Indikasi untuk pengujian stres
Indikasi utama untuk pengujian stres dapat:
• diagnosis bentuk kronis penyakit arteri koroner;
• penilaian status fungsional pasien IHD, pasien dengan patologi ekstrakardiak, dan orang sehat, termasuk atlet;
• evaluasi efektivitas terapi anti-iskemik dan intervensi revaskularisasi pada pasien dengan penyakit arteri koroner.
• stratifikasi risiko pada pasien dengan berbagai bentuk PJK.
Tergantung pada tujuan penelitian, jenis tes stres ini dibedakan:
• tes diagnostik submaksimal atau maksimum;
• tes submaksimal atau maksimal untuk menentukan toleransi olahraga;
• tes submaksimal untuk tujuan stratifikasi risiko;
• tes submaksimal atau maksimal dikombinasikan dengan visualisasi jantung.
Sebelum melakukan tes stres, perlu untuk melakukan langkah persiapan berikut:
• Pasien tidak boleh makan atau merokok selama 2-3 jam sebelum pemeriksaan. Jika perlu, minum cairan atau sarapan ringan. Pakaian dan alas kaki pasien harus nyaman untuk melakukan tes beban. Jangan melakukan aktivitas fisik yang berat setidaknya selama 12 jam sebelum tes stres. Jika pasien tidak tahu cara mengayuh, Anda perlu melakukan pelatihan sebelum melakukan tes stres.
¦ Jika tes stres dilakukan untuk tujuan diagnostik, pertimbangkan kebutuhan untuk menghentikan pengobatan, karena beberapa obat (terutama p-adrenoreseptor) mempengaruhi parameter hemodinamik selama tes latihan dan membatasi interpretasi tes. Harus diingat tentang kemungkinan fenomena penghapusan penghambat adrenoreseptor-p, terutama setelah sindrom koroner akut yang baru-baru ini diderita. Oleh karena itu, penelitian untuk menilai tingkat risiko dapat dilakukan dengan latar belakang terapi. Dalam hal ini, perlu untuk mengklarifikasi obat mana yang digunakan pasien untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi perubahan EKG karena kemungkinan kelainan elektrolit dan efek hemodinamik agen farmakologis.
¦ Secara singkat cari tahu ciri-ciri anamnestik dari penyakit ini dan lakukan pemeriksaan fisik untuk mengecualikan kontraindikasi pada tes stres (Tabel 2.1), serta untuk mengidentifikasi tanda-tanda klinis yang penting, seperti kebisingan yang ramah, irama kantongan, bersiul di paru-paru, suara basah. Di hadapan angina progresif atau gagal jantung dekompensasi, kinerja tes stres harus ditunda sampai keadaan stabil. Mengingat risiko gangguan hemodinamik pada pasien dengan penyakit jantung struktural, pemantauan cermat kondisinya diperlukan selama tes stres, dan dalam beberapa kasus, penghentian dini. Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien dengan hipertensi dan stenosis aorta.
¦ Jika indikasi untuk melakukan tes stres tidak sepenuhnya jelas, perlu untuk mewawancarai pasien dan mengklarifikasi perlunya pemeriksaan dengan dokter Anda.
¦ Perlu mendaftarkan EKG standar dalam 12 lead dalam posisi horizontal dan duduk di atas ergometer sepeda untuk mendeteksi perubahan posisi EKG, terutama depresi pada segmen BT. Dalam posisi vertikal, sumbu listrik jantung bergeser ke kanan dengan peningkatan tegangan gelombang P dan kompleks QRS di sadapan bawah. Hal ini dapat menyebabkan pengurangan atau hilangnya gigi 2 pada pasien dengan 2-MI yang sebelumnya dipindahkan dari lokalisasi yang lebih rendah.
¦ Sebelum melakukan tes beban diagnostik, perlu untuk menguji dengan hiperventilasi (pernapasan paksa selama 30-40 detik) untuk mengecualikan perubahan EKG positif-palsu (depresi segmen STI / atau inversi gelombang-T) pada puncak beban.
¦ Penting untuk mengukur tingkat tekanan darah pada posisi berdiri dan duduk (dengan HEM) untuk mendeteksi tonus pembuluh darah yang abnormal.
¦ Anda perlu memberi tahu pasien tentang cara sampel dilakukan dan menjelaskan risiko serta kemungkinan komplikasi dalam penelitian ini.
Kontraindikasi absolut dan relatif terhadap pengujian stres
* Tes beban dimungkinkan jika manfaat melakukan tes (yaitu, pentingnya informasi yang diperoleh untuk mengelola pasien) lebih tinggi daripada risiko potensial.
Kontraindikasi absolut dan relatif terhadap tes stres ditentukan tergantung pada situasi klinis tertentu. Dalam kasus di mana terdapat kontraindikasi relatif, tes stres submaksimal harus dipilih, karena lebih aman dan memberikan informasi diagnostik yang berharga. Saat melakukan tes stres, dokter harus memahami tingkat risiko dan manfaat melakukan penelitian. Kontak yang baik antara pasien dan dokter mengenai pentingnya prosedur tes stres sangat penting.
Aspek yang sangat penting dalam mempersiapkan tes stres adalah persiapan kulit pada titik penerapan elektroda. Mencukur, menghilangkan lapisan permukaan dengan spons dan mengobatinya dengan larutan alkohol 70 ° akan mengurangi daya tahan kulit ke tingkat
Tes stres dalam kardiologi pediatrik
Aktivitas fisik memiliki efek yang kompleks dan beragam pada tubuh. Peran aktivitas fisik dalam memprovokasi aritmia yang paling berbahaya, yang mengancam jiwa dan kematian mendadak diketahui. Setiap tahun, baik di Rusia dan di seluruh dunia, ada kasus kematian mendadak anak-anak selama olahraga atau selama aktivitas fisik. Semua ini menjadikannya sangat penting untuk mempelajari pengaruh aktivitas fisik pada sistem kardiovaskular, khususnya pada dinamika aritmia jantung, membantu menegakkan diagnosis dan prognosis yang akurat.
Dalam praktik klinis, metode utama mempelajari efek aktivitas fisik pada irama adalah sampel EKG dengan aktivitas fisik dosis.
Efek aktivitas fisik pada keadaan sistem kardiovaskular ditentukan oleh peningkatan nada simpatik, yang dimanifestasikan oleh peningkatan denyut jantung, peningkatan tekanan darah, peningkatan aliran darah koroner, dan gangguan irama jantung dapat dipicu. Efek fisiologis ini menentukan bidang penerapan tes stres dalam kedokteran.
Area aplikasi pengujian stres dalam kedokteran
- Diagnosis penyakit arteri koroner dan berbagai bentuknya.
- Identifikasi dan identifikasi aritmia jantung.
- Identifikasi orang dengan reaksi hipertensi terhadap beban.
- Evaluasi efektivitas tindakan terapeutik.
- Penilaian kinerja fisik (pemeriksaan kapasitas kerja, seleksi profesional).
Tidak seperti kardiologi orang dewasa, di mana PJK merupakan indikasi yang paling sering untuk tes stres, lebih penting dalam praktik pediatrik untuk menggunakannya untuk berbagai gangguan irama jantung untuk memperbaiki prognosis, memilih taktik terapi dan memantau efektivitasnya.
Indikasi untuk melakukan tes stres pada anak-anak
- Gangguan irama jantung.
- Hipo dan hipertensi arteri.
- ST-T-perubahan non-spesifik pada ECG yang sedang beristirahat.
- Keadaan sinkop genesis yang tidak jelas.
Menurut sumber asing, indikasi untuk melakukan tes stres pada anak-anak dibagi menjadi tiga kelas, dengan penurunan nilai informatif studi dari kelas I ke kelas III.
- Penilaian kinerja fisik pada anak-anak dengan PJK setelah koreksi bedah, dalam kasus penyakit katup atau miokard yang didapat.
- Penilaian kondisi anak-anak dengan keluhan nyeri dada akibat genesis vaskular.
- Pengamatan operasi alat pacu jantung selama latihan.
- Evaluasi gejala yang berhubungan dengan stres pada atlet muda.
- Evaluasi efektivitas efek terapi, bedah atau RFA pada anak-anak dengan tachyarrhythmias yang diidentifikasi dalam sampel sebelumnya dengan beban.
- Sebagai metode tambahan untuk menilai tingkat keparahan lesi katup jantung bawaan atau didapat, terutama dengan stenosis aorta.
- Penilaian keadaan irama jantung dalam kasus kecurigaan aritmia dengan beban atau dalam kasus aritmia terdeteksi selama tes stres.
