retrograde H 'dan retrograde cabang P'.

Interval: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'— A '= 85 ms, V - H' = 180 ms, V - A '= 265 ms.

Tidak ada protokol stimulasi listrik terprogram yang diterima secara umum dan kebutuhan untuk itu masih diperdebatkan [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Inti dari metode ini adalah bahwa, dengan latar belakang ritme utama (sinus atau yang dipaksakan), extrastimuli diterapkan sesuai dengan program khusus yang menyediakan serangkaian rangsangan prematur jantung atau bagiannya selama siklus jantung. Ekstrastimulus pertama biasanya disuplai dalam fase akhir diastol, lalu setiap 8 (atau lebih) dari kompleks utama, diulangi dengan pemendekan "interval kopling" (IC), yaitu dengan meningkatnya prematuritas. Dalam beberapa tahun terakhir, bukan 1, tapi 2-3 dan bahkan 4 extrastimulus yang saling mengikuti ("protokol agresif") sering digunakan. Selain itu, mereka mengubah frekuensi ritme yang dipaksakan dan melakukan ekstrastimulasi di beberapa zona, misalnya, di puncak ventrikel kanan dan di jalur keluar dari sana.

Untuk memastikan “penangkapan” penuh (aktivasi) miokardium, kekuatan ekstrastimuli (rangsangan) endokardial saat ini harus tidak kurang dari 2 kali dan tidak lebih dari 4 kali lebih tinggi dari ambang eksitasi diastolik, yang dipahami sebagai arus listrik minimum (atau tegangan) yang menyediakan eksitasi (kontraksi) miokardium selama periode diastole. Biasanya, tegangan rangsangan endokardial adalah 0,5-1 V, kekuatan arus hingga 1-2 mA, durasinya 2 ms. Stimulus listrik yang berlebihan (extrastimuli) meningkatkan risiko takikardia “non-klinis” (fibrilasi) di bagian jantung mana pun.

Instrumen - alat pacu jantung endokardial yang dapat diprogram (EKSK-04 dengan perangkat khusus, perangkat "Medtronic", dll.) Diciptakan untuk penerapan kardiostimulasi listrik (EX) yang diprogram atau secara bertahap.

Di tahun 50-an; menjadi jelas bahwa melalui elektroda yang ditempatkan di kerongkongan, adalah mungkin untuk melakukan stimulasi diagnostik dan terapi jantung [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. Selama dekade terakhir, metode ini telah menyebar luas di negara kita dan di luar negeri.

Perangkat untuk stimulasi transesophageal bipolar (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Memiliki kemampuan untuk menghasilkan impuls listrik dari tegangan yang cukup, karena transfer rangsangan dari kerongkongan ke jantung terjadi tanpa kontak langsung antara elektroda dan miokardium. Jaringan yang memisahkan esofagus dari epicardium ditandai dengan resistensi listrik yang terus-menerus tinggi sekitar 2.000 Ohm. Untuk memberikan kekuatan arus pulsa yang diperlukan untuk eksitasi atrium (18-30 mA) atau ventrikel (40-70 mA), tegangannya masing-masing harus setidaknya 30-60 V dan 80–140 V.

Insentif A3 = 26 mA sering menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien (rasa terbakar, kesemutan, nyeri dada, kontraksi diafragma dan otot dada, dll.). Oleh karena itu, kondisi yang paling penting untuk stimulasi transesophageal yang berhasil (diagnostik atau terapeutik) adalah pilihan kekuatan arus minimum, memastikan pengenaan ritme buatan, yaitu, penentuan ambang batas listrik optimal untuk stimulasi. Ditetapkan bahwa nilainya tergantung pada tiga parameter utama: durasi stimulus, tempat stimulasi, jarak antara katoda dan anoda.

Pada kebanyakan pasien, ambang stimulasi terendah diamati dengan lebar stimulus 10 ms [Gallagher J. et al., 1982]. Namun, dalam beberapa kasus, penurunan ambang stimulasi dicapai hanya ketika rangsangan diperpanjang hingga 15-20 ms dan kontak elektroda membaik dengan mukosa esofagus [Benson D., 1984]. Harus ditekankan bahwa rasio antara durasi rangsangan esofagus dan ambang stimulasi atrium tidak tergantung pada usia dan ukuran tubuh manusia.

