Kompresi sindrom batang celiac: tanda, diagnosis, pengobatan

Kompresi ekstravasal dari trunkus celiac dapat menyebabkan prolaps katup mitral yang sama, kerusakan pada kelenjar getah bening rongga perut, penyakit kerongkongan, organ yang membesar, fitur bawaan dari struktur anatomi, dan banyak lagi yang dapat menekan pembuluh dan membentuk stenosis kompresi trunkus celiac. Dengan kompresi ekstravasal kronis dari celiac trunk aorta abdominal, terjadi iskemia pada organ pencernaan. Pasien mengalami gejala dispepsia, sakit perut dan beberapa gangguan neuro-vegetatif, namun, tidak selalu mungkin untuk menentukan penyebab fenomena ini pada waktunya, karena semua gejala ini merupakan karakteristik dari banyak penyakit pada saluran pencernaan. Sayangnya, kompresi ekstravasal dari celiac trunk (ECPS) tidak memiliki tanda-tanda spesifik, sehingga pasien dapat dirawat untuk berbagai penyakit selama bertahun-tahun tanpa mengetahui bahwa alasannya sepenuhnya terletak pada penyakit lain.

Tergantung pada area kerusakan, seseorang mengembangkan penyakit tertentu: jika perut dan duodenum menderita, gastritis, duodenitis, tukak lambung berkembang; dengan lesi usus - enteritis atau kolitis iskemik; iskemia pankreas menyebabkan manifestasi pankreatitis; dengan kerusakan hati mengembangkan hepatitis. Seringkali, semua penyakit ini menampakkan diri secara bersamaan, memperparah perjalanan penyakit, memperburuk kondisi pasien dan membuatnya sulit untuk membuat diagnosis yang benar.

Tanda-tanda penyakit

Sebagai aturan, nyeri perut adalah gejala utama kompresi ekstravasal dari celiac trunk. Lokalisasi mungkin berbeda: di epigastrik, di daerah iliaka, di hipokondrium, di perut bagian bawah; rasa sakit bisa menyebar ke seluruh perut. Sifatnya juga dapat bervariasi: dari tumpul yang konstan, nyeri hingga nyeri paroksismal akut. Cukup sering, rasa sakit ini diperburuk setelah makan, saat bermain olahraga atau di bawah tekanan.
Setelah makan, rasa sakit dapat terjadi setelah 20-25 menit, penampilannya secara langsung tergantung pada jumlah dan kualitas makanan yang dimakan: pasien sering memulai serangan setelah makan pedas, manis, makanan terlalu dingin atau jumlah yang besar. Ketakutan mengalami ketidaknyamanan menyebabkan mereka membatasi jumlah dan memonitor kualitas makanan mereka.

Tidak kalah sering menyebabkan serangan rasa sakit dan upaya fisik, terutama dengan posisi yang tidak nyaman berkepanjangan, serta dengan beban olahraga yang berkepanjangan. Bersama-sama, kedua faktor ini meningkatkan risiko mengembangkan sindrom nyeri, terutama di hadapan stres psiko-emosional.

Cukup sering, pasien mengeluh gangguan pencernaan: ada rasa panas dalam perut, sendawa, rasa pahit di mulut; disfungsi usus - diare atau sembelit. Seringkali, pasien kehilangan berat badan, dan tren ini bertahan lama. Pasien sering mengeluhkan gangguan neurovegetatif: dengan nyeri, sesak napas, kesulitan bernapas, peningkatan keringat, jantung berdebar, kemampuan beradaptasi yang buruk terhadap kondisi iklim, perasaan berdenyut dalam rongga perut dan kelelahan dicatat.

gambar: terjadinya sindrom kompresi

Diagnosis Stenosis Darurat

Karena kenyataan bahwa gejala-gejala sindrom ini tidak memiliki tanda-tanda yang jelas, dan keluhan yang ada adalah karakteristik dari banyak penyakit lain pada saluran pencernaan, ada masalah besar dengan diagnosis yang benar. Seringkali, pasien selama bertahun-tahun "pergi ke dokter," di mana mereka diberikan berbagai diagnosis, kadang-kadang berlawanan satu sama lain. Mereka mengambil semua jenis perawatan yang tidak membawa kelegaan, tidak jarang bagi pasien tersebut untuk dirujuk ke psikoneurologis untuk perawatan, yang menghubungkan mereka dengan hypochondria.

Cukup sering, dengan stenosis kompresi batang celiac dari aorta abdominal, pasien memiliki penampilan astenik yang pucat. Paling sering, diagnosis ini dibuat untuk wanita atau pria di usia muda. Gejala penting dari penyakit ini adalah murmur sistolik saat mendengarkan rongga perut. Gejala ini mungkin implisit, ada ketergantungan langsung pada berbagai faktor acak.

• Jika Anda mencurigai ECPS, dokter harus merujuk pasien ke prosedur angiografi vaskular perut: dalam kasus ini, agen kontras disuntikkan ke dalam arteri dan sinar-X diambil, yang dapat menilai penyempitan yang ada pada batang celiac dan derajatnya.
• Dalam CT angiografi, kontras tidak disuntikkan ke dalam arteri, tetapi ke dalam pembuluh darah, jika tidak pemeriksaan juga sangat informatif, seperti metode pertama. Metode diagnostik ini lebih mudah diakses, oleh karena itu lebih sering digunakan dalam praktik.
• Untuk mengevaluasi jalannya proses dalam dinamika memungkinkan pemeriksaan USG dari aorta perut dan cabang-cabangnya. Dengan metode pemeriksaan ini dimungkinkan untuk menilai kualitas pembuluh darah, kecepatan aliran darah di dalamnya. Karena jenis studi independen tidak berlaku, hanya dalam kombinasi dengan angiografi.

Dengan menggunakan semua metode diagnosis modern ini secara agregat, dokter meningkatkan kemungkinan membuat diagnosis yang tepat pada waktunya, dan sebagai hasilnya, perawatan yang benar dan efektif.

Sindrom kompresi batang celiac (KSCHS) pada gambar

Perawatan untuk kompresi batang celiac

Jika pasien telah didiagnosis dengan diagnosis yang kompleks ini, ia akan memerlukan pembedahan, karena tidak ada cara lain untuk mengembalikan suplai darah normal ke organ perut. Bergantung pada kompleksitas dan intensitas kompresi batang celiac, dokter memilih taktik operasi. Dari yang sama akan tergantung pada periode pemulihan setelah pelaksanaannya dan prognosis lebih lanjut untuk pemulihan pasien.

Semakin cepat diagnosis yang benar dibuat dan operasi yang berhasil dilakukan untuk mendekompresi batang celiac aorta abdominal, semakin banyak peluang pasien diberikan untuk mengembalikan fungsi normal semua organ perut yang menderita iskemia, semakin banyak peluang yang muncul baginya untuk menjalani kehidupan normal tanpa menderita penyakit kronis.

Penyebab kontraksi batang celiac dan diagnosis dengan pemindaian dupleks ultrasound

Minat ilmiah dalam definisi keinformatifan metode penelitian non-invasif adalah karena mencari metode yang terjangkau untuk mendiagnosis dan memprediksi penyakit organik dan fungsional organ internal. Dengan kekalahan cabang visceral dari aorta abdominal muncul tanda-tanda klinis karakteristik penyakit pada daerah gastroduodenal, kantong empedu, pankreas dan usus. Pasien dengan penyakit di daerah ini didiagnosis dengan perubahan organ dan organik, dan mereka sedang dirawat, meskipun gejala eksaserbasi penyakit kambuh. Studi aliran darah di cabang visceral yang tidak berpasangan pada abdominal aorta (NVVA) - batang celiac, arteri mesenterika superior dan inferior - sering memungkinkan untuk menentukan penyebab gangguan organ dan menemukan metode perawatan efektif yang memadai. Studi USG dilakukan pada peralatan modern menggunakan teknik Doppler adalah metodologi baru untuk memvisualisasikan pembuluh darah perut, yang memungkinkan untuk mempelajari fitur anatomi dan aliran darah di seluruh lapisan arteriovenous dan memperluas kemungkinan mendiagnosis penyakit pada daerah gastroduodenal.

Dengan pemindaian dupleks ultrasonografi, aorta abdominalis, bagian-bagian awal dari celiac trunk dan cabang-cabangnya (arteri hepatik dan limpa yang umum), serta arteri mesenterika superior dan inferior divisualisasikan. Studi ini memungkinkan untuk menilai ukuran pembuluh darah, perluasan atau kontraksi lumen mereka, perubahan ketebalan dinding dan rasio intima dan media, tonjolan aneurysmal, keberadaan plak aterosklerotik, dan juga untuk mempelajari kecepatan dan sifat aliran darah.

Fitur utama yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah di cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal meliputi:

• benar-benar kekurangan aliran darah jika terjadi penyumbatan pembuluh,
• pengurangan kecepatan aliran darah distal ke lokasi stenosis,
• peningkatan kecepatan aliran darah langsung di lokasi stenosis dan turbulensi di mulut pembuluh darah,
• deteksi aliran darah kolateral dengan aliran darah yang berlawanan selama penyumbatan pembuluh darah utama,
• pengurangan diameter kapal yang terkena,
• ekspansi pasca-stenotik.