- Pemeriksaan anak-anak dan remaja dengan kerabat yang meninggal mendadak pada usia muda saat berolahraga.
- Memantau anak-anak dengan penyakit jantung dengan kemungkinan keterlibatan arteri koroner, seperti penyakit Kawasaki atau systemic lupus erythematosus.
- Penilaian frekuensi kontraksi ventrikel pada beban dan identifikasi aritmia ventrikel pada anak-anak dengan blok atrioventrikular bawaan.
- Penilaian peningkatan denyut jantung pada beban pada anak-anak yang menerima beta-blocker, untuk mempelajari kecukupan efek adrenergik pada jantung.
- Penilaian adaptasi (pemendekan atau pemanjangan) interval Q-Tc pada beban sebagai cara tambahan untuk mendiagnosis sindrom bawaan dari interval Q-T yang diperpanjang.
- Evaluasi respon tekanan darah setelah operasi untuk memperbaiki koarktasio aorta.
- Penilaian tingkat desaturasi pada beban pada pasien dengan PJK sianotik yang relatif kompensasi.
- Pemeriksaan sebelum arahan anak-anak dan remaja yang sehat di bagian olahraga.
- Pemeriksaan standar dengan adanya nyeri dada yang tidak diketahui asalnya.
- Penilaian denyut prematur atrium dan ventrikel pada anak-anak yang tidak memiliki penyakit lain.
Kontraindikasi untuk pengujian stres
Kontraindikasi dibagi menjadi absolut dan relatif.
Perlu dicatat bahwa kisaran kontraindikasi relatif ditentukan oleh peringkat institusi medis, tingkat spesialisasi, dan organisasi unit perawatan intensif.
Kontraindikasi absolut untuk tes:
Gagal jantung derajat IIB dan III.
2. Obstruksi saluran keluar ventrikel kiri (kardiomiopati hipertrofik, stenosis aorta).
3. Proses inflamasi aktif di jantung (karditis, miokarditis, endokarditis, perikarditis).
4. Gagal pernapasan parah.
Kontraindikasi relatif untuk pengujian:
2. Hipertensi dengan angka tekanan darah lebih besar dari nilai-nilai berikut:
- lebih dari 180/100 mm Hg (untuk anak di atas 11 tahun);
- lebih dari 160/80 mm Hg (untuk anak di bawah 11 tahun).
3. Penyembuhan setelah akut dan eksaserbasi penyakit menular kronis (1 bulan).
4. Irama jantung yang parah dan gangguan konduksi:
- fibrilasi atrium atau bergetar;
- serangan takikardia ventrikel paroksismal dan fibrilasi ventrikel dalam riwayat dengan atau tanpa sinkop;
- menyelesaikan blok AV dengan denyut jantung kurang dari 40 denyut / mnt.
6. Sejumlah cacat jantung (ditentukan oleh tingkat gagal jantung).
Lemari peralatan untuk melakukan tes dengan aktivitas fisik
1. Sistem untuk melakukan tes stres yang digunakan dalam praktik kardiologis meliputi tangga dua langkah untuk tes langkah Master, ergometer sepeda dan treadmill (treadmill).
Langkah-tes Master diusulkan pada tahun 1929 oleh Master dan Oppenheimer untuk diagnosis IHD. Tes terdiri dari naik tangga dua langkah dengan tinggi langkah 10-40 cm selama 1,5-3,0 menit. Tingkat kenaikan ditetapkan oleh metronom. Untuk melakukan beban intensitas yang diinginkan, dengan mempertimbangkan bobot tubuh, kecepatan naik dan turun per menit dan ketinggian langkah-langkah diatur.
Ergonomi sepeda terdiri dari rotasi pedal ergometer sepeda stasioner dengan kecepatan konstan sekitar 60 rpm pada beban tertentu (konstan atau bervariasi), ditentukan dengan mengubah tingkat ketahanan pedal dari ergometer sepeda.
Subjek berjalan di sepanjang lintasan bergerak, kecepatan berjalan ditentukan oleh kecepatan lintasan. Peningkatan beban dicapai dengan mengubah kecepatan gerakan treadmill dan sudut ketinggian trek di atas lantai. Keuntungan dari metode ini adalah fisiologinya. Beban selama pengujian murni dinamis, sementara dengan ergometri sepeda, ada elemen beban yang lebih statis. Subjek melakukan tindakan berjalan yang biasa untuknya, yang tidak memerlukan keterampilan khusus, seperti mengayuh sepeda dengan ergometri sepeda. Treadmill memungkinkan Anda untuk memeriksa bahkan anak-anak usia prasekolah (dari 3,5-4,0 tahun), karena memiliki batasan lebih sedikit karena ketinggian anak.
2. Elektrokardiograf multichannel (3-, 6- atau 12-channel) dengan layar kristal cair dan inersia rendah, rekaman tahan kebisingan atau sistem uji stres diagnostik terkomputerisasi.
3. Peralatan dan seperangkat obat-obatan untuk perawatan darurat dan resusitasi.
- Respirator portabel untuk ventilasi mekanis (tas Ambu).
- Obat-obatan (larutan 0,1% atropin, ATP, adrenalin, prednisolon, mezaton, lidokain, novocainamide, isoptin, larutan panangin atau 2% dan larutan potasium klorida 2%, larutan natrium klorida isotonik, nitrogliserin, amoniak).
Metode Pengambilan Sampel
Tes dilakukan pada paruh pertama hari di ruang berventilasi baik sebelum makan atau 1,5-2,0 jam setelah makan.
Dalam melakukan tes tegangan ada beberapa langkah utama berikut: preload, beban maksimum, periode pemulihan. Durasi periode pemulihan adalah 5-10 menit.
Sebagai aturan, dalam praktik klinis, protokol Bruce digunakan - tes beban langkah yang terus meningkat. Durasi setiap langkah adalah 3 menit. Daya beban pada ergometry sepeda diberikan dalam watt, saat melakukan uji treadmill - dalam kilometer per jam (km / jam) dan kemiringan trek, serta dalam unit metabolisme. Dalam praktiknya, daya beban pada treadmill dapat dikonversi menjadi setara watt. Dalam ergometry sepeda, kekuatan tahap pertama adalah 25 W dengan penambahan 25 W pada setiap tahap berikutnya.
Saat melakukan ergometri sepeda, perlu dipastikan bahwa subjek memutar pedal pada kecepatan konstan 60 rpm. Ergometer dilaju sedemikian rupa sehingga daya beban yang ditentukan disediakan hanya pada kecepatan rotasi pedal ini. Dalam hal penyimpangan dari kecepatan ini, beban yang dilakukan tidak sesuai dengan yang dibutuhkan.
Sebelum melakukan penelitian, perlu untuk menjelaskan kepada anak tentang tugasnya dan untuk memperingatkan tentang pemberitahuan segera kepada dokter jika ada keluhan (kelelahan, kelemahan, sakit kepala, dll.). Sampel "hingga kelelahan" hanya dapat dilakukan pada anak sehat.
Selama pengujian, pemantauan EKG konstan dan pemantauan BP berkala dilakukan. Rekaman EKG pada pita adalah wajib pada tahap preload, pada puncak beban dan selama periode pemulihan, serta tambahan seperti yang ditentukan oleh dokter.
Dengan elektrokardiograf saluran tunggal, kontrol optimal perubahan EKG disediakan dalam sadapan V5 (89% dari semua perubahan EKG tercermin dalam sadapan ini); di hadapan tiga saluran - dalam sadapan II, aVF, V5; dengan perekaman multi-saluran - dalam sadapan II, aVF, V2, V4, V5. Yang terbaik untuk melakukan penelitian ini adalah sistem uji stres atau elektrokardiograf terkomputerisasi 6-, 12-kanal yang tahan bising dengan layar kristal cair atau monitor komputer yang digunakan untuk pemantauan visual EKG secara konstan.
Untuk meningkatkan kualitas rekaman EKG, elektroda dari anggota badan (merah, kuning, hijau, hitam) ditempatkan di bagian belakang. Dalam kasus ini, karakteristik biopotensi jantung paling dekat dengan EKG klasik. Merah dan kuning terletak di area bahu - hitam dan hijau - di punggung bawah.