Tempat stimulasi, yaitu, tingkat elektroda esofagus, di mana ambang stimulasi minimum tercapai, biasanya sesuai dengan area rekaman dari amplitudo maksimum gigi atrium. Jarak antara katoda dan anoda (celah interelektroda) juga dipilih sedemikian rupa untuk memperoleh ambang stimulasi terendah. Dalam studi J. Gallagher et al. (1982) jarak optimal adalah 2,9 cm. Namun, D. Benson (1987) menyimpulkan bahwa jarak antarelektron dalam kisaran 1,5 hingga 2,8 cm tidak memiliki nilai "kritis" untuk mencapai ambang stimulasi terendah.

A.A. Kirkutis (1988) menarik perhatian pada fakta bahwa arus minimum yang diperlukan untuk memaksakan ritme artifisial pada atria lebih rendah ketika anoda dihubungkan ke kontak distal elektroda esofagus dan katoda alat pacu jantung ke kontak proksimal. Contoh spesifik stimulasi listrik diagnostik (terprogram) jantung diberikan dalam bab-bab tentang deskripsi takikardia.

Pengukuran durasi periode refraktori. Keadaan refrakter miokardium dapat ditandai dengan tiga konsep: periode refraktori efektif (ERP), periode refraktori fungsional (FRP) dan periode refraktori relatif (ORP). Karakteristik periode refraktilitas di atrium, AV node, ventrikel diberikan di bawah ini. Adapun refractoriness dalam cara-cara tambahan dalam sindrom WPW, serta dalam simpul CA, masalah ini dibahas dalam bab-bab yang sesuai.

Jika pasien dipaksa untuk memaksakan ritme atrium reguler dasar buatan pada rentang fisiologis dari 80 hingga 100 dalam 1 menit, masing-masing penunjukan Sti, AI, HI dan Vi masing-masing akan mencerminkan stimulus buatan dan rangsangan respons atrium, batang-Nya dan ventrikel. Sebutan St2, AZ, NC, dan Ultrasound masing-masing merujuk pada ekstrastimulus atrium prematur dan stimulasi atrium, trunkus, dan ventrikel yang disebabkan oleh ekstrastimulus ini. Seperti yang telah disebutkan, pengulangan extrastimuli dengan peningkatan prematur biasanya dilakukan setiap delapan kompleks reguler yang dipaksakan. Demikian pula, tetapi hanya dengan bantuan ritme ventrikel dasar dan ekstrastimuli ventrikel tunggal berulang, periode refraktori diukur dalam arah retrograde. Kadang-kadang stimulasi terprogram dilakukan dengan latar belakang ritme sinus, yang kurang dapat diandalkan, karena fluktuasi spontan dari ritme sinus dapat memengaruhi refraktilitas.

ERS atrium kanan adalah periode waktu terpanjang (interval Sti-812), di mana St2 tidak mampu menyebabkan eksitasi timbal balik dari atrium (A2 tidak ada) (Gbr. 30).

PDD atrium kanan adalah periode waktu terpendek (interval AI - Az), dicapai ketika atrium Stir dan St2 bersemangat.

AVP dari simpul AV adalah periode waktu yang terpanjang (interval A1 - AZ), di mana pulsa AZ tidak mampu mengatasi simpul AV dan menyebabkan eksitasi batang bundel-Nya (hilang N3) (Gbr. 31).

AVP dari simpul AV adalah interval waktu terpendek (interval H - Nz), yang dicapai ketika dua impuls atrium A1 dan AZ dilakukan melalui simpul AV.

AVP dari AV node (retrograde) adalah periode waktu terpanjang (interval VI - Vs), di mana pulsa ultrasound tidak dapat mengatasi AV node dan menyebabkan eksitasi atrium (tidak ada AZ untuk potensi retrograde Nz).

FRP dari AV node (retrograde) adalah periode waktu terpendek (interval A1 - AZ), yang dicapai ketika dua impuls retrograde stem berturut-turut dilakukan melalui AV node.

ERP ventrikel kanan adalah periode waktu yang paling lama (interval Stvi - Stvs), di mana StV2 tidak mampu menyebabkan eksitasi respon ventrikel (tidak ada (Gambar 32).

FRP ventrikel kanan adalah periode waktu terpendek (interval VI - UZ), yang dicapai dengan eksitasi ventrikel Stvi dan STU2.