Menggunakan berbagai posisi sensor, aorta perut dan cabang visceralnya yang tidak berpasangan divisualisasikan dalam bidang longitudinal dan transversal dari akses antero-abdominal. Untuk mendapatkan gambar longitudinal aorta abdominalis, sensor diposisikan di sebelah kiri garis tengah tubuh sepanjang sumbu vertikal tubuh, mengorientasikan bidang pemindaian tegak lurus ke dinding perut anterior dengan arah ke kolom tulang belakang ketika pasien berada di belakang. Pemindaian dilakukan di bawah proses xiphoid 1-2 cm, menggeser sensor ke arah caudal. Untuk mendapatkan penampang aorta abdominal, sensor harus berorientasi tegak lurus terhadap garis paramedial ke kiri.

Pemeriksaan ultrasonografi aorta abdominalis tampak seperti struktur berdenyut tubular dengan dinding halus dan halus dan lumen anechoic yang seragam. Diameter aorta di bawah diafragma adalah 25-28 mm, pada tingkat arteri visceral - 20-24 mm. Dalam studi Doppler, aliran darah di aorta berhubungan dengan tipe batang dengan adanya puncak antegrade sistolik akut dengan kecepatan sistolik maksimum tinggi dan membalikkan aliran darah selama diastole awal.

Batang celiac divisualisasikan ketika menerima bagian melintang dari daerah epigastrium. Sensor bergerak dari proses xiphoid secara kaudal (sekitar 2-3 cm) hingga tanda khas "sayap camar" muncul, yang disebabkan oleh pembagian batang seliaka ke dalam arteri hepatik dan lienal yang umum. Batang celiac dibentuk secara lokal sebagai pembuluh sepanjang 2-4 cm, memanjang pada sudut dari permukaan anterior aorta. Dalam pemindaian transversal, trunkus celiac divisualisasikan sepanjang, dan arteri hepatik dan limpa yang umum divisualisasikan di area orifices dan di bagian proksimal. Batang celiac dan cabang visceral milik arteri dengan resistensi perifer yang tinggi.

Untuk mendapatkan gambar arteri mesenterika superior di bagian longitudinal, sensor diputar 90 °. 1-2 cm di bawah batang celiac menentukan arteri mesenterika superior yang memanjang dari permukaan anterior aorta. Pada potongan melintang, terletak di antara vena lienal dan aorta. Arteri mesenterika superior divisualisasikan di atas aorta selama 7 cm dari tempat keluarnya. Untuk mendapatkan spektrum aliran darah, volume kontrol ditempatkan di lumen pembuluh 1-1,5 cm dari tempat keluarnya cairan dari aorta. Pendaftaran spektrum aliran darah di arteri mesenterika superior dilakukan di mulut. Arteri mesenterika superior mengacu pada arteri dengan resistensi perifer yang tinggi.

Arteri mesenterika inferior berasal langsung di bawah arteri renalis dari permukaan anterolateral kiri aorta abdominalis. Visualisasi arteri mesenterika inferior sulit dilakukan karena diameternya yang kecil (3 mm atau kurang). Dalam beberapa kasus, gambarnya dapat diperoleh dengan memindai aorta perut di bidang transversal atau longitudinal, di bawah mulut arteri ginjal kiri. Spektrum aliran darah dari arteri mesenterika inferior ditandai dengan resistensi perifer yang tinggi.

Kriteria untuk vasokonstriksi atau oklusi arteri meliputi indikator kualitatif dan kuantitatif dari karakteristik spektral sinyal Doppler. Hitung indikator kuantitatif yang mencerminkan hemodinamik dari lapisan arteri:

• laju aliran darah maksimum, rata-rata dan minimum,
• indeks pulsasi (PI),
• indeks resistensi (RI),
• rasio systolodiastolic (S / D).

Mengevaluasi karakteristik kualitas dari spektrum frekuensi kurva Doppler. Tanda penting penyempitan arteri adalah pendaftaran aliran turbulen dengan perluasan spektrum dalam sistol dan diastol. Dengan tidak adanya peningkatan nyata dalam amplitudo maksimum dari kecepatan aliran darah selama turbulensi aliran darah, distribusi frekuensi yang luas dan penurunan area "jendela" karakteristik yang terletak dari pergerakan laminar normal darah di pembuluh arteri dicatat.

Tanda yang paling dapat diandalkan dan informatif dari penyempitan arteri utama adalah peningkatan amplitudo sistolik maksimum dopplerogram (Gbr. 1).

Laju aliran darah maksimum atau kecepatan aliran darah sistolik puncak (PSS) diukur dalam arteri visceral di tingkat lubang dan divisualisasikan segmen batang celiac dan arteri mesenterika superior. Selain kecepatan aliran darah sistolik puncak, indikator aliran darah kecepatan rendah yang mencerminkan perubahan (penurunan) curah jantung atau menunjukkan penyempitan pembuluh darah yang signifikan dievaluasi.

Prasyarat untuk pengukuran akurat kecepatan aliran darah sistolik puncak pada batang celiac adalah koreksi sudut pemindaian Doppler dari aliran darah 60 °.

Pengukuran parameter aliran darah dilakukan pada fase inhalasi dan ekshalasi dalam. Biasanya, pada puncak ekspirasi, peningkatan kecepatan aliran darah sistolik puncak pada batang celiac tercatat rata-rata sebesar 35,6 ± 5,9% dibandingkan dengan fase inhalasi dalam. Nilai rata-rata kecepatan aliran darah sistolik puncak pada batang celiac adalah 98-115 m / s, di arteri mesenterika superior - 98-142 m / s, di arteri mesenterika inferior - 93-189 cm / s. Menurut G. I. Kuntsevich et al., Nilai maksimum kecepatan aliran darah di celiac trunk berhubungan dengan 128 ± 12 cm / s, di arteri mesenterika superior - 136 ± 16 cm / s. Variabilitas indikator kecepatan aliran darah adalah salah satu alasan untuk perbedaan dalam hasil.

Dalam diagnosis stenosis cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal, kriteria yang diajukan oleh G. L. Moneta et al. Para penulis menunjukkan bahwa kecepatan aliran darah maksimum dalam batang celiac adalah 200 cm / s dan lebih, di arteri mesenterika superior - 245 cm / s dan lebih, yang menunjukkan stenosis signifikan secara hemodinamik (> 70%). Sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediktif tes untuk batang celiac adalah masing-masing 75%, 89% dan 85%.

Selain perubahan dalam kecepatan aliran darah sistolik puncak, nilai kecepatan aliran darah diastolik akhir dalam stenosis signifikan hemodinamik dari arteri mesenterika superior didirikan. Ketika komponen diastolik meningkat, memperoleh karakter tipe trunk-modified, tipe dopplerogram dari arteri mesenterika superior berubah dengan stenosis lebih dari 75%. Sebuah analisis komparatif dari hasil doplerografi dan arteriografi menunjukkan keinformatifan dari kecepatan aliran darah diastolik akhir dalam diagnosis stenosis batang celiac dan arteri mesenterika superior. Sebagai hasil dari penelitian, ditetapkan bahwa untuk cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal, stenosis arteri lebih dari 50% bermakna secara hemodinamik.

Ada berbagai faktor etiologis yang menyebabkan perubahan anatomi dan gangguan hemodinamik pada cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal. Sering disebut dua kelompok utama penyebab yang menyebabkan perubahan pada lumen pembuluh: intravasal dan ekstravasal. Perubahan intravasal disebabkan oleh penyakit arteri bawaan atau didapat. Anomali kongenital dari perkembangan vaskular meliputi hipo-, aplasia, displasia fibromuskular, malformasi arteri; untuk didapat - aterosklerosis, aortoarteritis nonspesifik, tromboangiitis obliterans, oklusi postembolik. Bentuk-bentuk lesi arteri berikut dibedakan: oklusi, tortuositas patologis, aneurisma, dan ada juga bentuk gabungan dan gabungan. Tingkat penyempitan pembuluh darah dianggap sebagai stenosis hingga 50%, stenosis yang bermakna secara hemodinamik -> 50%, 75-90%,> 90%.

Kompresi ekstravasal dari cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal terutama terkait dengan fitur struktural dan perkembangan pembukaan aorta diafragma yang terbentuk di bagian depan dan tepi tepi tendon diafragma, dihubungkan oleh ligamen lengkung median diafragma, dan di belakang oleh ligamen lengkung median diafragma, dan di belakang oleh ligamen lengkung median diafragma. Ada kompresi pembuluh ligamentum arkuata median diafragma, tungkai internalnya, dengan efek pada batang celiac lebih sering daripada pada arteri mesenterika atas dan bawah. Penyebab seringnya kompresi batang celiac adalah fitur topografi arteri. Karena ligamentum arkuata median diafragma terletak di tingkat mulut batang seliaka atau lebih rendah pada 2/3 vertebra, selama gerakan pernapasan bergeser dan bersentuhan dengan batang seliaka. Sebagai hasil dari interaksi batang celiac dan ligamentum arkuata, pada pernafasan, mulut dan batang itu sendiri diperas (Gbr. 2).

Kadang-kadang kompresi batang celiac terjadi ketika pembuluh surut dari aorta, atau diafragma terpasang pada tingkat rendah dengan debit arteri normal. Selain itu, gangguan aliran darah terjadi pada infleksi arteri celiac, yang dapat terjadi sebagai akibat rendahnya pengeluaran dari aorta.

Penyebab umum lain dari kompresi cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal adalah kompresi ekstravaskular dari ganglia saraf dari solar plexus, jaringan neurofibrosis pada pleksus seliaka, dan tumor.