Pemutusan tes stres dimungkinkan setelah mencapai nilai maksimum dari denyut jantung. Ketika melakukan sampel sesuai dengan metode PWC170 [kapasitas kerja fisik - toleransi latihan (TFN)], penelitian dihentikan setelah mencapai denyut jantung 170 bpm. Pendekatan ini, yang diusulkan oleh T. Sjostrand (1947), didasarkan pada definisi, yang menurutnya pada orang sehat dengan denyut jantung 170 detak / menit konsumsi oksigen maksimum (MPC) tercapai, mis. kinerja fisik maksimum. Ada sejumlah ambang batas SDM lainnya. Jadi, menurut rekomendasi WHO, detak jantung maksimum yang diprediksi ditentukan oleh rumus: 220 adalah usia. Organisasi medis American Heart Association menentukan proyeksi denyut jantung maksimum sebagai berikut:
- untuk usia kurang dari 25 tahun: 160 denyut / menit;
- untuk usia di atas 75 tahun: 115 denyut / menit;
- untuk usia antara 25 dan 75 tahun: denyut jantung = 160 - (usia - 25) × 45/50.
Tergantung pada tugasnya, beban dapat dilakukan hingga detak jantung, yaitu 75-90% dari perkiraan maksimum.
Kriteria lain untuk menghentikan tes stres dibagi menjadi klinis, hemodinamik, dan elektrokardiografi.
1. Kriteria klinis:
- munculnya rasa sakit di hati;
- kelelahan, sakit kepala, pusing, pucat, sianosis, lemah, keringat dingin;
- penolakan pasien untuk penyelidikan lebih lanjut.
2. Kriteria hemodinamik:
- peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 160 (lebih muda dari 11 tahun) - 180 (11 tahun ke atas) mm Hg;
- peningkatan tekanan darah diastolik lebih dari 90-100 mm Hg;
- penurunan tekanan darah diastolik lebih dari 10 mm Hg. di bawah aslinya.
3. Kriteria EKG:
- penampilan atau kejengkelan dari irama yang berpotensi berbahaya dan gangguan konduksi (pairas ventricular extrasystole, VT, serangan takikardia paroksismal, fibrilasi atrium, fibrilasi ventrikel);
- depresi atau peningkatan segmen ST dibandingkan dengan garis dasar lebih dari 2 mm.
Evaluasi kinerja fisik
Sampel dengan beban fisik tertutup adalah metode yang paling sederhana dan tersedia secara luas untuk menentukan kinerja fisik. Penilaian kinerja fisik meliputi analisis sejumlah parameter hemodinamik. Jadi, Cooper (1975) mengusulkan untuk menghitung cadangan kronotropik dan inotropik jantung, dan Robinson (1967) memperkenalkan "indeks produk ganda".
Rumus untuk menghitung cadangan chronotropic (HR) adalah: HR = HR tahap terakhir - denyut jantung asli. XP normal adalah 75-90 denyut / menit.
Rumus untuk perhitungan cadangan inotropik (IR): IR = BP sistolik dari tahap terakhir - BP sistolik adalah yang asli. IR normal adalah 70-75 mm Hg.
Dalam kondisi klinis, pekerjaan ganda dianggap setara dengan penyerapan oksigen oleh miokardium. Rumus untuk menghitung produk ganda (DP), atau indeks Robinson: DP = (BP sistolik tahap terakhir × SDM tahap terakhir) / 100. Hasilnya tercermin dalam unit yang berubah-ubah. Pada pria sehat, indeks ini adalah 290-310 unit.
Terbukti bahwa nilai produk ganda berkorelasi dengan konsumsi oksigen maksimum (MOC): semakin besar produk ganda, semakin tinggi BMD pasien dalam ml / menit / kg atau setara dengan MET dan, akibatnya, semakin tinggi kinerja fisik.
Ada korelasi langsung antara jumlah konsumsi oksigen dan jumlah pekerjaan yang dilakukan, sebagaimana dibuktikan oleh banyak penelitian dalam kedokteran olahraga dan kardiologi. Kedua indikator ini pada individu sehat berkorelasi langsung dengan denyut jantung yang dicapai. Metode pengukuran langsung jumlah oksigen yang dikonsumsi selama latihan - spiro ergometry membutuhkan peralatan khusus (alat analisis gas tipe terbuka dengan pengukuran otomatis penyerapan oksigen dan emisi karbon dioksida). Teknik ini memberatkan bagi pasien dan staf dan dalam pengobatan praktis belum diterima. Metode tidak langsung untuk memperkirakan konsumsi oksigen menggunakan nomogram, tabel, dan formula diusulkan.
Rumus untuk menghitung PWC170, diusulkan oleh V.L. Karpman (1974). Prosedur pengujian adalah sebagai berikut: setidaknya dua langkah beban dilakukan untuk mencapai perbedaan SDM pada langkah 1 dan 2 minimal 40 denyut / menit. Setelah itu, PWC170 dihitung menggunakan rumus: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),
di mana H1 dan H2 adalah langkah muatan 1 dan 2; HR1 - HR tahap pertama memuat; HR2 - HR tahap 2 memuat.
Kinerja fisik dapat dihitung dalam satuan daya (W, kgm / mnt) atau dengan jumlah pekerjaan yang dilakukan (kgm, kJ). Selain itu, tingkat kinerja fisik dapat dinilai berdasarkan durasi tes standar. IPC dalam MET dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut: [90 + (3,44 × W)] / P,
di mana W adalah kekuatan tahap terakhir (W); P - berat (kg). Jika sistem stress test digunakan yang menghitung beban dalam MET, konversi balik ke watt dimungkinkan; sesuai dengan rumus (MET × P - 90) / 3.44.
Dalam praktik klinis, dianggap bahwa kinerja fisik normal anak-anak yang sehat adalah 2-3 W / kg. Dengan nilai kurang dari 2 W / kg, mereka menunjukkan berkurangnya toleransi terhadap aktivitas fisik, lebih dari 3 W / kg - tentang peningkatan. Anda dapat menggunakan nilai toleransi olahraga (TFN) yang berbeda tergantung pada usia: pada anak 6-7 tahun - 1,0-1,5 W / kg; 8 tahun - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 tahun - 2-3 W / kg; 15-17 tahun - 2,5-3,5 W / kg.
Evaluasi respons hemodinamik terhadap aktivitas fisik
Jenis-jenis respon hemodinamik terhadap stres dibedakan.
- Normotonic (tekanan darah sistolik proporsional dengan beban, tetapi tidak lebih tinggi dari 160-180 mm Hg, tekanan darah diastolik tidak berubah, naik atau turun tidak lebih dari 20 mm Hg).
- Hipotonik (pengurangan tekanan darah diastolik lebih dari 30 mm Hg dari aslinya).
a) sistolik (kenaikan tekanan darah sistolik lebih dari 160-180 mm Hg. Seni.),
b) systolodiastolic (a + peningkatan tekanan darah diastolik lebih dari 80-100 mm Hg).
- Diastolik (kenaikan terisolasi tekanan darah diastolik lebih dari 20 mm Hg).
- Dystonic (kenaikan abnormal pada tekanan darah sistolik dan penurunan abnormal pada tekanan darah diastolik).
Perubahan parameter EKG selama pemuatan adalah normal
Biasanya, perubahan berikut dalam parameter EKG diamati.
- Pemendekan interval P-Q, Q-T, masing-masing, detak jantung.
- Peningkatan amplitudo gelombang P.
- Amplitudo gelombang R dalam sadapan V5-V6 dapat meningkat pada tahap "penyisipan", kemudian dinormalisasi atau berkurang.
- Gelombang-T adalah yang paling labil, perubahannya yang terisolasi tidak spesifik.
- Barb U meningkat.
- Peningkatan segmen S-T pada sindrom repolarisasi awal ventrikel menurun menjadi isolin.
Pemantauan Holter EKG
Metode utama diagnosis elektrokardiologis non-invasif dalam pemeriksaan pasien dengan aritmia jantung hari ini, tentu saja, adalah pemantauan Holter EKG (CM). Inti dari metode ini terdiri dalam merekam EKG pasien dalam kondisi aktivitas bebas pada perekam khusus (dengan EKG merekam pada kartrid tape, perekam hard disk, kartu flash) dengan dekripsi EKG berikutnya pada stasiun dekripsi analitik khusus.
Secara historis, beberapa nama metode telah digunakan - pemantauan rawat jalan, elektrokardiografi dinamis, pemantauan EKG 24 jam, pemantauan Holter. Istilah "pemantauan rawat jalan" sering menggabungkan pemantauan Holter klasik dengan merekam EKG harian ke media portabel dengan decoding berikutnya, yang disebut perekam peristiwa, hanya merekam pada saat aktivasi oleh pasien, dan pemantauan transtelephone dengan registrasi EKG pada saat gejala melalui modul transfire khusus. Nama klasik dari metode ini adalah pemantauan Holter, yang digunakan, sebagai aturan, untuk metode perekaman irama jantung yang berkelanjutan pada perekam, diikuti dengan pengodean ulang dalam mode offline. CM adalah teknik klinis paling umum dari pemantauan EKG rawat jalan.