Sistem konduksi FPPVA (retrograde) adalah periode waktu terpendek (interval A1 - AZ), yang dicapai ketika dua impuls ventrikel berturut-turut (VI-Vs) dilakukan ke atrium melalui simpul AV. Nilai rata-rata adalah 400 ms dengan fluktuasi dari 320 hingga 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

Dengan demikian, ERP diukur dari stimulus ke ekstrastimulus, sedangkan FER diukur dari respons terhadap stimulus ke respons terhadap stimulus ekstra. Terhadap hal ini dapat ditambahkan bahwa PFU adalah lamanya waktu di mana respons terhadap ekstrastimulus prematur muncul lebih lambat daripada stimulus biasa, walaupun intensitas rangsangan ini sama. Misalnya, ODP dari simpul AV adalah lamanya waktu (interval maksimum A1 - A2) di mana interval A2 - H2 (H, -H2) ​​mulai memanjang.

Stimulasi endokardial terprogram untuk menentukan atrium ERP yang tepat

2 dari 8 rangsangan dasar terakhir ditampilkan pada interval 640 ms (hingga 94 per 1 menit). Extrastimulus di atas - atrium dengan interval kopling 250 ms juga menyebabkan eksitasi atrium (interval = A '= 70 ms). Pada ekstrastimulus atrium - bawah dengan interval fusi 240 ms bertemu dengan refrakter atrium (absen A '). ERS atrium kanan di area ekstrastimulasi = 240 ms.

Stimulasi endokardial terprogram untuk menentukan ERP yang tepat

Stimulus ventrikel kanan dasar pada interval 640 ms ditunjukkan (€ 94 per 1 menit) Stimulus ekstra ventrikel kanan atas dengan interval koherensi 290 ms. Hal ini juga menyebabkan eksitasi ventrikel. I - p = 230 ms), potensial retrograde H terlihat (Interval H - A = 40 ms) Stimulus ekstra ventrikel kanan bawah dengan interval kopling 280 ms tidak menggairahkan ventrikel ERP di puncak ventrikel kanan - 280 ms

Menurut karyawan kami Yu. N. Grishkina (1988), ERP atrium kanan biasanya sama dengan 222 ± 23 ms, ERP atrium kanan - 277 ± 34 ms, AV node dari AV node adalah 305 + 52 ms, FRP dari AV node adalah 390 ± 61 ms, ERP ventrikel kanan - 227 + 30 ms, FER ventrikel kanan - 264 + 30 ms. Nilai-nilai ini diperoleh dari orang berusia 15 hingga 66 tahun (usia rata-rata - 42 tahun).

Menurut pengukuran A. Michelucchi et al. (1988), pada orang muda yang sehat, ERP di bagian atas atrium kanan rata-rata 264 + 21 ms, di bagian bawah atrium kanan - 249 + 28 ms; FER masing-masing adalah 286 + 22 dan 269 + 18 ms. Dispersi (perbedaan) dari refrakter pra-atrium untuk ERP rata-rata 24 ± ± 16 ms, untuk FER - 19 + 13 ms.

ERP dan FER dari atrium kanan dan AV node

* Menunjukkan nilai rata-rata dan fluktuasi (Wu D., Narula O.).

D. Wu et al. (1977), O. Narula (1977) memberikan standar untuk ERP dan FRP untuk atrium kanan dan AV node, diukur pada dua frekuensi stimulasi dasar (Tabel 2).

Menurut J. Fisher (1981), ERP kaki kanan pada orang sehat adalah 443 + 42 ms untuk panjang siklus 850-600 ms dan 367 + 28 ms untuk panjang siklus 599-460 ms. EEP kaki kiri untuk siklus yang sama masing-masing adalah 434 + 59 ms dan 365 ms (sigma ditunjukkan di mana-mana). Sebagai W. Miles dan E. Prystowsky (1986) baru-baru ini didirikan, memperpendek EPR kaki kanan dengan stimulasi atrium yang sering tergantung tidak hanya pada panjang siklus stimulasi, tetapi juga pada durasinya. Minimal ERP dicapai, misalnya, setelah stimulus ke-32 (kompleks), sedangkan dengan EPI rutin, 8 basis kompleks digunakan untuk mengukur ERP. Mekanisme yang paling mungkin untuk mengurangi ERP ketika periode stimulasi diperpanjang adalah meningkatnya pemendekan PD. Menurut pengamatan P. Tchou et al. (1986), refractoriness dalam sistem His-Purkinje diperpendek (sebagai respons terhadap peningkatan ritme yang tiba-tiba) dengan cara berosilasi sebelum mencapai nilai terendahnya. Data ini dapat menjelaskan alasan hilangnya cepat blokade fungsional kaki kanan, yang sering terjadi pada awal serangan takikardia supraventrikular.