Menurut penelitian otopsi, perubahan dalam cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal diamati pada 19,2-70% kasus, menurut hasil angiografi - 4,4-53,5%. Dalam kontingen pasien yang dipelajari oleh usia heterogen dan komposisi jenis kelamin, frekuensi kompresi cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal dan penyebab perkembangannya sangat bervariasi.

I. A. Komissarov et al. mengamati 538 anak usia 5-18 tahun dengan sakit perut. Menurut hasil penelitian komprehensif yang melibatkan pemindaian dupleks ultrasound, kompresi batang celiac ditemukan pada 109 anak-anak (20,2%), termasuk 65 (59,7%) anak perempuan dan 44 (40,3%) anak laki-laki. Di antara penyebab kompresi celiac trunk pada anak-anak mengungkapkan efek ekstravasal dari ligamentum arkuata diafragma, tungkai internalnya, dan kompresi pleksus celiac dengan jaringan neurofibrosis.

L.A. Zvenigorodskaya et al. Menurut sebuah studi dari 236 pasien (usia rata-rata 53,5 ± 2,7 tahun) dengan penyakit iskemik kronis pada organ peredaran darah menunjukkan bahwa dalam kebanyakan kasus (76,8%) lesi intravaskular dari cabang visceral yang tidak berpasangan dari aorta abdominal yang disebabkan oleh proses aterosklerotik di arteri. Dalam kasus lain, kompresi ekstravasal dari celiac trunk dikaitkan dengan pajanan pada ligamentum berbentuk sabit diafragma.

AV Pokrovsky menunjukkan bahwa menurut hasil USG Doppler, sinar-X dan studi patologis-anatomi pada pasien dengan aterosklerosis arteri koroner pada 73,5% kasus lesi aterosklerotik pada cabang visceral yang tidak berpasangan dengan aorta abdominal terdeteksi.

Menurut A. I. Kanayev et al., Yang meneliti 325 pasien berusia 17-72 tahun (usia rata-rata 35,5 ± 0,8 tahun) dengan kompresi batang celiac, gangguan aliran darah di batang celiac disebabkan oleh faktor hemodinamik akibat terisolasi stenosis batang celiac atau dalam kombinasi dengan gangguan aliran darah di arteri mesenterika superior. Faktor patogenetik lain dari gangguan hemodinamik pada cabang visceral yang tidak berpasangan dari aorta abdominal termasuk stimulasi mekanis dari ligamentum arkuata median diafragma dan gelombang nadi pleksus seliaka. Sebagian besar pasien dengan kelainan hemodinamik pada batang celiac mengungkapkan penyakit pada lambung, duodenum, dan pankreas.

Menurut banyak peneliti, selain kompresi cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal, keadaan aliran darah kolateral memainkan peran penting dalam perkembangan kelainan hemodinamik. Aliran darah kolateral antara batang celiac dan arteri mesenterika superior memberikan arkade pankreatoduodenal. Dalam kasus stenosis batang celiac, yang merupakan pembuluh arteri utama yang memasok daerah, kegagalan sirkulasi dikompensasi dengan mendistribusikan kembali darah di daerah: dari arteri mesenterika superior ke batang celiac. Kegagalan aliran darah kolateral dalam redistribusi darah menyebabkan iskemia di kedua zona (steal syndrome).

Satu studi menunjukkan hubungan sebab akibat yang umum antara gangguan hemodinamik pada batang celiac dengan perkembangan berlebihan dari katup katup mitral dan tanda-tanda klinis prolaps katup mitral. L. Arcari, memeriksa metode ultrasound dari 1.560 pasien, terungkap dalam 3,7% kasus (57 orang - 23 pria dan 34 wanita) mengganggu aliran darah di batang celiac. Prolaps katup mitral didiagnosis pada 47 (82,4%) pasien dengan gangguan aliran darah di celiac trunk dan 118 (7,9%; p < 0,001) без таковых признаков. У большинства пациентов с компрессией чревного ствола (средний возраст 35 ± 12 лет) не было выявлено явных причин для экстра- либо интравазального сдавления артерии. Автор многомерным статистическим анализом показал, что гемодинамические нарушения в чревном стволе являются независимым от пола и возраста фактором, связанным с пролапсом митрального клапана.

Prolaps katup mitral dan varian lain dari kelainan jantung kecil sering ditentukan pada orang dengan tanda-tanda displasia jaringan ikat herediter, yang ditandai dengan perubahan sistemik. Di antara gangguan sistemik, fitur perkembangan, penyakit fungsional dan organik lambung, usus dua belas jari, usus dicatat. Karena, pada displasia jaringan ikat turun-temurun, selain arsitektonik jantung, struktur dan keadaan fungsional dari perubahan vaskular, gangguan aliran darah pada batang seliaka mungkin disebabkan oleh kekhasan struktur dan metabolisme jaringan ikat.

T. Scholbach memeriksa celiac trunk dengan metode ultrasound pada 3449 pasien berusia 0-18 tahun dengan keluhan abdominalgia. Pada 1,7% (59 pasien berusia 22 bulan - 19 tahun, termasuk 81% dari jenis kelamin wanita) tanda-tanda sindrom batang celiac terdeteksi. Hasil sonografi dikonfirmasi pada 21 pasien yang menggunakan pencitraan resonansi magnetik. Selain nyeri perut, kompresi batang celiac disertai dengan gejala nyeri dada (22%), mual (29%), mulas (17%), muntah (15%), penurunan berat badan (15%), penurunan berat badan (15%), tanda-tanda postprandial (15%) ), diare (14%), ketidaknyamanan pernapasan (14%), sinkop (12%), murmur sistolik di atas arteri (15%).

Dengan demikian, prevalensi sebenarnya dari gangguan aliran darah di cabang visceral yang tidak berpasangan dari aorta abdominal belum ditentukan, data literatur menunjukkan variabilitas hasil karena heterogenitas dalam usia, jenis kelamin, dan manifestasi klinis dari pasien yang diteliti. Diagnosis USG, termasuk pemetaan warna dupleks, adalah metode yang terjangkau, sebanding dengan studi angiografi, direkomendasikan untuk skrining pasien dengan gangguan sirkulasi di pembuluh visceral. Dalam studi komprehensif pasien dengan kelainan peredaran darah di cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal, kesulitan timbul dalam mengidentifikasi satu-satunya penyebab kompresi ekstravasal dari celiac trunk, sering terjadi pada kelainan peredaran darah pada cabang visceral yang tidak berpasangan pada aorta abdominal, karena gangguan hemodinamik terjadi di bawah pengaruh banyak faktor.

Trisvetova E. L., Varanitskaya N. M.
Universitas Kedokteran Belarusia, Pusat Medis Klinis Militer Utama ke-432 dari Angkatan Bersenjata Republik Belarus.
Jurnal "Panorama Medis" № 9 Oktober 2009.

Cara mengenali dan mengobati stenosis batang celiac

Ketika arteri (celiac trunk) ditekan dari aorta dekat lubang diafragma, nyeri perut konstan, pencernaan terganggu, pasien menolak makan karena ketidaknyamanan parah, kehilangan berat badan, dan kelemahan meningkat. Sindrom ini disebut kompresi stenosis atau penyakit Dunbar. Ini dianggap sebagai penyebab utama penyakit iskemik rongga perut. Perawatannya hanya operasi.

Baca di artikel ini.

Penyebab penyakit

Arteri, yang disebut celiac trunk, adalah cabang dari aorta yang memberi makan organ-organ rongga perut bagian atas dengan darah. Panjangnya hanya 2 cm, tetapi pekerjaan tonggak dari organ pencernaan utama: perut, kerongkongan, kantong empedu, hati, pankreas, bagian dari usus dan limpa tergantung padanya.

Di bawah struktur anatomi yang normal, batang celiac terletak di bawah bukaan diafragma, tetapi jika ada kelainan bawaan, maka ligamentum arkuata terletak di bawah mulut arteri dan meremas lumennya.

Stenosis batang celiac yang didapat menyebabkan faktor-faktor berikut:

• pembesaran kelenjar getah bening;
• pankreatitis, hiperplasia pankreas;
• tumor;
• pemadatan atau sklerosis jaringan vaskular;
• plak aterosklerotik besar;
• pleksus saraf yang terlalu besar.

Nutrisi yang buruk pada organ pencernaan dengan darah menyebabkan perubahan distrofik pada jaringan mereka dan munculnya sindrom nyeri perut kronis.

Kami merekomendasikan membaca artikel tentang stenosis batang celiac dengan kaki diafragma. Dari situ Anda akan belajar tentang patologi dan penyebab perkembangannya, gejala, diagnosis, dan perawatannya.

Dan di sini lebih banyak tentang cacat jantung yang didapat.

Tanda dan gejala stenosis batang celiac

Penyakit Dunbar dapat memiliki perjalanan yang sangat panjang, intensitas rasa sakit bervariasi dari halus hingga konstan dan intens. Karakteristik utamanya adalah:

• berkembang dalam 10 - 15 menit setelah makan;
• dimulai di daerah epigastrium dan menutupi seluruh perut;
• sakit atau paroksismal;
• meningkat setelah stres, kecemasan, sembelit, olahraga atau transfer berat badan.

Karena rasa sakit, makan menjadi menyakitkan, yang membuat Anda menolak untuk makan atau sangat mengurangi porsinya. Ketika sekresi enzim pencernaan terganggu, gejala dispepsia muncul:

• perut kembung;
• perut kembung dan berat;
• mual, serangan muntah;
• kepahitan di mulut, mulas;
• kursi tidak stabil.