Perekam modern memiliki dimensi minimal ketika menerapkan rekaman dalam tiga lead (V1, V3 dan V5), yang menjadikan penggunaannya lebih disukai dan efektif pada anak kecil. Nilai diagnostik dan prognostik CM dalam deteksi aritmia jantung jauh melebihi penelitian lain.
Indikasi untuk Pemantauan Holter
Penentuan indikasi untuk CM adalah subjek penelitian yang dekat sejak awal penggunaan metode. Selain aspek medis utama, masalah ini sangat relevan untuk alasan ekonomi untuk volume pemeriksaan optimal pada pasien dengan penyakit pada sistem kardiovaskular.
Prinsip-prinsip untuk membangun indikasi klinis untuk Holter dan jenis pemantauan ambulatori lainnya dibagi menjadi tiga kelas.
Kelas I mencakup kondisi di mana penggunaan teknik jelas diperlukan untuk membuat diagnosis yang benar, meresepkan terapi, dan mengevaluasi efektivitasnya.
Indikasi kelas II dimaksudkan sebagai kondisi di mana penggunaan suatu teknik dapat menyebabkan perbedaan pendapat para spesialis dalam pembenaran dan efektivitas penerapannya. Kelas ini dibagi menjadi dua subclass: IIa menyiratkan preferensi yang lebih besar untuk penggunaan teknik, a IIb - kebutuhan yang kurang jelas untuk penerapannya.
Kelas III termasuk indikasi ketika, menurut pendapat umum spesialis, penerapan teknik dapat menambahkan sedikit informasi yang mempengaruhi diagnosis, prognosis dan taktik perawatan pasien.
Bahkan, indikasi untuk melakukan CME mencakup hampir semua kategori pasien dengan penyakit pada sistem kardiovaskular. Pada saat yang sama, ada kecenderungan memperluas indikasi untuk insulin kimia dalam beberapa tahun terakhir. Hal ini terutama disebabkan oleh ekspansi kualitatif dari kemungkinan metode, pengenalan opsi tambahan untuk menganalisis ritme jantung harian. Hanya analisis komprehensif dari dua komponen ritme diurnal - elektrokardiogram dan variabilitas detak jantung - yang membawa CM ke posisi terdepan di antara metode non-invasif dalam elektrokardiologi, diagnosis, prognosis, dan evaluasi efektivitas terapi antiaritmia.
Saat ini, indikasi dibedakan terpisah untuk CM dirumuskan untuk sejumlah kondisi patologis (analisis terpisah dari variabilitas denyut jantung, evaluasi fungsi perangkat antiaritmia implan). Standar evaluasi dan rekomendasi pada aspek metodologi penelitian pada anak-anak dijelaskan secara rinci dalam Buku Panduan HM yang diterbitkan pada tahun 2003.
Kinerja normal di XM ECG
Secara umum, indikator utama EKG harian normal pada anak-anak dengan CM adalah:
- ritme jeda pendek dari 1000 ms pada bayi baru lahir dan hingga 1500 ms pada remaja;
- peningkatan segmen S-T menjadi 2 mm pada anak-anak di atas 10 tahun di malam hari;
- perubahan amplitudo gelombang T dalam rentang positif;
- durasi absolut maksimum interval Q-T dari 400 ms pada bayi baru lahir hingga 480 ms pada remaja terlepas dari tingkat detak jantung dan interval Q-T yang diperbaiki (Q-Tc) tidak lebih dari 440 ms;
- kehadiran periode pendek perubahan amplitudo gelombang P, menggeser keluar ritme supraventrikular dan nodal.
Ada sejumlah kriteria spesifik hanya untuk XM untuk menilai irama jantung, membawa informasi klinis baru yang bermakna. Ketika mengevaluasi profil SDM berdasarkan hasil XM, indeks sirkadian (CI) terbukti menjadi yang paling informatif - indikator yang dihitung sebagai rasio rata-rata harian dengan rata-rata denyut jantung waktu malam. Definisi QI banyak digunakan dalam mengevaluasi hasil HM ketika menggunakan sistem komersial HM, interpretasi klinis dari perubahan QI dalam kelompok yang berbeda ditentukan. Pada anak-anak dan orang dewasa yang sehat, serta pada pasien dengan patologi jantung kompensasi, nilai QI berkisar antara 1,24 hingga 1,44; rata-rata 1,32-0,08. Kekakuan ritme sirkadian jantung dan, karenanya, penurunan CI kurang dari 1,2 diamati pada penyakit yang patogenesisnya melibatkan kerusakan progresif pada sistem saraf intrakardial jantung, penurunan regulasi vagosimpatis (denervasi otonom jantung) dengan penggunaan obat antiaritmia yang berkepanjangan dengan efek simpatolitik yang berkepanjangan. Secara klinis, ini dikaitkan dengan risiko tinggi terkena aritmia yang mengancam jiwa dan kematian mendadak (sindrom QT, kardiomiopati, penyakit jantung iskemik).
Fenomena yang berlawanan dengan kekakuan ritme sirkadian - peningkatan profil sirkadian dari ritme jantung - terbentuk ketika QI meningkat di atas 1,5. Ini khas untuk pembentukan ritme sirkadian atlet terlatih, penyakit di mana blokade impuls parasimpatis aferen berkembang, tetapi tetap sangat sensitif terhadap stimulasi simpatik eferen pada pasien dengan ekstrasistol, yang meningkat dengan cepat selama latihan. Peningkatan CI di atas 1,5 (profil ritme sirkadian yang ditingkatkan) adalah karakteristik pasien dengan vagotonia tinggi awal dan secara klinis terkait dengan peningkatan sensitivitas irama jantung terhadap pengaruh simpatik. HM telah memungkinkan untuk secara luas memperkenalkan evaluasi klinis dari struktur tidur malam ke dalam praktik memeriksa anak-anak dengan aritmia. Kriteria untuk kesiapan paroksismal dari irama jantung dikembangkan, memungkinkan untuk mengevaluasi efektivitas terapi untuk anak-anak dengan paroksismal tachyarrhythmias selama periode interiktal.
Tes kemiringan
Baru-baru ini, sebuah teknik baru telah dipastikan dalam praktiknya - uji klinik-orostatik pasif (uji kemiringan). Ini digunakan terutama untuk provokasi keadaan sinkop vasovagal. Inti dari teknik ini adalah secara bertahap memindahkan pasien dari posisi horizontal ke posisi vertikal (60-80-) dan menahan pasien tetap pada posisi ini pada meja putar khusus selama 30-45 menit atau hingga timbul gejala khas. Reaksi terhadap perubahan posisi dan redistribusi darah mengaktifkan rantai interaksi refleks (Bezold-Yarish reflex), yang dapat mengarah pada perkembangan keadaan sinkop neurotransmitter (vasovagal). Tes kemiringan positif dicatat, menurut penulis yang berbeda pada anak-anak dengan status sinkop etiologi yang tidak diketahui pada 25-35 hingga 90% kasus. Hingga 12% anak-anak dengan tes kemiringan positif menunjukkan berbagai jenis bradaritmia dengan depresi fungsi sinus atau simpul atrioventrikular.
Kontraindikasi untuk tes kemiringan diucapkan gangguan irama jantung (takikardia gradasi tinggi, AV blok II-III derajat), gangguan aliran darah otak, gagal pernapasan berat, eksaserbasi penyakit somatik lainnya.
Menentukan penyebab keadaan sinkop sering menunjukkan kesulitan yang signifikan di klinik. Penyebab perkembangan keadaan pingsan sangat beragam, mereka dapat menjadi penyakit pada sistem kardiovaskular, saraf dan endokrin. Pada saat yang sama, dalam praktik pediatrik, keadaan sinkopal paling sering terjadi tanpa adanya manifestasi patologis dalam sistem ini, dalam kasus ini mereka disebabkan oleh efek refleks patologis dari sistem saraf otonom pada pengaturan tonus vaskular dan irama jantung. Untuk mendiagnosis mekanisme perkembangan status sinkopal pada anak-anak, saat ini dianjurkan untuk melakukan tes ortostatik provokatif - tes kemiringan.