Jadi, ERP atrium, ventrikel, sistem His-Purkinje disingkat dengan penurunan panjang siklus, yaitu dengan peningkatan ritme. Perubahan serupa sedang mengalami simpul AV FRP, tetapi ERP-nya diperpanjang (!). Ada hubungan langsung antara ERP dari simpul AV dan interval A - H pada EPG.

Perpanjangan yang berbeda dari ERP diamati selama penuaan manusia, lebih jelas di AV node daripada di bagian lain dari sistem konduksi. Menambah durasi

ERP adalah penyebab blokade fungsional kaki dan blokade intraatrial yang lebih sering terjadi pada manula selama bradikardia. Juga harus dicatat bahwa refraktilitas, seperti sifat listrik lainnya dari miokardium, mengalami fluktuasi sirkadian (diurnal): misalnya, ERP terpanjang di atrium, AV node dan ventrikel kanan dicatat dalam interval waktu dari jam 12 sampai jam 7 pagi [Cinca J. di pagi hari [Cinca J. et al., 1986].

Akhirnya, perlu untuk setidaknya mempertimbangkan secara singkat masalah dispersi refrakter ventrikel. yaitu tentang perbedaan durasi periode refraktori di berbagai bagian miokardium ventrikel kiri dan kanan. J. Luck et al. (1985) mengukur ERP dan FER di tiga wilayah ventrikel kanan. Dengan frekuensi ritme 72 ± 12 per 1 menit, dispersi ERP adalah 37 ± 12 ms, FER - 36 ± 20 ms. Selama stimulasi ventrikel dengan frekuensi 120 per 1 menit, dispersi refraktilitas berkurang. J. Schlechter et al. (1983) menunjukkan untuk permukaan endokardial ventrikel kanan dispersi ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman et al. (1982) menemukan pada orang sehat dispersi rata-rata ERP untuk permukaan endokardium ventrikel kiri, sama dengan 43 ms (dari 35 hingga 60 ms). Indikator-indikator ini harus dipertimbangkan ketika pasien EPI dengan kerusakan miokard.

Perbedaan dalam refractoriness pada tingkat yang berbeda dari sistem konduktif AV menciptakan dasar elektrofisiologis untuk fenomena yang disebut "celah" (jendela) di celah (Wu D. et el., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Istilah ini merujuk pada periode dalam siklus jantung, di mana konduksi impuls prematur menjadi tidak mungkin, meskipun impuls ditahan dengan kurang prematur. Sebagai contoh, selama ekstrastimulasi atrium kanan, blokade AV ekstrastimulus terjadi pada titik tertentu. Namun, pemendekan lebih lanjut dari interval adhesi ekstra-stimulus disertai dengan pemulihan konduktivitas AV yang tidak terduga. "Celah" (jendela) dalam konduksi (kami percaya bahwa dalam bahasa Rusia adalah penunjukan yang paling tepat) diamati dalam kasus-kasus di mana ERP area disgal dari sistem konduksi lebih panjang daripada EPR dari daerah proksimalnya. Literatur menjelaskan setidaknya 9 jenis celah dalam sistem konduksi AV: 6 - dengan konduksi anterograde, 2 - dengan retrograde dan 1 jenis - di atrium kanan; di antara mereka adalah tipe I dan II yang lebih umum [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: ERP dalam sistem His-Purkinje lebih panjang daripada FER di AV node. Extrastimulus atrium sebelumnya (extrasystole) ditemui dengan refraktilitas relatif dalam sel-sel dari simpul AV dan, mengatasinya perlahan, memasuki sistem His-Purkinje pada saat rangsangan telah pulih di dalamnya. Kemudian ekstrastimulus atrium (ekstrasistol) lebih cepat mengatasi AV node, yang telah muncul dari keadaan refractoriness, tetapi bertemu dengan refractoriness yang masih tersisa dalam sistem His-Purkinje dan oleh karena itu diblokir (Gbr. 33).