Kelemahan parah, sedikit peningkatan suhu tubuh, kekurusan, berkeringat, kesulitan bernapas, toleransi yang buruk terhadap panas dan dingin menyebabkan penurunan signifikan dalam kemampuan kerja, mereka terkait dengan ketidakseimbangan hormon dalam tubuh.

Lihat video tentang batang celiac dan stenosisnya:

Diagnosis kondisi aorta

Kesulitan dalam mengidentifikasi stenosis batang celiac adalah bahwa manifestasi klinis sepenuhnya konsisten dengan penyakit seperti gastritis, tukak lambung, duodenitis, hepatitis, enterocolitis atau pankreatitis. Mungkin untuk mencurigai sindrom Dunbar hanya jika tidak ada hasil jangka panjang dari metode pengobatan tradisional. Seringkali pasien seperti itu secara keliru didiagnosis menderita hipokondria.

Pada pemeriksaan, perhatian diberikan pada penurunan berat badan, kulit pucat, nyeri pada palpasi seluruh area perut dan kebisingan selama sistol di atas aorta abdominal. Untuk mengonfirmasi diagnosis yang ditentukan pemeriksaan tersebut:

• angiografi tradisional atau computed tomography - batang celiac terlihat, disematkan ke aorta, menyempit di daerah mulut dan melebar di bawah kompresi.
• X-ray organ perut;
• Ultrasonografi aorta abdominalis dengan Doppler.

Dengan bantuan mereka, Anda dapat menilai aliran darah di dalam celiac trunk dan hambatan terhadap aliran darah normal, tingkat penyempitan arteri.

Pembedahan untuk kompresi stenosis sebagai satu-satunya pilihan perawatan

Indikasi untuk perawatan bedah adalah:

• rasa sakit yang terus-menerus setelah makan,
• bebas dari penolakan untuk makan
• penurunan berat badan
• tanda-tanda angiografi stenosis,
• tidak adanya komorbiditas parah dan gangguan mental.

Intervensi bedah ditujukan untuk membebaskan batang seliaka dari kompresi. Untuk operasi endoskopi atau perut ini dapat digunakan untuk memotong ligamen artikular median diafragma.

Jika selama pemeriksaan indikasi untuk menghilangkan kandung empedu atau ekstraksi batu secara simultan terungkap, maka ini juga dapat dilakukan bersamaan dengan dekompresi. Dalam kasus stenosis yang parah atau berkepanjangan, pelebaran arteri dan pemasangan prostesis atau stent vaskular mungkin diperlukan.

Rehabilitasi setelah

Jika operasi laparoskopi dilakukan, pasien diamati di departemen hingga 3 hari, kemudian mereka dikeluarkan untuk perawatan lebih lanjut di tempat tinggal. Intervensi perut biasanya memerlukan perawatan di rumah sakit yang lebih lama, penggunaan terapi antibiotik, obat penghilang rasa sakit.

Pelepasan celiac trunk yang dilakukan dari kompresi menyebabkan pembalikan yang cepat dari gejala utama penyakit Dunbar. Oleh karena itu, pembatasan khusus untuk pasien tidak diperlukan, kecuali untuk larangan aktivitas fisik yang intens dan angkat beban sepanjang bulan.

Pada periode pemulihan, terapi penggantian enzim direkomendasikan (Kreon, Mezim Forte, Panzinorm), serta dengan nyeri residual, penunjukan antispasmodik (No-spa, Riabal) dapat ditunjukkan.

Dengan meningkatnya kolesterol dalam darah, perlu untuk menguranginya dengan bantuan diet dan obat-obatan. Pemantauan keadaan aliran darah di aorta perut dilakukan sebulan setelah operasi, dan kemudian Anda perlu mengunjungi dokter yang hadir setidaknya sekali setiap enam bulan.

Nutrisi penyakit

Sebelum operasi dan pada periode pemulihan awal, pilihan asupan makanan ditentukan oleh tingkat pelanggaran proses pencernaan. Aturan dasar memasak dan pemilihan hidangan:

• pecahan makanan, dalam porsi kecil 5-6 kali sehari;
• dalam kasus sindrom nyeri yang parah, dibersihkan, makanan hangat dianjurkan;
• metode memasak - direbus dalam air atau dikukus, direbus atau dipanggang;
• harus pada menu harus daging tanpa lemak, hidangan ikan;
• produk susu direkomendasikan lemak sedang, tidak asam;
• dalam periode kejengkelan, sayuran dan buah dimakan rebus;
• saat rasa sakit mereda, ekspansi diet bertahap.

Setelah operasi, Anda dapat menambahkan jus segar (pertama diencerkan dengan air) dari buah-buahan dan beri, kecuali untuk varietas asam. Sebelum tidur, Anda dapat minum teh herbal dari chamomile dan mint, rosehip dengan biskuit kering atau biskuit.

Diet semacam itu diresepkan untuk jangka waktu 6 bulan hingga satu tahun. Durasi yang tepat dapat direkomendasikan oleh dokter setelah pemeriksaan.

Kami merekomendasikan untuk membaca artikel tentang kejahatan Fallot. Dari situ Anda akan belajar tentang penyebab perkembangan penyakit, gejala manifestasi, diagnosis dan perawatan, serta prognosis untuk pasien.

Dan ini lebih lanjut tentang pemindaian dupleks kepala dan leher.

Celiac trunk stenosis adalah penyakit bawaan atau didapat yang menyebabkan kompresi arteri aorta abdominal oleh ligamentum diafragma atau jaringan perivaskular. Ini disebut sindrom Dunbar atau penyakit iskemik rongga perut.

Manifestasi utamanya adalah nyeri perut persisten atau paroksismal setelah makan atau aktivitas fisik. Manifestasi klinis ditutupi oleh penyakit pada sistem pencernaan. Anda dapat curiga dengan penyakit persisten dan kurangnya hasil dari perawatan. Operasi direkomendasikan untuk meringankan kondisi ini secara radikal.

Muncul stenosis batang celiac, bahkan pada orang sehat sempurna. Stenosis aorta kompensasi dengan kaki diafragma membutuhkan perawatan, termasuk pembedahan. Apa penyebabnya?

Pemindaian dupleks aorta dan cabang-cabangnya dilakukan untuk menentukan percabangan busur, kecepatan aliran darah, adanya plak, dan hal-hal lainnya. Diagnosis bagian perut seperti itu membantu mengidentifikasi patologi untuk memulai perawatan atau operasi lebih cepat.

Dalam beberapa situasi, arteri prostetik dapat menyelamatkan nyawa, dan plastik mereka dapat mencegah komplikasi serius dari banyak penyakit. Prostetik karotis, arteri femoralis dapat dilakukan.

Aterosklerosis usus dapat terjadi karena penyumbatan pembuluh. Gejala - sakit, mual, kehilangan kesadaran dan lain-lain. Perawatannya cukup panjang dan sulit.

Ada kekurangan vertebrobasilar pada orang di usia tua dan pada anak-anak. Gejala adanya sindrom - hilangnya sebagian penglihatan, pusing, muntah, dan lain-lain. Dapat berkembang menjadi bentuk kronis, dan tanpa pengobatan menyebabkan stroke.

Survei semacam itu, seperti pemindaian dupleks kepala dan leher, dilakukan sesuai indikasi dan untuk profilaksis. Pemindaian transkranial dari pembuluh darah dan pembuluh darah leher, pembuluh darah kepala, otak, pembuluh brakiosefal dapat dilakukan. Bagaimana kabarnya?

Mungkin ada stenosis arteri ginjal bawaan dan didapat. Ini bisa berupa ginjal kanan, kiri atau bilateral, tetapi selalu mengancam jiwa. Jika ada juga hipertensi arteri, maka pengobatan saja tidak cukup.

Rekonstruksi kapal setelah pecah, cedera, dengan pembentukan gumpalan darah, dll, dilakukan.Operasi pada kapal sangat kompleks dan berbahaya, mereka membutuhkan ahli bedah yang sangat terampil.

Palpasi dan perkusi jantung dilakukan pada pemeriksaan awal oleh seorang ahli jantung. Auskultasi daerah miokard juga dilakukan. Dokter menentukan batas-batas jantung, mengungkapkan kebodohan mutlak tepi, membandingkan hasilnya dengan norma untuk usia dan jenis kelamin.

GANGGUAN KRONIS SIRKULASI DARAH VISCERAL

Penyakit ini ditandai dengan gangguan sirkulasi iskemik organ.

rongga perut. Gambaran klinis yang berkembang disebut

sakit tenggorokan perut (angina abdominalis).