Untuk pertama kalinya tes ini diusulkan pada tahun 1986 oleh R. Kenny et al. untuk mengidentifikasi reaksi patologis sistem saraf otonom pada pasien dengan sinkop genesis yang tidak jelas. Tes ortostatik pasif memungkinkan Anda untuk mengeksplorasi karakteristik dinamis kuantitatif dan kualitatif dari reaksi sistem kardiovaskular, dan, tidak seperti sampel aktif, menghilangkan efek aktivitas otot, yang meningkatkan sensitivitasnya. Saat ini, tes ini adalah standar emas dalam diagnosis keadaan sinkop neurogenik. Protokol uji kemiringan diadaptasi oleh kami dengan mempertimbangkan rekomendasi dari Protokol Westminster (1991).
Kontraindikasi pada tes kemiringan adalah: gangguan irama jantung gradasi tinggi, gangguan sirkulasi otak, gagal napas berat, tromboflebitis, penyakit menular akut, dan sikap negatif pasien terhadap penelitian.
Tes ini dilakukan pada anak-anak setelah pengecualian genesis kardiogenik, aritmogenik, neurogenik dan metabolik. Adalah perlu untuk mendapatkan persetujuan dari orang tua dan anak untuk melakukan tes kemiringan. Tes dilakukan di pagi hari dengan perut kosong di ruangan redup yang tenang. Periode adaptasi dalam posisi tengkurap berlangsung 10-15 menit. Kemudian, dengan bantuan meja khusus, anak secara pasif dipindahkan ke posisi vertikal ke sudut berdiri 60-70º. Para penulis percaya bahwa pengangkatan meja tidak boleh lebih dari 70, karena dengan overshooting sudut meningkatkan agresivitas sampel, yaitu Spesifisitas penelitian berkurang, dan kurang dari 60, karena dengan sudut kemiringan yang tidak memadai, sensitivitas penelitian berkurang. Tergantung pada jenis reaksi kardiovaskular, ada beberapa opsi untuk pengembangan sinkop.
Vazovagalny, di mana tiga jenis reaksi ditentukan: cardioinhibitory, vasodepressor dan campuran. Varian Cardio-inhibitory (VASIS 2) dimanifestasikan oleh bradikardia
BAB 5 UJI PEMUATAN DIAGNOSTIK
Dalam kardiologi, tes fungsional yang paling sering adalah latihan dengan olahraga (ergometer sepeda, treadmill). Mereka dilakukan pada pasien, biasanya untuk tujuan diagnosis, prediksi dan evaluasi fungsional. Peningkatan beban langkah terus menerus diberikan sampai gejala muncul, menunjukkan toleransinya yang buruk, atau sampai subjek mencapai detak jantung tertentu (submaksimal, maksimum). Jumlah beban yang dilakukan biasanya dinyatakan dalam watt (W). Konsumsi oksigen maksimum dalam satuan MET (setara metabolik) —dalam ml oksigen yang digunakan per kg berat badan per menit juga dapat diindikasikan. Selama pemuatan, EKG, tekanan darah, dan kadang-kadang indeks ventilasi dicatat. Ada reaksi fisiologis dan patologis terhadap beban. Reaksi patologis yang memiliki nilai klinis dan diagnostik terbesar pada PJK adalah munculnya angina pektoris dan perubahan EKG dalam bentuk penurunan segmen ST dari tampilan horizontal atau miring sebesar 1 mm atau lebih. Perubahan patologis pada tekanan darah termasuk peningkatan atau penurunan yang tidak mencukupi selama latihan, yang mengindikasikan perkembangan disfungsi ventrikel kiri yang parah, atau peningkatan tekanan darah yang berlebihan (pada hipertensi arteri).
Kata kunci: diagnosis, penyakit jantung koroner, latihan dengan olahraga terukur, veloergometri, tes dobutamin, tes dipyridamole.
Tes fungsional atau stres dalam kardiologi digunakan untuk menentukan respons sistem kardiovaskular dengan meningkatnya tuntutan terhadapnya (stres fisik, psikososial) atau dalam kondisi buatan (perubahan posisi tubuh dalam ruang, setelah pengenalan obat-obatan) untuk mendiagnosis, menentukan prognosis dan penilaian fungsional (Tabel 5.1).
Latihan dengan aktivitas fisik sebagai yang paling fisiologis dan informatif lebih sering digunakan daripada yang lain.
Tes psiko-emosional terdiri dari melakukan tugas logis, matematis atau mekanik dalam kondisi lingkungan yang merugikan (waktu terbatas, kebisingan, suhu, cahaya, dll.).
Tes farmakologis biasanya dilakukan dengan obat-obatan yang menyebabkan reaksi hemodinamik, seperti dobutamin, yang memiliki efek inotropik yang cepat dan jelas, atau dipyridamole, yang menyebabkan dilatasi koroner dan sindrom "steal" koroner.
Untuk pertama kalinya, perubahan EKG dalam hal rasa sakit selama aktivitas fisik pada pasien dengan angina pektoris dijelaskan oleh N. Feil dan M. Seagal pada tahun 1928 di AS.
Setahun kemudian, A. Master dan F. Oppenheimer mengembangkan protokol latihan standar.
Pada tahun 1993, D. Sheriff dan S. Goldhammer di Jerman mengusulkan metodologi untuk melakukan tes stres dengan perekaman EKG simultan.
Pada tahun 1950, A. Master di Amerika Serikat memperkenalkan tes dua tahap dengan beban.
Jenis tes stres
Dengan aktivitas fisik:
• dinamis (ergometer sepeda, treadmill)
• isometrik (pers pergelangan tangan) Psiko-emosional
Farmakologis (dobutamin, dipyridamole)
Dengan perubahan posisi tubuh di ruang dan selama akselerasi
Sampel dengan perubahan posisi tubuh dalam ruang dan akselerasi digunakan dalam kedokteran kedirgantaraan untuk memilih dan mengontrol pelatihan pilot dan kosmonot.
Pacu transesofagus digunakan untuk menilai fungsi simpul sinus atau memicu iskemia miokard yang disebabkan oleh peningkatan denyut jantung.
Selama beban, parameter hemodinamik (detak jantung, tekanan darah) dan ventilasi (konsumsi oksigen, pelepasan karbon dioksida, laju pernapasan, ventilasi menit paru-paru) dapat diukur. Dalam kasus-kasus khusus, tes stres sering digabungkan dengan penelitian lain: dengan ekokardiografi - dengan tujuan, misalnya, mengidentifikasi zona asynergi miokard atau skintigrafi miokard dengan talium-201 untuk menilai perfusi. Kontrol instrumental dapat dilakukan dalam mode otomatis (EKG, BP). Untuk menilai EKG, komputer digunakan, yang menganalisis posisi segmen ST, kecuraman elevasi atau depresi ST, dan parameter lainnya menggunakan kompleks EKG rata-rata. Pada saat yang sama, konsumsi oksigen dan emisi karbon dioksida dapat ditentukan, yang memungkinkan untuk menghitung konsumsi energi dan kapasitas aerobik (jumlah oksigen yang diserap per 1 menit per 1 kg berat badan).
RESPON FISIOLOGI DAN PATOLOGI TERHADAP PEMUATAN
Dengan beban, detak jantung meningkat dengan cepat, yang tergantung pada intensitas beban dan massa otot yang terlibat. Akibatnya, seperti halnya mekanisme Frank-Starling, curah jantung dan penyerapan oksigen meningkat. Konsumsi oksigen maksimum atau kapasitas aerobik maksimum ditentukan oleh perbedaan arteriovenous dalam oksigen dan curah jantung. Dengan bertambahnya usia, kemampuan ini menurun. Pada penyakit kardiovaskular atau detraining, kapasitas aerobik juga berkurang karena pembatasan curah jantung.
Kapasitas aerobik maksimum dengan akurasi yang dapat diterima dapat ditentukan oleh formula empiris yang memperhitungkan jenis kelamin, usia, berat dan tinggi badan. Dengan daya beban yang cukup,
Menjadi sekitar 50-60% dari kapasitas aerobik maksimum, otot-otot mentransfer ke metabolisme anaerob. Kadar laktat darah mulai meningkat. Karena interaksi laktat dengan buffer bikarbonat darah, emisi karbon dioksida meningkat, yang menjadi tidak proporsional besar dalam kaitannya dengan konsumsi oksigen. Rasio pernapasan mencerminkan rasio antara volume karbon dioksida yang dipancarkan dan jumlah oksigen yang diserap, dan biasanya saat istirahat bervariasi dari 0,7-0,85 tergantung pada substrat yang digunakan untuk oksidasi (1,0 - dengan penggunaan utama karbohidrat dan 0,7 - dengan penggunaan asam lemak yang dominan). Jika, selama berolahraga, subjek mencapai ambang anaerob, maka koefisien pernapasan melebihi 1,1.