Kesenjangan tipe II diwujudkan dengan rasio yang sama antara FER dan FER di dua bagian sistem His-Purkinje. Extrastimulus atrium awal (extrasystole) dibawa ke ventrikel, karena ventrikel pertama kali menetap di bagian proksimal sistem ini (batang umum) dan memasuki bagian distalnya pada akhir refraktilitas di dalamnya. Ekstrastimulus atrium (ekstrasistol) dengan interval adhesi yang lebih lama bergerak lebih cepat di sepanjang bagian proksimal yang telah meninggalkan refraktilitas, tetapi diblokir di wilayah distal, di mana rangsangan belum pulih (Gbr. 34). Yu.N. Grishkin (1991) menunjukkan kemungkinan menggabungkan beberapa varian fenomena celah pada pasien yang sama, dan juga mengembangkan konsep zona celah, yaitu, lebar jendela di mana ekstrastimulus sebelumnya dilakukan.

Fenomena "celah" dapat mengintensifkan atau menghilang dengan perubahan panjang siklus jantung dan variasi terkait dalam refraktilitas. "Kesenjangan" dalam melakukan di bagian distal sistem His-Purkinje lebih sering diamati selama siklus panjang. "Celah" dalam konduksi di zona distal nodus AV, yang kencing, terjadi selama siklus jantung pendek. Baru-baru ini, T. Mazgalev et al. 1989) mengusulkan penjelasan baru untuk fenomena AV nodal gap, dengan mempertimbangkan efek vagal sementara pada AV node.

Pemeriksaan elektrofisiologis jantung (EFI): jenis, indikasi, prosedur

Esensi dari metode, kelebihan dan kekurangan

Inti dari pemeriksaan EFI hati adalah sebagai berikut:

1. Biasanya, berbagai aritmia jantung atau penyakit jantung koroner dapat ditegakkan berdasarkan elektrokardiogram standar.
2. Jika aritmia atau iskemia miokard tidak dapat didaftarkan menggunakan EKG tunggal, dokter meresepkan pemantauan 24 jam tekanan darah dan EKG pada Holter. Dalam kondisi aktivitas rumah tangga biasa, penyakit ini dapat didaftarkan dalam kebanyakan kasus dalam sehari.
3. Jika monitor tidak dapat melacaknya, pasien melakukan tes dengan aktivitas fisik. Sebagai aturan, berdasarkan tes tersebut (sepeda, treadmill, tes jalan kaki 6 menit) diagnosis yang akurat dibuat, karena jantung berada dalam kondisi stres yang meningkat, tetapi meningkat secara alami dengan berjalan (berjalan, berlari).
4. Ketika metode di atas tidak memungkinkan untuk menetapkan diagnosis aritmia atau iskemia dengan andal, dan pasien memiliki keluhan dari jantung, ia diberikan EPI (pemeriksaan elektrofisiologi jantung).

Dengan EPI, beban pada jantung juga meningkat, tetapi bukan sebagai akibat dari aktivitas fisik, tetapi sebagai akibat stimulasi listrik dari miokardium. Stimulasi semacam itu dilakukan dengan bantuan elektroda, yang mulai memasok arus listrik dari kekuatan fisiologis ke otot jantung, tetapi dengan frekuensi tinggi. Akibatnya, miokardium berkurang lebih cepat, terjadi jantung berdebar-debar. Dan dengan denyut jantung yang tinggi, terjadi aritmia atau iskemia, jika seseorang sudah memiliki proses patologis dalam miokardium, yang merupakan prasyarat untuk pengembangan penyakit ini. Dengan kata lain, EFI memungkinkan Anda untuk memprovokasi penyakit yang diinginkan dan mendaftarkannya pada EKG untuk tujuan merawat pasien lebih lanjut.