Etiologi dan patogenesis: penyebab paling umum dari lesi mesenterika

pembuluh darah adalah aterosklerosis dan aortoarteritis nonspesifik, lebih jarang

displasia fibromuskular, hipoplasia, perkembangan abnormal arteri visceral

Pelanggaran paten mereka terjadi ketika kompresi ekstravasal, yang

lebih sering batang celiac terpapar. Kompresinya dapat menyebabkan bentuk sabit

ligamen dan pedikel medial diafragma, terutama pada kasus yang tinggi

pelepasan arteri dari aorta atau perlekatan diafragma rendah

pembuangan batang celiac memungkinkan kompresi pankreasnya yang dipadatkan

Biasanya, suplai darah yang cukup ke organ perut disediakan

mengembangkan jaringan anastomosis agunan berganda dari sistem tiga

arteri visceral. Dengan kekalahan salah satu dari mereka, arah aliran darah mengalir bersama

agunan diubah, misalnya ketika menyumbat arteri mesenterika superior

suplai darah ke bagian usus yang relevan dilakukan oleh

pankreatoduodenal anastomosis dari arteri celiac, dan sepanjang lengkungan Ryolan dari

sistem arteri mesenterika bawah. Saat oklusi batang celiac terjadi reset

darah dari baskom arteri mesenterika atas. Dengan lenyapnya mesenterika inferior

Arteri dari zona yang sesuai disediakan oleh busur Riolan

dan arteri marginal. Gangguan hemodinamik paling serius terjadi ketika

lesi simultan dari beberapa arteri visceral.

gangguan hemodinamik menjadi sangat jelas di ketinggian

pencernaan ketika aliran darah yang ada gagal memberikan yang tepat

pasokan darah dari daerah-daerah tertentu dari saluran pencernaan, di mana

iskemia berkembang menjadi hipoksia lendir dan submukosa yang paling sensitif

lapisan, sehingga alat kelenjar mengalami distrofi, yang menyebabkan penurunan

produksi enzim pencernaan dan penyerapan terganggu Pada saat yang sama

hati dan pankreas terganggu. Salah satu efek dari sindrom tersebut

iskemia abdominal kronis merupakan pelanggaran akut visceral

sirkulasi darah, yang terjadi karena trombosis arteri yang terkena.

Klinik dan diagnosis: lesi aterosklerotik arteri mesenterika

lebih umum pada usia paruh baya dan lanjut usia, tidak spesifik

aortoarteritis lokalisasi ini biasanya terjadi pada usia muda

Kompresi pembuluh ekstravaskular diamati sama seringnya pada semua

Keluhan utama pasien dengan nyeri perut iskemia kronik kronis

biasanya terjadi 20--40 menit setelah makan dan berlanjut selama 1

1 / 2- 1/2 1/2 sepanjang periode fungsional maksimal

aktivitas saluran pencernaan. Rasa sakit muncul karena kemacetan di

jaringan iskemik dari produk teroksidasi yang mempengaruhi

ujung saraf intraorganik.

daerah, lebih jarang di daerah iliaka mezogastral dan kiri. Mereka jarang

disertai dengan muntah. Pasien melaporkan penurunan rasa sakit sambil membatasi masuk.

Disfungsi usus diekspresikan pada konstipasi kembung, tinja yang tidak stabil.

Dalam tinja massa sering ditemukan sisa-sisa makanan yang tidak tercerna, lendir

Penurunan berat badan progresif dijelaskan, di satu sisi, oleh pelanggaran sekretori dan

kapasitas penyerapan usus, dan di sisi lain - fakta bahwa pasien membatasi

diriku dalam makanan karena takut serangan rasa sakit. Gejala ini biasanya

terjadi dengan lesi pada batang Celiac dan arteri mesenterika superior.

Kerusakan terisolasi pada arteri visceral jarang terjadi, lebih sering terjadi

dikombinasikan dengan lesi kolam vaskular lainnya, oleh karena itu, sangat penting dalam

diagnostik mendapatkan interpretasi yang benar dari keluhan pasien. Dengan

auskultasi abdominalis di regio epigastrik sering terdengar khas

murmur sistolik yang disebabkan oleh stenosis batang celiac atau mesenterika superior

arteri. Pemeriksaan X-ray menarik perhatian

perjalanan barium yang lambat melalui usus, perut kembung, kejang segmental

Metode penelitian Laboratorium usus menunjukkan penurunan penyerapan

dan fungsi sekresi usus. Coprogram menunjukkan sejumlah besar

lendir, lemak netral, dan serat otot yang tidak tercerna. Hasil

studi radioisotop biasanya menunjukkan penurunan penyerapan 131

I-triolena dan penyerapan 131 I-butyric acid. Dengan perkembangan penyakit

dysproteinemia berkembang, ditandai dengan penurunan albumin dan peningkatan

globulin, meningkatkan aktivitas ALT dan LDH, meningkatkan indikator timol

Aortografi memungkinkan proyeksi anteroposterior dan lateral

menilai keadaan mulut celiac dan arteri mesenterika superior. Pada angiogram

pada iskemia abdomen kronis yang terdeteksi sebagai tanda langsung lesi

arteri visceral (pengisian defek, ekspansi pascainenotik,

penyempitan, penyumbatan pembuluh) dan tidak langsung (pengisian retrograde dari yang terkena dampak

arteri, agunan).

Pengobatan: pada kasus ringan, pasien harus menjalani terapi konservatif, termasuk

diet, obat antispasmodik dan anti-sklerotik, obat yang meningkatkan

metabolisme jaringan dan sifat reologi darah. Dengan kekalahan dua dari tiga

arteri visceral membutuhkan pembedahan. Dengan kekalahan satu visceral

arteri harus memperhitungkan keparahan gangguan iskemik dan tingkat perkembangannya

Untuk menghilangkan kompresi eksternal dari celiac cukup diseksi batang

kaki medial cicatricial dari diafragma, ligamentum sabit atau serat

ulu hati. Ketika stenosis dan oklusi di mulut visceral

arteri adalah endarterektomi yang efektif, dan dalam kasus lesi yang umum

operasi pilihan adalah reseksi dari area yang terkena diikuti oleh

Bagaimana stenosis batang celiac bermanifestasi?

Stenosis batang celiac adalah penyempitan aorta, pembuluh utama yang bertanggung jawab untuk memasok darah ke organ perut. Perkembangan patologi ini menyebabkan gangguan serius pada saluran pencernaan.

Mekanisme perkembangan penyakit

Batang celiac adalah cabang besar dari aorta perut, yang merupakan kelanjutan dari aorta toraks. Bersama-sama mereka membentuk simpul penting dari lingkaran besar sirkulasi darah, yang dirancang untuk memberikan nutrisi dan oksigen ke organ perut.

Batang celiac berangkat dari aorta pada tingkat vertebra toraks kedua belas, di lokasi pembukaan aorta diafragma. Cabang-cabang menjadi tiga arteri: pankreas hati, limpa dan kiri, yang memasok darah ke organ-organ berikut:

• kantong empedu;
• pankreas;
• perut;
• hati;
• limpa.

Meskipun ukurannya relatif kecil (sekitar 2 cm), arteri celiac adalah organ penting dari tubuh manusia yang bertanggung jawab atas berfungsinya sistem pencernaan. Penyempitan patologis dari lumen pembuluh darah mengarah pada perkembangan stenosis batang celiac. Akibatnya, terjadi kerusakan saluran pencernaan, yang dapat menyebabkan perkembangan sindrom iskemik perut.

Penyebab stenosis di aorta perut

Penyebab stenosis batang celiac aorta abdominal yang paling umum adalah cacat bawaan pada struktur orifisium aorta. Biasanya, ligamentum arkuata diafragma terletak di atas mulut batang celiac. Lokasi ligamentum di bawah mulut abnormal, dan menyebabkan penyempitan arteri.

Pada saat yang sama, penyakit ini bisa didapat, dan berkembang dalam jangka waktu yang lama. Penampilannya mungkin didahului oleh perubahan patologis seperti:

• prolaps katup mitral;
• penyakit pada sistem limfatik;
• pembesaran patologis saluran pencernaan;
• perubahan aterosklerotik di aorta;
• cedera pada organ perut.

Tanda-tanda penyakit

Kompresi ekstravasal dari trunkus celiac (sindrom Dunbar) dapat, untuk waktu yang lama, berkembang tanpa gejala. Pada tahap awal, satu-satunya tanda perkembangan penyakit adalah rasa sakit yang tidak masuk akal di perut. Seringkali rasa sakit dapat muncul beberapa saat setelah makan, dan berlangsung selama beberapa jam.

Sebagian besar rasa sakit terlokalisasi di daerah epigastrium perut, kadang-kadang meluas ke seluruh perut. Ini paroksismal, konstan atau sakit.

Faktor-faktor tersebut dapat memicu iritasi pada reseptor rasa sakit:

• asupan makanan;
• situasi yang penuh tekanan;
• tinja tidak teratur;
• beban olahraga (lari, melompat);
• angkat berat;
• duduk lama dalam posisi duduk;
• memakai baju ketat.

Munculnya rasa sakit setelah makan menyebabkan orang benar-benar menolak untuk makan atau membatasi volumenya. Kejang sering diperburuk dengan mengonsumsi makanan manis, pedas, atau dingin. Pada saat yang sama, pasien mencoba mengurangi aktivitas fisik. Bahkan melakukan pekerjaan sehari-hari yang biasa (mencuci, membersihkan atau mencuci lantai) menimbulkan ketidaknyamanan.

Gejala stenosis pada batang celiac

Kompresi aorta perut dimanifestasikan oleh gejala-gejala berikut:

• berat;
• perasaan perut penuh;
• pembengkakan;
• perut kembung;
• sembelit;
• diare;
• mual;

• mulas;
• bersendawa;
• penurunan berat badan;
• peningkatan suhu tubuh;
• peningkatan berkeringat;
• jantung berdebar;
• kelemahan

Stenosis kompresi batang celiac dapat memicu terjadinya penyakit seperti gastritis, kolitis, duodenitis, pankreatitis, hepatitis, atau maag. Metode terapi standar dalam kasus ini tidak akan efektif, karena akar penyebab terjadinya perubahan patologis adalah sindrom Dunbar. Diagnosis yang tepat waktu dan perawatan yang tepat dapat mencegah perkembangan penyakit iskemik abdominal dan perubahan patologis lainnya yang mengancam jiwa.