Istilah "metabolic equivalent" (MET) menggambarkan konsumsi oksigen saat istirahat oleh seorang pria berusia 40 tahun dan beratnya 70 kg. Satu unit MET sama dengan konsumsi 3,5 ml oksigen per 1 kg berat badan per menit. Oleh karena itu, intensitas pekerjaan dapat dinyatakan dalam satuan MET.
Pada detak jantung maksimum, tubuh menggunakan 100% kapasitas aerobiknya, mis. kemampuan menangkap dan menggunakan oksigen.
Denyut jantung maksimum dihitung dengan rumus:
Detak jantungmaks = 220 - umur.
Nilai estimasi SDMmaks berikut ini: 20 tahun - 200; 30 tahun - 190; 40 tahun - 180; 50 tahun - 170; 60 tahun - 160. Selain itu, ada konsep pulsa submaksimal, yang terjadi pada beban submaksimal, ketika kapasitas aerobik tidak 100% tercapai, tetapi yang lebih kecil, ditentukan sebelumnya, misalnya kapasitas aerobik 70 atau 80%. Beban target yang ditentukan secara eksperimental ini sesuai dengan nilai denyut jantung yang ditentukan secara empiris, dan beban berlanjut sampai subjek mencapai nilai denyut jantung submaksimal. Ini akan menjadi beban submaksimal.
Denyut jantung submaksimal ditentukan oleh persamaan:
Detak jantungsubmax = 220 - (usia? 0,65).
Pada beberapa orang, respons terhadap beban detak jantung sedikit meningkat, menunjukkan disfungsi simpul sinus (sindrom sinus sakit, hipotiroidisme) atau efek obat-obatan (β-blocker, ivabradine). Akselerasi detak jantung yang berlebihan dapat terjadi dengan detraining, agitasi yang tidak biasa, disfungsi LV, anemia, dan hipertiroidisme.
Dengan meningkatnya beban, tekanan darah sistolik meningkat, mencapai 200 mmHg. dan lainnya. Peningkatan tekanan darah yang lebih signifikan adalah karakteristik pasien hipertensi. Tekanan darah diastolik pada orang sehat tidak berubah secara signifikan (dengan fluktuasi ± 10 mm Hg), tetapi meningkat pada pasien hipertensi.
Jika SBP tidak meningkat atau berkurang dengan beban, itu mungkin karena keluaran jantung yang tidak mencukupi (disfungsi miokard) atau vasodilatasi sistemik yang berlebihan. Peningkatan tekanan darah yang tidak mencukupi selama latihan atau bahkan penurunan itu terjadi tidak hanya pada penyakit kardiovaskular, di mana disfungsi miokard berkembang selama latihan (dengan perkembangan angina, penyakit miokard, obat hipotensi, aritmia), tetapi juga pada orang dengan reaksi vasovagal yang jelas. Penurunan tekanan darah selama timbulnya angina selama aktivitas adalah khas untuk lesi koroner stenosis parah dan asynergia di daerah iskemik dari miokardium LV.
Dengan tingkat beban submaksimal yang konstan, keadaan mapan terbentuk setelah 2-3 menit, di mana denyut jantung, tekanan darah, curah jantung, dan ventilasi paru tetap pada tingkat yang relatif stabil.
Pada orang dengan gangguan fungsi kardiorespirasi, keadaan mapan mungkin tidak ada, dan utang oksigen meningkat ketika stres meningkat. Setelah penghentian beban, penyerapan oksigen di dalamnya melebihi konsumsi normal saat istirahat dengan jumlah hutang oksigen.
Produk detak jantung menjadi tekanan darah sistolik (produk ganda) meningkat dengan meningkatnya beban dan berkorelasi dengan konsumsi oksigen miokard. Perhitungan karya ini digunakan.
sebagai indeks tidak langsung dari konsumsi oksigen miokard.
Dengan detraining dan dengan bertambahnya usia, konsumsi oksigen miokard maksimum selama latihan berkurang karena penurunan terkait usia dalam denyut jantung maksimum dan ejeksi sistolik.
Pengambilan oksigen dari aliran darah koroner oleh miokardium bahkan saat istirahat adalah maksimal, dan peningkatannya di bawah beban dicapai karena dilatasi koroner. Pada PJK, pelebaran ini tidak dimungkinkan pada tempat stenosis. Selain itu, pada pasien dengan angina varian Prinzmetal, yang jarang terjadi, mungkin ada kejang pembuluh koroner di bawah beban. Oleh karena itu, pada pasien dengan angina exertional selama latihan, periode datang ketika, karena stenosis pembuluh koroner, peningkatan pengiriman oksigen ke miokardium menjadi tidak mungkin dan tidak dapat berada di atas tingkat tertentu (ambang internal angina).
Oleh karena itu, konsumsi oksigen miokard selama perkembangan angina pectoris adalah maksimum, yang dapat dinyatakan dengan produk ganda, nilai yang selama timbulnya rasa sakit juga maksimum untuk pasien yang diberikan dan ciri ambang internal angina pectoris.
Daerah miokard subendokard lebih rentan terhadap iskemia karena tekanan sistolik yang lebih tinggi. Dengan perkembangan iskemia, kaskade iskemik dimulai (Tabel 5.2).
Peningkatan produksi laktat
• pelanggaran pengisian diastolik;
• peningkatan tekanan diastolik Disfungsi sistolik:
• pelanggaran kontraktilitas area iskemik jantung;
• penurunan fraksi ejeksi (EF) dan EKG ejeksi sistolik berubah
Produk ganda (detak jantung pada tekanan darah sistolik) adalah indeks konsumsi oksigen miokard, dan selama periode perkembangan angina pektoris adalah maksimum untuk pasien ini.
PERUBAHAN EKG SAAT DIMUAT
Di bawah beban, ketika detak jantung meningkat, interval P-Q, QRS, dan QT memendek, tegangan P meningkat, titik J dan segmen ST menurun, segmen ST mengalami penampakan ke atas (penurunan fungsional) (Gbr. 5.1).
Dari atas ke bawah: EKG normal, titik persimpangan-J ("persimpangan", bahasa Inggris) dari gelombang S dan segmen ST; depresi segmen ST yang meningkat dengan cepat, varian dari norma; depresi horizontal yang dalam, yang mengindikasikan iskemia miokard subendokard.
Kanan dari atas ke bawah: depresi PMS, karakteristik iskemia miokard subendokard; Elevasi ST yang mengindikasikan iskemia miokard transmural; Peningkatan segmen ST di area bekas luka setelah infark Q, terkait dengan asynergi miokardium ventrikel kiri.
Pada pasien dengan exertional angina, terjadinya iskemia miokard subendokardial mengakibatkan penurunan segmen ST dari tipe lambat, horizontal atau miring yang meningkat (Gambar 5.1-5.4). Kedalaman depresi meningkat dengan iskemia.
Dengan meningkatnya iskemia, depresi yang perlahan naik dapat berubah menjadi horizontal, dan kemudian menjadi miring. Setelah penghentian beban, perubahan ini menghilang dalam beberapa menit dan EKG menjadi normal, tetapi segera setelah penghentian beban, depresi horizontal segmen ST dapat berubah menjadi miring. Jika perubahan posisi segmen ST sudah diam, ini harus diperhitungkan dalam penilaian selanjutnya. Dengan penurunan besar pada segmen ini saat istirahat, nilai uji beban untuk mengevaluasi perubahan posisi segmen ST berkurang secara signifikan.
Untuk mengukur depresi segmen ST, segmen PQ digunakan sebagai isoline. Dianjurkan untuk memiliki tiga berturut-turut
Fig. 5.1. Segmen ST berubah karena beban. Penjelasan dalam teks
Fig. 5.2. EKG di dada mengarah saat istirahat (kiri) dan dengan beban ambang batas (kanan) pada pasien dengan PJK. Di bawah beban, depresi segmen ST yang naik secara perlahan (sebesar 2 mm pada titik ST60 dalam timah V5), menunjukkan iskemia miokard.
Fig. 5.3. EKG di dada mengarah saat istirahat (kiri) dan dengan beban ambang batas (kanan) pada pasien dengan PJK. Depresi horizontal ST kanan (1,8 mm dalam V5 timah) menunjukkan iskemia miokard
Fig. 5.4. EKG di dada mengarah saat istirahat (kiri) dan dengan beban ambang batas (kanan) pada pasien dengan PJK. Di sebelah kanan adalah depresi segmen ST dari tipe miring (1,6 mm dalam lead V5), menunjukkan iskemia miokard.