Tetapi tergantung pada bagaimana elektroda dibawa ke otot jantung, ada tiga jenis metode:

pengenalan elektroda di EFI transesophageal

• EFI Transesophageal (CPEFI). Elektroda diterapkan menggunakan probe yang dimasukkan ke dalam lumen kerongkongan. Ini adalah teknik non-invasif, dan menurut tekniknya menyerupai fibrogastroscopy konvensional. Ini dilakukan lebih sering daripada dua jenis EFI berikut ini. (Kami tidak akan terlalu fokus pada teknik CPEFI dalam artikel ini, ada materi terpisah tentang itu)
• EFI Endokardial (endo EFI). Ini adalah teknik invasif, elektroda dimasukkan ke dalam pembuluh besar dengan probe steril dan maju di bawah kendali peralatan sinar-X. Memperlakukan jenis perawatan medis berteknologi tinggi (HTMP). Terlepas dari kerumitan implementasi, serta kebutuhan untuk menggunakan personel berkualitas tinggi dan peralatan teknis yang mahal, ini adalah metode diagnostik yang sangat informatif, dan mengungkapkan penyakit kardiologis yang lebih baik daripada CPEFI.
• Epicardial EFI (epiEFI). Ini juga merupakan teknik invasif ketika stimulasi miokard dilakukan selama operasi jantung terbuka dengan diseksi dada (torakotomi). Informativeness tidak kalah dengan endoEFI Sehubungan dengan kerugian seperti kebutuhan untuk torakotomi, dilakukan terutama selama operasi jantung untuk penyakit lain.

penyisipan kateter ke jantung selama endoEFI invasif

Kapan EFI ditunjukkan?

Semua jenis EFI dilakukan jika pasien memiliki keluhan tertentu bahwa dokter tidak dapat mengaitkan dengan pelanggaran yang terdeteksi oleh EKG atau yang terjadi pada pasien dengan hasil pemeriksaan yang memuaskan, atau jika diduga ada penyakit tertentu.

Jadi EFI jantung invasif dilakukan ketika gejala-gejala dari sifat berikut terjadi:

1. Semburan panas jantung, terutama jangka pendek, tetapi menyebabkan ketidaknyamanan subyektif yang signifikan,
2. Gangguan pada jantung, disertai dengan kesehatan umum yang buruk, serta sesak napas dan mengi di dada saat istirahat, pewarnaan biru pada segitiga nasolabial atau kulit bagian tubuh lainnya (sianosis), pucat parah pada kulit, tekanan darah sangat tinggi atau rendah, tekanan darah tinggi, nyeri hebat di belakang sternum atau di dada ke kiri,
3. Kehilangan kesadaran dan keadaan tidak sadar, tidak termasuk patologi sistem saraf pusat atau penyakit lain (dalam kasus penyebab jantung, kehilangan kesadaran disebut kejang atau setara dengan Morgagni-Adams-Stokes, kejang MES),
4. Episode henti jantung (asistol) menyebabkan kematian klinis dengan resusitasi pasien yang berhasil.

Dari penyakit yang membutuhkan EPI jantung invasif untuk memperjelas diagnosis, dapat dicatat seperti:

Dalam kasus ketika CPEFI tidak membantu membangun atau mengecualikan diagnosis secara andal, yaitu, dalam kasus yang tidak jelas secara diagnostik, pasien diberikan endo atau epi-EPI.

Selain itu, endoEFI dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan intraoperatif ketika melakukan operasi intravaskular RFA (radiofrequency ablation), di mana jalur patologis impuls yang menyebabkan satu atau jenis aritmia lainnya dihancurkan oleh probe intrakardiak.

Dalam kasus apa holding EFI dikontraindikasikan?

Semua jenis hati EFI memiliki sejumlah kontraindikasi. Ini termasuk yang berikut:

1. Pasien mengalami serangan jantung atau stroke akut,
2. Terjadinya demam, penyakit menular akut,
3. Stenocardia tidak stabil (pertama kali dikembangkan atau progresif),
4. Emboli paru yang dicurigai (PE),
5. Patologi bedah akut,
6. Dekompensasi penyakit kronis yang parah (diabetes, asma bronkial),
7. Perkembangan gagal jantung akut (asma jantung, edema paru), atau dekompensasi parah dari gagal jantung kronis,
8. Cacat jantung dekompensasi,
9. Stadium III gagal jantung kronis
10. Kardiomiopati dilatasi berat dengan fraksi ejeksi rendah (kurang dari 20 = 30%).

Bagaimana cara mempersiapkan prosedur?