Diagnosis Sindrom Dunbar

Hasil pengobatan tergantung pada diagnosis penyakit yang tepat waktu dan benar. Gejala stenosis batang seliaka tidak jauh berbeda dari manifestasi klinis penyakit lain dari rongga perut, yang sangat mempersulit diagnosis.

Seringkali penyakit ini disamarkan sebagai perubahan patologis lainnya. Akibatnya, pasien terpaksa pergi dari satu dokter ke dokter lain tanpa hasil, dan untuk mengobati penyakit yang tidak ada. Kemudian, sebagai penyebab penyakit terletak pada sindrom Dunbar.

Saat memeriksa pasien, dokter harus memperhatikan gejala khas penyakit seperti pucat pada kulit, penurunan berat badan, sensasi nyeri saat memeriksa perut dan suara bising di batang celiac.
Saat melakukan diagnostik, Anda harus melakukan:

• Sinar-X perut, duodenum dan kerongkongan;
• Ultrasonografi organ peritoneum dan panggul kecil;
• pemeriksaan lambung dan rektum dengan endoskopi.

Manipulasi ini membantu untuk mengecualikan keberadaan kondisi patologis lainnya.
Computed tomography akan membantu mengidentifikasi kemungkinan gangguan peredaran darah dan mencari tahu penyebab penyakit pada organ perut dan ruang retroperitoneal. Prosedur ini melibatkan pemberian agen kontras secara intravena, yang memungkinkan untuk mengevaluasi fungsionalitas dan permeabilitas pembuluh aorta abdominal dan cabang-cabangnya.

Selidiki keadaan batang celiac, tentukan derajat vasokonstriksi dengan menggunakan ultrasonografi Doppler. Jika perlu, dimungkinkan untuk melakukan angiografi langsung pada pembuluh darah. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan kateter melalui arteri femoralis ke dalam aorta, diikuti dengan pemasangan ke dalam celiac trunk.

Konsultasi dengan ahli gastroenterologi, dan untuk wanita, seorang ginekolog harus dimasukkan dalam kompleks tindakan diagnostik.

Bagaimana cara menyingkirkan stenosis batang celiac?

Satu-satunya cara untuk mengobati stenosis kompresi batang celiac adalah operasi. Pada dasarnya, operasi dilakukan dengan laparoskopi dekompresi, dengan melepaskan pembuluh dan mengurangi tekanan pada sistem sirkulasi.

Prosedur ini melibatkan pengenalan instrumen bedah melalui sayatan kecil, yang secara signifikan dapat mengurangi periode pasca operasi. Luka sembuh dengan cepat dan tanpa rasa sakit. Penggunaan metode laparoskopi membantu pasien menghindari komplikasi pasca operasi seperti hernia, peradangan dan adhesi di lokasi bekas luka pasca operasi.

Jika pasien memiliki riwayat, selain sindrom Dunbar, penyakit kandung empedu atau hernia diafragma, ada kemungkinan menggabungkan operasi ini.

Operasi yang berhasil dilakukan tidak memerlukan perawatan medis pasca operasi. Kadang-kadang mungkin perlu untuk menggunakan agen antibakteri.
Setelah perawatan bedah, pasien membutuhkan perhatian yang ketat, yang berarti melakukan studi komprehensif, setiap enam bulan.

Penting untuk memantau kondisi umum tubuh dan berkonsultasi dengan dokter pada tanda-tanda awal penyakit. Dalam hal pendeteksian, saat diagnosis ulang, kompresi pembuluh pada celiac trunk, dapat diberikan operasi kedua. Dalam hal ini, diseksi ligamen diafragma akan dilakukan lagi.

Tindakan pencegahan

Kompleks langkah-langkah pencegahan ditujukan untuk mencegah perkembangan penyakit, yang melibatkan kunjungan rutin ke spesialis, untuk diagnosis tepat waktu. Alasan untuk diagnosis komprehensif adalah adanya rasa sakit di rongga perut, di mana perawatan terapi tidak memberikan efek yang diinginkan. Tidak mungkin untuk memperingatkan hanya struktur organ yang abnormal dan vasokonstriksi bawaan.

Dalam kasus stenosis dari celiac trunk aorta abdominal, itu benar-benar kontraindikasi untuk pengobatan sendiri untuk menghindari konsekuensi yang tidak dapat diubah. Jangan lupa bahwa keberhasilan perawatan tergantung pada perawatan medis yang diterima tepat waktu.

6.10. Sindrom iskemia perut kronis

Pelanggaran kronis sirkulasi darah visceral adalah penyakit yang ditandai dengan gangguan sirkulasi iskemik organ perut karena berbagai pelanggaran arteri visceral. Dalam literatur, bentuk nosologis ini lebih dikenal dengan istilah angina abdominalis, pertama kali diusulkan oleh Vaselli (1903).

Mekanisme asal mula nyeri identik dengan angina pektoris dan dikaitkan dengan kurangnya aliran darah ke organ perut yang berfungsi aktif karena gangguan aliran darah melalui arteri visceral yang berubah.

Sejarah mempelajari patologi cabang visceral dari aorta abdominal dimulai pada tahun 1843, ketika ahli patologi Jerman Tiedemann mengungkapkan oklusi tanpa gejala dari arteri mesenterika superior pada otopsi. Pada tahun 1869, di necropsy, Chiene menemukan oklusi dari ketiga arteri visceral pada pasien yang telah meninggal karena ruptur aneurisma aorta perut.

Schnitzler (1901), Pal (1905), Warburg (1905) dan lain-lain menunjuk pada perkembangan nyeri perut sebagai akibat dari suplai darah yang tidak cukup ke usus. harus dianggap sebagai angina abdominalis. Goyet (1912) bersikeras bahwa sakit perut disebabkan oleh iskemia usus yang disebabkan oleh atheroma vaskular. Schnitzler (1901) untuk pertama kalinya mensistematisasikan gejala yang diamati pada pasien dengan iskemia abdominal kronis dan mengidentifikasi trias gejala: nyeri perut, disfungsi usus, penurunan berat badan progresif.

VaseSh (1903) mengkonfirmasi kemungkinan tersebut

perkembangan nyeri perut pada lesi aterosklerotik yang menutup cabang viseral aorta. Pada saat yang sama, penulis menyarankan kemungkinan genesis tunggal mereka dengan nyeri yang diamati pada angina pektoris, sebagai akibat dari iskemia miokard. Mempertimbangkan bahwa secara klinis proses patologis ini disertai dengan rasa sakit, penulis menyarankan untuk menyebut gejalanya, dimanifestasikan dalam ketidakcukupan sirkulasi visceral, dengan analogi, istilah angina abdominalis.

Titik balik dalam studi lesi oklusif kronis dari cabang visceral aorta abdominal adalah pengembangan dan pengenalan ke dalam praktik metode kontras sinar-X untuk studi pembuluh darah. Pada tahun 1959, Mikkelsen dan Zaro menggunakan angiografi mengungkapkan stenosis dari arteri mesenterika superior, dan sedikit lebih awal, pada tahun 1958, Shaw dan Maynard melaporkan endarterektomi transaortik yang berhasil dari arteri mesenterika superior. Di Rusia, operasi pertama yang berhasil pada arteri visceral (prosthetic celiac trunk) dilakukan oleh A.V. Pokrovsky (1962).

Pertanyaan tentang terminologi dalam literatur masih belum sepenuhnya terselesaikan. Lebih dari 20 istilah diketahui yang mendefinisikan sympto-complex yang ditunjukkan. Yang paling terkenal dari mereka adalah "sakit tenggorokan", "sakit tenggorokan", "kegagalan usus mesenterika", "iskemia usus kronis", "sindrom iskemik perut", "iskemia kronis pada organ pencernaan", dll. Istilah "sindrom iskemia abdominal kronis" "diusulkan oleh A.V. Pokrovsky dan P.O. Kazanchyan (1979), paling akurat mencerminkan patogenesis penyakit.

Insiden penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Menurut otopsi, frekuensi lesi arteri visceral bervariasi dari 18,7 hingga 76% dari jumlah total pengamatan patologis [Kurbangaliev SM. et al., 1974; Menon, Gratt, 1983; Bangash, 1990], sedangkan dalam studi angiografi, tingkat deteksi lesi arteri visceral mencapai 10-77% [Pokrovsky AV, 1979; Hansen et al, 1983; Ernst etal, 1993].

Tentu saja, frekuensi lesi yang diidentifikasi tergantung pada kontingen pasien yang diteliti, sehingga banyak penulis mencatat bahwa frekuensi keseluruhan manifestasi klinis lesi arteri visceral jauh lebih sedikit dan berkisar 2 hingga 36,5% [Pokrovsky AV et al., 1989; Olbbert et al., 1990]. Operasi pada patologi ini rata-rata 2% dari semua operasi pada aorta abdominalis dan cabangnya.