Kompleks EKG dengan isoline yang baik. Depresi segmen ST tipe horizontal atau miring lebih dari 1 mm pada jarak 80 milidetik dari titik J (ST 80) dianggap nonfisiologis dan dapat terjadi selama iskemia miokard. Untuk detak jantung melebihi 130 per menit, titik ST60 kadang-kadang digunakan untuk menentukan depresi segmen ST (pada beberapa perangkat EKG titik ST 60 selalu digunakan).
Poin ST 60 dan ST 80 kadang-kadang dilambangkan dengan huruf "i" (iskemia), dan offsetnya dari isoline dengan huruf "h" (tinggi, dimensi vertikal).
Depresi ST yang meningkat dengan cepat (kurang dari 1,5 mm pada titik ST 80) pada beban maksimum dianggap sebagai reaksi normal. Depresi perlahan yang meningkat 1,5 mm atau lebih pada ST 80 dianggap sebagai reaksi abnormal dan terjadi pada pasien dengan stenosis lesi aterosklerotik pada pembuluh koroner dan pada orang dengan probabilitas pretest tinggi PJK. Pada orang dengan probabilitas pretest CHD yang kecil, penilaian pasti atas perubahan tersebut sulit.
Terkadang pada sadapan dengan gelombang Q patologis (setelah menderita infark miokard) atau tanpa Q seperti itu, peningkatan ST diamati. Dalam kasus pertama, ini ditafsirkan sebagai indikator disfungsi miokard (akinesia, diskinesia) di area infark miokard sebelumnya, biasanya pada pasien dengan EF berkurang dan prognosis buruk. Ketinggian ST pada sadapan tanpa Q patologis dianggap sebagai indikator iskemia miokard transmural yang jelas (Gambar 5.5).
Perubahan dalam segmen ST di bawah beban pada pasien dengan PJK tidak dapat digunakan untuk melokalisasi iskemia dan lesi koroner.
Selain koroner, ada juga penyebab non-koroner pengurangan ST:
• Hipertrofi LV (stenosis aorta, hipertensi arteri);
• pengobatan dengan glikosida jantung;
• prolaps katup mitral;
• pelanggaran konduksi intraventrikular;
• volume berlebih yang parah (aorta, insufisiensi mitral);
Fig. 5.5. EKG di dada menyebabkan V1-5 saat istirahat (kiri) dan dengan beban ambang batas (kanan) pada pasien dengan angina pasca infarksi dini. Tes beban dilakukan 3 minggu setelah pengembangan infark miokard tanpa gelombang Q. Dengan beban kecil (25 W), angina pektoris grade 3 berkembang, dengan peningkatan segmen ST 2,5-3,0 mm pada lead dada, menunjukkan iskemia transmoksi miokard berat
Perubahan gigi T pada suatu beban tidak spesifik. Bentuknya, bahkan saat istirahat dan pada orang sehat, sangat bervariasi dan tergantung pada banyak faktor (posisi tubuh, pernapasan). Ketika hiperventilasi sering diamati perataan gigi T atau penampilan yang negatif. Jika gigi T negatif sebelum pemuatan, maka selama pemuatan gigi sering menjadi positif, dan ini tidak dianggap sebagai tanda penyakit.
Denyut prematur ventrikel, termasuk kelompok, atau "joging" ventrikel terjadi karena beban pada orang sehat. Di sisi lain, pada orang sehat dan juga pada pasien dengan penyakit jantung koroner, denyut prematur ventrikel dapat menghilang selama latihan. Oleh karena itu, tidak memiliki nilai diagnostik yang signifikan. Pada pasien dengan infark miokard, ekstrasistol ventrikel kelompok atau periode takikardia ventrikel paroksismal selama latihan lebih sering terjadi pada pasien dengan risiko tinggi kematian mendadak.
Denyut supraventrikular prematur dengan beban diamati pada orang sehat dan pada pasien dengan penyakit jantung. Untuk diagnosis KBS, penampilannya selama tes tidak masalah.
Di bawah beban, blokade bundel GIS kiri atau kanan, yang tidak memiliki nilai diagnostik atau prognostik independen, dapat terjadi, meskipun jarang.
Dengan iskemia miokard pada EKG, terjadi depresi segmen ST (dalam, tegak, horizontal, miring) atau peningkatan (jarang) segmen ST (pada lead tanpa gelombang Q pasca infark).
MELAKUKAN SAMPEL DENGAN BEBAN FISIK YANG DISEDIAKAN
Dalam studi pasien kardiologis, yang paling fisiologis dan informatif adalah sampel dengan olahraga menggunakan sepeda ergometer atau treadmill (treadmill), tetapi tes berjalan 6 menit juga dapat digunakan. Nama "treadmill" berasal dari kata kerja bahasa Inggris "to tread" - untuk berjalan, untuk menurunkan kaki dan kata benda "mill" - the mill. Pada Abad Pertengahan, para tahanan dipaksa untuk menggerakkan mekanisme pabrik, maju di tangga roda besar.
Kerugian dari ergometry sepeda termasuk kesulitan melatih wanita yang lebih tua, serta peningkatan besar dalam tekanan darah dibandingkan dengan berjalan di atas treadmill. Tetapi ergometer membutuhkan lebih sedikit ruang, menghasilkan lebih sedikit noise dan lebih murah. Perangkat seperti ergometer sepeda juga dapat disesuaikan untuk bekerja dengan tangan.
Sebelum beban, EKG dicatat dalam 12 lead di posisi tengkurap dan duduk, tekanan darah diukur. Sebagian besar pengujian beban dilakukan dalam bentuk beban peningkatan langkah kontinu. Durasi setiap level beban adalah 1-5 menit. Diinginkan bahwa total waktu belajar tidak melebihi 15 menit, jika tidak mayoritas pasien tidak akan dapat terus bekerja karena kelelahan umum dan kelemahan pada kaki.
Tes dimulai dengan pemanasan selama 1-2 menit, diikuti dengan periode pemuatan, di mana beban berangsur-angsur atau sebentar-sebentar (secara bertahap) meningkat.
Pada akhir setiap tahap beban, EKG dicatat dan tekanan darah diukur.
Beban diberikan dalam watt (W) atau dalam kilopond meter per menit, 1W = 6 kilopond meter / menit.
Kami memberikan beberapa protokol ergometri sepeda (Gbr. 5.6), yang mungkin berbeda dari yang digunakan di negara dan pusat lainnya:
Fig. 5.6. Protokol uji tekanan
1. Beban dimulai pada 10 watt selama 1 menit dan naik 10 watt setiap menit.
2. Beban dimulai pada 20 watt selama 2 menit dan naik 20 watt setiap 2 menit.
3. Beban dimulai pada 30 watt selama 3 menit dan naik 30 watt setiap 3 menit.
4. Beban dimulai pada 25 atau 50 watt selama 5 menit dan naik 25-50 watt setiap 5 menit (protokol "Skandinavia").
Daya ambang beban dihitung dengan rumus:
Kekuatan = A + [(B - A) / T] g,,
di mana A adalah kekuatan dari langkah beban yang dieksekusi sepenuhnya terakhir; B adalah kekuatan tahap beban di mana sampel dihentikan; T adalah durasi setiap langkah pemuatan (min) sesuai dengan protokol; t - durasi beban (min) pada tahap terakhir.
Jika subjek sepenuhnya memenuhi tahap beban berikutnya, tetapi tidak maju lebih jauh, ini akan menjadi kekuatan ambangnya. Sebagai contoh, jika subjek sepenuhnya menyelesaikan tahap beban 50 dan 100 watt selama 5 menit setiap langkah dan tes diakhiri, maka daya ambangnya adalah 100 watt.
Jika setelah melakukan beban 100 watt, subjek melakukan beban 150 watt berikut selama 1 menit, daya ambangnya adalah 110 watt, 2 menit - 120 watt, 3 menit - 130 watt, 4 menit - 140 watt dan 5 min - 150 watt, dll.
Atau dengan protokol yang berbeda. Sebagai contoh, subjek melakukan tahapan beban 3 menit berturut-turut dengan kapasitas 60 dan 90 watt, mis. daya ambangnya adalah 90 watt, jika ada tahap beban berikutnya dengan kapasitas 120 watt dan ia melakukannya selama 1 menit, maka daya ambangnya adalah 100 watt, 2 menit - 110 watt, 3 menit - 120 watt, dll.