Semua nuansa persiapan untuk penelitian harus dijelaskan dengan hati-hati kepada pasien oleh dokter. Pertama, pasien (di bawah pengawasan dan seperti yang diarahkan oleh dokter!) Harus berhenti minum obat antiaritmia, karena mereka dapat merusak hasil penelitian. Kedua, sebelum prosedur CPEPI, seorang pasien yang mengalami ketidaknyamanan kecil dari perut harus menjalani fibrogastroscopy untuk menyingkirkan patologi gastroesophageal akut.

Sebelum prosedur endoEFI untuk timbulnya ketidaksadaran, ahli saraf harus mengesampingkan patologi otak yang dapat menyebabkan pingsan, dan ini mungkin memerlukan CT scan atau MRI tengkorak.

Karena fakta bahwa endo atau epiEFI memerlukan rawat inap di rumah sakit, seorang pasien yang menjalani pemeriksaan dengan cara yang direncanakan harus memberikan dokter dengan hasil tes untuk HIV, sifilis, hepatitis dan pembekuan darah selambat-lambatnya dua minggu yang lalu (di lembaga yang berbeda).

Penelitian dilakukan secara ketat dengan perut kosong. Kebutuhan untuk melakukan epiEFI pada waktu perut kosong disebabkan oleh kenyataan bahwa selama anestesi umum, muntah makanan atau cairan yang dimakan dan aspirasi muntah dapat terjadi.

Setelah persiapan yang diperlukan, pasien dirawat di rumah sakit. Di tangannya, ia harus memiliki hasil pemeriksaan (ultrasound jantung, monitor harian), serta ekstrak dari kartu rawat jalan atau laporan keluar dari institusi tempat ia menerima pemeriksaan dan perawatan sebelumnya. Pernyataan tersebut harus menunjukkan alasan untuk perlunya melakukan EFI dengan diagnosis klinis terperinci.

Melakukan EFI of the Heart

Karena fakta bahwa esensi stimulasi listrik miokardium dalam ketiga metode adalah sama, dan teknik CPEDI menyerupai FEGDS, masuk akal untuk menguraikan metode EFI invasif.

Jadi, endoEFI invasif dilakukan di departemen metode diagnostik bedah x-ray, sementara pasien menjalani perawatan rawat inap di departemen kardiologis, rhythmological jantung atau bedah jantung.

Setelah sedikit persiapan dalam bentuk obat penenang intravena, pasien yang di tandu dibawa ke pembedahan sinar-X. Dokter yang melakukan pemeriksaan, dalam kondisi sterilitas lengkap, menyediakan akses ke vena femoralis (lebih jarang ke subklavia) di bawah anestesi lokal. Sayatan kecil dibuat di vena di tempat yang paling nyaman untuk teknik ini (disebut venesection).

Kemudian konduktor plastik atau logam tipis, yang disebut pengantar, dimasukkan ke dalam vena pasien melalui sayatan. Probe dengan elektroda di ujungnya, memiliki sifat kontras sinar-X, dan karenanya terlihat di layar, dimasukkan melalui itu. Setelah kemajuan bertahap probe melalui vena ke atrium kanan, dipantau pada layar, dan probe mencapai ruang jantung (atrium atau ventrikel) yang diperlukan untuk pemeriksaan, stimulasi miokard dilakukan dalam mode fisiologis.

Probe biasanya memiliki tiga hingga lima elektroda miniatur yang terhubung ke perangkat yang mampu mengalihkan operasinya dari mode stimulasi ke mode registrasi, dan sebaliknya. Rekaman kardiogram yang diterima dilakukan menggunakan perangkat komputer.

pengaturan elektroda di EndoEFI

Durasi prosedur adalah dari setengah jam atau lebih, tanpa berkontribusi pada terjadinya rasa sakit yang signifikan. Pasien sadar sepanjang operasi. Setelah melepaskan probe, pembalut aseptik bertekanan akan diterapkan pada kulit di zona vena.

EpiEFI dilakukan di departemen bedah jantung. Setelah pasien direndam dalam obat tidur (anestesi umum), diseksi dada dengan akses ke rongga perikardial dilakukan. Penggunaan mesin jantung-paru (AIC) ditentukan secara terpisah. Setelah selebaran jantung (epicardium) terbuka, elektroda dibawa ke sana, dan stimulasi dimulai dengan rekaman simultan dari respon yang diterima dari otot jantung. Penelitian tentang waktu memakan waktu lebih dari satu jam. Setelah semua manipulasi yang diperlukan telah dilakukan, luka dijahit berlapis-lapis, dan drainase tetap berada di rongga pleura, yang dapat dihilangkan selama 2-3 hari.