Patofisiologi sirkulasi darah. Fisiologi sirkulasi visceral ditandai oleh fakta bahwa

Fig. 6.38. Anastomosis seliaka-mesenterika (lengkung minor riolan) dengan oklusi batang seliaka. Jalur aliran darah kolateral dari arteri mesenterika superior ditandai dengan panah.

pada kenyataannya, ketiga arteri visceral pada periode perkembangan prenatal merupakan satu pembuluh darah. Tiga cabang yang tidak berpasangan (celiac trunk, mesenteric superior dan arteri mesenteric bagian bawah) saling berhubungan, membentuk jalur aliran darah vaskular tunggal yang berpotensi ada di mana darah dapat bergerak ke segala arah (caudal dan cranial), mematuhi hukum hidrodinamika (dari yang lebih besar ke arteri yang lebih kecil) tekanan). Kesatuan sistem vaskular organ-organ perut ini disebabkan oleh adanya anastomosis kolateral bawaan (intrasistem anastomosis).

Celiac, anastomosis mesenterika (kecil Riolana arc) menyediakan arteri jaminan kolam koneksi celiac dan arteri mesenterika superior dan melakukan kompensasi aliran darah defisit dalam arteri ini, masing-masing, di arah kranial dan ekor, terbentuk karena cabang pankreas-duodenum kompleks: upper pankreatoduode-onal arteri yang merupakan cabang dari celiac trunk, membungkuk di sekitar kepala pankreas sepanjang perimeternya, anastomosis dengan arteri pancreato-duodenalus inferior, angin kedua pandangan dari arteri mesenterika superior (Gbr. 6.38). Jalur aliran darah adalah sebagai berikut: a.coeliaca - a. gepatica communis - a.gastro-duodenalis - a.pancrea-ticoduodenalis superior (dari celiac trunk) - a.pancreatico-duodenalis inferior - a.mesenterica superior (ke kolam arteri a. mesenterika superior).

Anastomosis mesenterika, yang melakukan hubungan kolateral arteri mesenterika superior dan inferior, dibentuk oleh anastomosis arteri mesenterika superior dengan arteri mesenterika inferior (Gambar 6.39). Anastomosis mesenterika langsung dikenal dalam literatur sebagai lengkungan riolan. Yang terakhir ini dikembangkan dengan baik di Indonesia

85% kasus. Hubungan penting antara arteri mesenterika superior dan inferior adalah arteri marginal Drymond marginal. Di daerah sudut limpa usus besar, cabang kolon kiri anastomosis arteri kolon tengah dengan kolon kiri dari sistem arteri mesenterika bagian bawah: a.mesenterica superior - media a.colica (dari sistem arteri mesenterika superior) - a.colica sinistra - a.mesenterica inferior (dalam sistem arteri mesenterika inferior). Inilah yang disebut titik Griffith - segmen kritis di wilayah sudut limpa usus besar. Pada 15% orang, anastomosis antar-arteri secara anatomis tidak bawaan dan genangan darah di arteri mesenterika atas dan bawah terbuka, yang menciptakan prasyarat nyata untuk iskemia sudut limpa usus besar dalam sistem arteri mesenterika mana pun.

Dengan demikian, karena anastomosis seliaka, mesenterika, dan mesenterika, sirkulasi darah di ketiga arteri visceral saling terkait erat dan mewakili, seolah-olah, cekungan pembuluh darah tunggal.

Biasanya, organ perut mengandung 25-35% dari darah seluruh tubuh, sedangkan di hati dan sistem portal, 65% dari jumlah ini dan 10% lainnya di limpa. Hanya 25% ada di pembuluh lambung, usus dan pankreas. Secara umum, aliran darah visceral sekitar 1,3-1,5 l / mnt (celiac trunk - 700-750 ml / mnt, arteri mesenterika atas - 450-500 ml / mnt, arteri mesenterika bagian bawah - 150-200 ml / mnt). Dalam proses pencernaan, arah aliran darah bervariasi. Pertama, sebagian besar darah dikirim ke baskom batang seliaka, kemudian secara bergantian ke dalam kolam arteri mesenterika atas dan bawah.

Fig. 6.39. Anastomosis Mezhnovsechny (arc Riolana) dengan oklusi arteri mesenterika inferior. Jalur aliran darah kolateral dari arteri mesenterika superior ditandai dengan panah.

Selama iskemia, lapisan mukosa dan submukosa saluran gastrointestinal terutama dipengaruhi, distrofi alat kelenjar berkembang, yang mengarah pada penurunan produksi enzim pencernaan aktif.

Namun, tingkat keparahan iskemia tergantung pada perubahan dalam tingkat volumetrik aliran darah di arteri visceral dan tingkat kompensasinya. Ketika stenosis atau oklusi satu atau lebih arteri visceral mengubah arah aliran darah di agunan. Jadi, dengan penyumbatan arteri mesenterika superior, arah aliran darah melalui anastomosis pankreato-duodenum berubah terlebih dahulu dan darah dari arteri celiac memasuki sistem arteri mesenterika superior

Fig. 6.40. Stenosis batang celiac dan oklusi arteri mesenterika superior (proyeksi lateral kiri). Mengisi baskom arteri mesenterika superior dilakukan dari batang celiac karena anastomosis celiac-mesenterika.

(gbr. 6.40). Ketika batang celiac tersumbat, aliran darah dikompensasi dari sistem arteri mesenterika superior melalui anastomosis pankreato-duodenum yang sama, di mana aliran darah dilakukan sudah dalam arah kranial. Dalam hal ini, kompensasi aliran darah dalam sistem arteri celiac bervariasi tergantung pada bagian mana dari saluran pencernaan adalah pencernaan. Jadi, saat mencerna makanan dalam lambung, aliran darah kompensasi dari sistem arteri mesenterika superior memiliki volume yang besar. Kemudian, ketika makanan memasuki usus kecil (kumpulan pasokan darah dari arteri mesenterika superior), semua darah diarahkan ke sana. Pada saat ini, arteri mesenterika superior tidak dapat lagi menyumbangkan sebagian darah ke kolam arteri celiac stenotik;

Batang bagasi, meskipun ada lateral lateral yang kolateral, menyebabkan kurangnya aliran darah karena kurangnya aliran darah dari sistem arteri mesenterika superior. Dalam kasus stenosis atau oklusi arteri mesenterika inferior, aliran darah kolateral disebabkan oleh arteri mesenterika superior di sepanjang lengkungan riolan.

Dengan oklusi serentak arteri mesenterika superior dan inferior, semua kompensasi dilakukan oleh arteri celiac dan arah aliran darah melalui arteri. Dalam kasus oklusi serentak dari celiac dan arteri mesenterika superior, gangguan aliran darah visceral dikompensasi dari arteri mesenterika inferior dalam arah kranial melalui lengkung Riolan, dan kemudian anastomosis pankreatoduodenal (Gbr. 6.41).

Ada pilihan lain untuk sirkulasi visceral dalam oklusi aorta abdominalis. Dalam kasus ini, arteri mesenterika bagian bawah, berkat anastomosisnya dengan arteri iliaka internal, memberikan pasokan darah ke organ-organ panggul dan ekstremitas bawah. Ada sindrom mencuri spesifik (sindrom perampokan) dari sirkulasi visceral (Gambar 6.42). Jika arteri visceral proksimal (celiac trunk, superior mesenteric artery) tidak terpengaruh, maka defisit aliran darah ini biasanya dikompensasi dengan baik.

Namun, dengan penyumbatan arteri mesenterika inferior, "mencuri" ganda dari kumpulan cabang visceral proksimal terjadi. Pada saat aktivitas fisik pada ekstremitas bawah, aliran darah visceral berkurang secara drastis (karena sindrom mencuri aorto-iliac dan perampokan intra-visceral).

Dengan kompresi ekstravasal dari arteri celiac, sirkulasi darah dalam sistemnya terganggu tidak hanya dengan mengurangi laju aliran volumetrik aliran darah, tetapi juga karena refleks

Fig. 6.41. Angiogram serial pasien dengan volume aortoarterium non-spesifik dengan oklusi batang celiac dan arteri mesenterika superior (proyeksi langsung). Pasokan darah ke usus dilakukan dari retrograde arteri mesenterika inferior ke arah kranial. Awalnya, baskom arteri mesenterika superior diisi (melalui busur riolan), kemudian batang celiac (celiac-mesenteric anastomosis).

spasme berduri tempat tidur vaskular distal.

Di hadapan plak aterosklerotik di mulut arteri visceral, satu lagi mekanisme gangguan peredaran darah di cekungannya, mikroemboli oleh potongan bekuan darah atau plak, tidak dapat dikesampingkan.

Etiologi. Sindrom iskemia abdominal kronis disebabkan oleh penyebab fungsional, organik dan gabungan dari lesi vaskular.

Perubahan fungsional meliputi arteriospasme, hipotensi yang berasal dari pusat, hipoglikemia, penyakit medis, polisitemia.

Perubahan organik mungkin disebabkan oleh kelompok besar bawaan dan penyebab lesi yang didapat (menurut AV Pokrovsky, 1979), masing-masing termasuk faktor ekstravasal dan intravasal.

Penyebab ekstravasal bawaan, sebagai suatu peraturan, menyebabkan patologi arteri celiac. Ini termasuk pelepasan anomali batang celiac seperti biasanya

varian anatomi, sindrom "kendali" (arteri diafragma bawah pergi), kompresi

Fig. 6.42. Angiogram pasien dengan oklusi aorta abdominal yang tinggi (atherosclerosis). Perampokan intravisceral dari cekungan dari celiac dan arteri mesenterika superior terjadi karena suplai darah ke organ panggul dan arteri tungkai bawah.

elemen arteri celiac diafragma (kaki medial dan ligamen sabit) dan beberapa lainnya.