Beban pada ergometer sepeda dilakukan sampai ada tanda-tanda subyektif atau obyektif dari ketidakbaikan atau ketidakmungkinan kelanjutannya, yang disebut kriteria untuk menghentikan beban (Tabel 5.3).
Setelah penghentian catatan pengujian / atau lihat pada monitor EKG selama 5 menit atau sampai normal penuh.
Evaluasi hasil tes positif
Kesimpulan ini hanya didasarkan pada perubahan iskemik segmen ST, yang meliputi:
• depresi horizontal atau miring segmen ST (ST 80) sebesar 1 mm atau lebih;
• Depresi segmen-ST yang melambat (ST 80) sebesar 1,5 mm atau lebih;
• Elevasi segmen ST (ST 60) sebesar 1 mm atau lebih dalam sadapan tanpa gelombang Q pasca infark.
Memuat Kriteria Pengakhiran *
Angina subjektif, kelas 3 pada skala 5 poin:
1 - sangat ringan
3 - cukup kuat
5 - Kelelahan Intoleransi
Napas pendek parah (indikasi relatif) Nyeri pada kaki, sendi Pusing
Pucat atau sianosis
Keengganan subjek untuk melanjutkan memuat perubahan EKG Tujuan
- Depresi segmen ST sebesar 2 mm atau lebih dari yang pertama setelah 80 milidetik dari titik J (ST 80) dari tipe horizontal atau menurun (indikasi relatif)
- Elevasi segmen ST lebih dari 2 mm pada sadapan dengan gelombang Q atau lebih dari 1 mm pada sadapan tanpa gelombang Q patologis (ST 60)
- Munculnya aritmia paroksismal
- Meningkatnya frekuensi ekstrasistol ventrikel, terutama polimorfik, kelompok (indikasi relatif)
- Takikardia supraventrikular (indikasi relatif)
- Munculnya gangguan konduksi baru, bradyarrhythmias (indikasi relatif)
- Denyut jantung submaksimal (sekitar 85% dari maksimum, kira-kira sama dengan 200 - usia):
• 60 tahun ke atas - 140-130 Perubahan tekanan darah
- Peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 220 mm Hg. atau diastolik lebih dari 115 mm Hg. (indikasi relatif)
- Penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mm Hg, terlepas dari peningkatan beban atau tidak adanya peningkatan dalam dua atau lebih langkah beban (indikasi relatif)
Catatan: * dapat bervariasi di berbagai negara dan pusat.
Kesimpulan seperti itu dimungkinkan ketika pasien mencapai denyut jantung submaksimal tanpa perubahan iskemik pada EKG. Di sejumlah klinik, tes negatif dengan fitur dibedakan - ketika irama dan gangguan konduksi muncul selama penelitian atau ketika tekanan darah naik di atas nilai normal untuk tingkat latihan yang sesuai, dll.
Kesimpulan ini dibenarkan ketika depresi ST 80 pada EKG kurang dari 1 mm dan (atau) nyeri di dada.
Jika tes diakhiri karena alasan lain - ini tercermin dalam kesimpulan. Sebagai contoh, tes dihentikan karena tekanan darah sistolik 230 mm Hg. atau kelelahan umum, dll.
Bagian kedua dari kesimpulan menggambarkan toleransi latihan. Untuk melakukan ini, perlu menghitung daya beban ambang batas (lihat di atas).
Saat melakukan tredmilometri, tabel khusus digunakan, di mana daya ditentukan oleh tingkat beban, kapasitas aerobik (dalam unit MET), atau parameter ini disediakan oleh komputer secara otomatis, seperti kesimpulan dari tes.
Batas ambang normal untuk pria tak terlatih berusia 40-50 tahun - 2 W / kg berat badan, untuk wanita - 1,5 W / kg berat badan.
Dipercaya bahwa pada pria dengan angina fungsional kelas 1, beban ambang adalah sekitar 1,5 W / kg, dengan kelas 2 1-1,5 W / kg, dengan kelas 3 0,5-1 W / kg dan kelas 4 0,5 W / kg berat badan. Ini adalah nilai rata-rata.
Protokol multi-tahap (Noton, Bruce, dll.) Digunakan, durasi setiap tahap pemuatan adalah 1-3 menit. Untuk menambah beban daya, tambah kecepatan lintasan dan sudut kenaikannya. Sambil berjalan di sepanjang jalan, subjek dapat memegang pegangan tangan.
Suatu bentuk beban statis yang menyebabkan peningkatan tekanan darah yang lebih besar dan peningkatan detak jantung yang lebih kecil dibandingkan dengan beban yang aktif
veloergometer atau treadmill. Peningkatan denyut jantung sering tidak cukup untuk memicu iskemia miokard. Pertama, gaya tekan maksimum dicatat pada dinamometer genggam, kemudian subjek meremas dinamometer sebesar 1 / 4-1 / 3 dari gaya maksimum dan menahan bangku selama 3-5 menit.
Indikasi dan kontraindikasi untuk tes stres
Tes stres yang paling penting adalah dalam diagnosis, evaluasi fungsional dan prognostik pada pasien dengan PJK (Tabel 5.4).
Indikasi untuk tes stres
• Pembentukan kelas fungsional stenocardia, evaluasi efektivitas berbagai intervensi (obat-obatan, operasi, dll.)
• Evaluasi prognosis pada pasien jantung
• Pilihan beban pelatihan untuk rehabilitasi fisik
• Tentukan respons sistem kardiovaskular terhadap beban
Karena tes stres dapat menimbulkan komplikasi, perlu untuk memantau kondisi pasien selama latihan (secara visual, EKG, BP) dan tidak menguji pasien dengan risiko komplikasi yang tinggi (Tabel 5.5).
Seorang dokter yang merekomendasikan tes stres harus menjelaskan tujuan penelitian dan kemungkinan respons terhadap stres. Dianjurkan untuk mendapatkan persetujuan pasien yang terinformasi untuk tes ini. Penelitian ini dilakukan oleh dokter dengan kardioreanimasi. Ruang stress test dilengkapi dengan defibrillator dan alat resusitasi lainnya.
Sebelum tes diagnostik, obat antianginal dibatalkan (nitrat dalam 24 jam, antagonis kalsium dan β-blocker 48 jam sebelum penelitian). Perubahan pada segmen ST saat istirahat dan di bawah tekanan dapat dipengaruhi oleh glukosida jantung (sebaiknya dibatalkan 7 hari sebelum tes), saluretik, antidepresan trisiklik, dan garam lithium. Jika memungkinkan, obat terakhir dibatalkan 3-4 hari sebelum tes. Obat antianginal tidak membatalkan ketika menentukan efeknya pada toleransi olahraga pada pasien dengan angina.
Kontraindikasi untuk berolahraga dengan olahraga *
• MI akut (pada hari-hari pertama)
• Gagal jantung tak terkompensasi
• Blok shino-auricular atau atrioventricular derajat tinggi
• Miokarditis akut, perikarditis
• Stenosis aorta atau subaorta berat
• Penyakit sistemik akut
• Kecelakaan serebrovaskular akut Catatan: * dapat bervariasi di berbagai negara dan pusat.
PENTINGNYA UJI BEBAN FISIK
Penggunaan tes dengan aktivitas fisik untuk mendiagnosis KBS
Dalam menjelaskan hasil stress test, seseorang harus memperhitungkan kemungkinan keterbatasan yang melekat dalam metode ini dan mempelajari sejumlah konsep baru yang relevan dengan metode penelitian apa pun (Tabel 5.6).
Sebuah meta-analisis hasil veloergometri dibandingkan dengan angiografi koroner pada 24.074 pasien di Eropa pada tahun 1998 menunjukkan bahwa sensitivitas pada usia paruh baya adalah 68% (23-100%), dan spesifisitasnya adalah 77% (17-100%).
Sensitivitas tes meningkat dengan peningkatan jumlah kapal yang terkena: dari 25-71% dengan kekalahan satu kapal menjadi 81-86% (40-100%) dengan penyakit multi-vaskular. Perubahan segmen ST selama latihan lebih sering dideteksi dengan perubahan aterosklerotik di cabang anterior arteri koroner kiri.
Tes stres positif dapat terjadi pada orang dengan pembuluh koroner normal secara angiografi, misalnya
tindakan karena pelanggaran mekanisme vasodilatasi koroner (sindrom X koroner), dengan hipertrofi LV, kardiomiopati. Selain itu, munculnya perubahan "iskemik" segmen ST selama aktivitas fisik dimungkinkan dengan pengobatan glikosida jantung, dengan hipokalemia, anemia, prolaps katup mitral.
Terminologi dasar dalam mengevaluasi hasil tes dari fisik