Setelah salah satu metode EFI invasif, pasien tetap diobservasi di unit perawatan intensif dan resusitasi selama satu hari atau lebih, tergantung pada keparahan kondisi pasien.

Apakah komplikasi mungkin terjadi?

Seperti halnya metode investigasi invasif lainnya, komplikasi endo dan epi EPI mungkin terjadi, tetapi mereka ditemukan dalam kasus yang sangat jarang. Jenis efek samping utama adalah kondisi akut jantung yang dipicu oleh takikardia yang dibuat secara artifisial. Ini termasuk:

• Serangan angina pektoris
• Perkembangan infark miokard akut,
• Komplikasi tromboemboli disebabkan oleh gumpalan darah yang keluar dari rongga jantung, jika yang terakhir tidak terdeteksi sebelum prosedur menggunakan echocardiography (ultrasound of the heart).

Pencegahan komplikasi semacam ini adalah pemeriksaan menyeluruh pasien sebelum operasi, serta penentuan indikasi kompeten untuk pemeriksaan.

Pada periode pasca operasi, ada kemungkinan yang sangat rendah untuk mengembangkan komplikasi inflamasi dan tromboemboli, serta terjadinya aritmia yang mengancam jiwa.

Hasil decoding

Interpretasi hasil dilakukan oleh dokter yang melakukan penelitian dan dokter yang hadir yang merujuk pasien ke prosedur.

Biasanya, dalam electrogram yang diperoleh dengan EFI, sinus takikardia terdeteksi dengan denyut jantung 100 hingga 120 per menit atau lebih. Takikardia semacam itu bersifat sementara dan tidak berbahaya bagi pasien.

contoh hasil EFI

Jika protokol penelitian berisi frasa bahwa tidak ada gangguan irama telah dicapai dengan bantuan semua jenis stimulasi, maka jenis aritmia yang dicurigai pada pasien tidak ada, dan hasil EPI dianggap normal. Biasanya, tidak ada depresi atau peningkatan segmen ST dan gelombang T negatif, yang menunjukkan iskemia miokard, harus dideteksi.

Jika perubahan tersebut diidentifikasi, lokalisasi mereka diindikasikan, serta jenis stimulasi listrik selama mereka terjadi.

Ketika aritmia terdeteksi, jenisnya diindikasikan (atrial fibrilasi, jogging takikardia ventrikel, ekstrasistol ventrikel yang sering, dll.), Dan parameter stimulasi di mana gangguan irama terjadi.

Setiap pelanggaran yang terdaftar pada electrogram memerlukan pengawasan medis yang cermat sehubungan dengan kebutuhan untuk meresepkan ini atau obat antiaritmia atau RFA lainnya.

melakukan sesuai dengan hasil RFI EIA - "kauterisasi" dari situs aktivitas listrik patologis jantung

Perkiraan biaya EFI

Heart EPI dapat dilakukan di institusi medis besar mana pun yang memiliki personel dan peralatan teknis yang sesuai. Biasanya EFI dilakukan di pusat-pusat regional atau distrik, serta di rumah sakit perkotaan di kota-kota besar (Moskow, St. Petersburg, Tyumen, Chelyabinsk, dll.).

Biasanya, EFI jantung dilakukan sesuai dengan kuota Kementerian Kesehatan dengan menggunakan dana anggaran federal. Namun, jika pasien dapat membayar prosedurnya sendiri, maka tidak perlu menunggu beberapa minggu, karena dimungkinkan untuk melakukan EFI untuk layanan berbayar.

Harga untuk pemeriksaan elektrofisiologis jantung sangat bervariasi. Dengan demikian, biaya CPEFI adalah dari 2.000 hingga 4.000 rubel, tergantung pada institusi dan peralatan. Biaya endoEFI jauh lebih tinggi dan jumlahnya mencapai 60-180 ribu rubel, tergantung pada pembayaran probe dan kateter, serta pada pembayaran kunjungan berikutnya di klinik.