Penyebab ekstravasal yang didapat dapat disebabkan oleh kompresi arteri dengan tumor pada zona pankreatoduodenal, bekas luka (fibrosis periarterial), aneurisma aorta perut dan thoracoabdominal.

Penyebab intravasal kongenital gangguan sirkulasi darah di arteri visceral jarang terjadi (aplasia, hipoplasia arteri visceral, fibromuskular displasia).

Peran utama dalam genesis iskemia abdominal kronis dikaitkan dengan penyebab intravaskular yang didapat, yang terutama mencakup aterosklerosis.

Tempat kedua di antara faktor etiologi adalah aortoarteritis nonspesifik.

Di antara penyakit lain yang menyebabkan lesi yang didapat intravasal dari arteri visceral, tromboangiitis obliterans, periarteritis nodular, lupus erythematosus sistemik, dll. Harus diperhatikan.

Mengingat peningkatan signifikan dalam frekuensi cedera traumatis (tikaman dan tembak), terutama dalam beberapa tahun terakhir, pentingnya fistula arteriovenosa traumatis arteri visceral dalam patogenesis perkembangan iskemia abdominal kronis meningkat tajam.

SM Saveliev et al. (1999) secara terpisah membedakan disfungsi iskemik dari sistem pencernaan, diamati dengan keutuhan lengkap dari arteri visceral utama, tetapi terjadi dengan latar belakang gangguan terisolasi mikrosirkulasi pada dislipoproteinemia, yang, menurut penulis, dapat dianggap sebagai bentuk terpisah dari penyakit iskemik sistem pencernaan dengan itu sendiri

diagnostik dan kursus klinis.

Perjalanan penyakit. Lesi oklusif dari cabang visceral aorta menyebabkan berbagai tingkat gangguan sirkulasi pada organ pencernaan. Dan ini sangat alami, karena mereka berbeda dalam asal-usul, lokasi, dan luasnya lesi mereka, mereka berkembang pada individu dengan kemampuan kompensasi yang tidak setara dari sirkulasi kolateral. Faktor-faktor ini menentukan adanya tahapan tertentu selama lesi cabang visceral dan gangguan sirkulasi yang telah berkembang di organ pencernaan.

Selama gangguan kronis sirkulasi darah visceral, ada tiga tahap: 1) kompensasi, atau praklinis; 2) tahap subkompensasi; 3) tahap dekompensasi.

Tahap kompensasi menunjukkan tingkat stenosis arteri yang tidak signifikan secara fungsional atau adanya sirkulasi kolateral yang baik, memastikan aliran darah dalam jumlah yang cukup ke kumpulan dari garis yang terkena. Pada tahap ini, iskemia per se tidak ada di organ pencernaan. Kecukupan pasokan darah ke organ ketiga cekungan arteri dipertahankan. Lesi cabang visceral pada tahap ini terdeteksi secara kebetulan, ketika memeriksa pasien tentang patologi aorta dan cabang lainnya.

Ketika proses oklusi berlangsung dan kapasitas kompensasi sirkulasi agunan berkurang, saldo yang ada terganggu. Tanda-tanda awal iskemia pada organ pencernaan muncul. Awalnya, mereka ditemukan pada puncak aktivitas fungsional mereka - ketika mencerna makanan, ketika organ perut dalam keadaan aktivitas fungsional aktif.

Dalam kondisi normal, karena redistribusi aliran darah antara kolam arteri yang berbeda dan arah aliran darah ke organ dalam keadaan aktif secara fungsional, aliran darah ke organ perut pada puncak sistem pencernaan meningkat (rata-rata sebesar 32%). Seluruh proses diatur oleh mekanisme neuro-reflex dan humoral yang kompleks.

Di hadapan oklusi satu atau dua cabang visceral, kurangnya aliran darah dikompensasi oleh meningkatnya aktivitas fungsional sirkulasi darah visceral kolateral.

Munculnya simptomokompleks abdomen menunjukkan pemecahan kemungkinan kompensasi sirkulasi kolateral dan timbulnya tahap berikutnya selama perjalanan penyakit - tahap subkompensasi sirkulasi visceral.

Gejala klinis awal yang muncul hanya dengan beban fungsional pada organ pencernaan secara bertahap meningkat dan muncul kemudian bahkan dengan beban fisiologis minimal pada saluran pencernaan, dan kadang-kadang tetap di luar tindakan pencernaan - dalam keadaan sisa fungsional rongga perut, yang menunjukkan adanya konstanta kekurangan pasokan darah ke organ pencernaan dan timbulnya tahap dekompensasi. Pada tahap ini, sebagai suatu peraturan, semua gejala iskemia perut kronis biasanya muncul: sakit perut setelah makan, gangguan penyerapan dan fungsi motorik usus dan penurunan berat badan progresif.

Kekalahan arteri visceral pada aterosklerosis ditandai oleh fakta bahwa plak aterosklerotik paling sering terletak di segmen arteri proksimal, seperti

biasanya tidak lebih dari 1,5-2 cm dari mulut dan biasanya lewat dari dinding aorta. Pada penyakit ini, arteri mesenterika bagian bawah lebih sering terlibat dalam proses daripada batang celiac dan arteri mesenterika superior. Sebaliknya, aortoarteri-ita non-spesifik lebih merupakan karakteristik kerusakan simultan pada batang celiac dan arteri mesenterika superior. Sifat keterlibatan tersebut identik dengan aterosklerotik - segmen proksimal arteri ini terpengaruh.

Baik pada aterosklerosis dan aortoarteritis nonspesifik, lesi hanya pada arteri visceral sangat jarang. Sebagai aturan, mereka dikombinasikan dengan keterlibatan simultan dalam proses patologis dan aorta perut.

Keteraturan berikut ini sangat penting secara praktis: penyebab lesi terisolasi dari arteri celiac paling sering adalah kompresi ekstra-vasal; arteri mesenterika superior agak lebih sering dipengaruhi oleh aortoarteritis non-spesifik daripada oleh aterosklerosis. Arteri mesenterika inferior terutama menderita aterosklerosis.

Kompresi ekstravasal dan aortoarteritis non-spesifik lebih sering terjadi pada wanita: aterosklerosis, seperti diketahui, adalah penyakit pada pria.

Jalannya sindrom iskemia abdominal kronis terus berkembang. Karena kenyataan bahwa penyakit yang didapat tidak dapat tetap stabil sepanjang hidup pasien dan berkembang, tingkat stenosis yang ada secara bertahap meningkat seiring waktu. Pada kompresi ekstravasal, cedera permanen pada arteri menyebabkan stenosis cicatricialnya.

Pelanggaran akut sirkulasi darah visceral adalah salah satu konsekuensi rutin dari iskemia abdominal kronis.

Gambaran klinis. Konsep "sindrom iskemia abdominal kronis" menggabungkan gejala klinis iskemia pada tiga cekungan yang berbeda: celiac trunk, arteri mesenterika superior dan inferior. Dengan isolasi lengkap hipotetis dari cekungan ini, tampaknya gambaran klinis iskemia masing-masing akan lebih jelas dan jelas. Namun, keberadaan sistem tunggal sirkulasi visceral sebagian besar mencampur klinik iskemia dari cekungan ini, yang membuatnya sulit untuk melakukan diagnosis diferensial karena sindrom perampokan.

Namun demikian, dimungkinkan untuk membedakan empat bentuk penyakit sesuai dengan manifestasi klinis preferensial:

mesenterika proksimal - enteropati proksimal (disfungsi usus kecil);

mesenterika distal - kolopati terminal (disfungsi terutama pada separuh kiri kolon);

Tuan Kuznetsov et al. (1999) menganggap perlu untuk memilih enam varian klinis dari perjalanan iskemia abdominal kronis: erosif-ulseratif, pseudo-pankreas, diskinetik, seperti kolesisto, gastralgik dan pseudotominal.

Keluhan utama pasien dengan iskemia abdominal kronis adalah nyeri akibat iskemia pada sistem pencernaan, yang mengarah pada hipoksia dan gangguan metabolisme. Yang terakhir mengirimkan iritasi ke pleksus saraf mesenterika matahari atau superior. Dengan kekalahan arteri celiac, sindrom nyeri juga dikaitkan dengan hipoksia hati. Rasa sakit biasanya muncul 20-25 menit setelah makan dan berlangsung 2-2,5 jam, yaitu selama seluruh periode bagian ini

sup melalui usus. Biasanya, rasa sakit mereda dengan sendirinya dan muncul kembali saat makan.

Pada sebagian besar kasus, nyeri terlokalisasi di regio epigastrium dan menyebar ke hipokondrium kanan (zona iskemia batang celiac). Selain itu, dapat dilokalisasi juga di daerah mesogastrik (baskom arteri mesenterika superior) dan di iliaka kiri (kurangnya aliran darah di arteri mesenterika inferior) daerah.

Sindrom nyeri berkurang dengan pembatasan asupan makanan yang tajam - sindrom makanan kecil. Beberapa pasien merasakan perasaan berat terus-menerus di perut, terutama di daerah epigastrium. Muntah jarang terlihat.

Gejala utama kedua iskemia abdominal kronis adalah disfungsi usus, dimanifestasikan oleh gangguan fungsi motorik, sekresi dan penyerapan. Dua bentuk disfungsi usus selama iskemia kronis dibedakan - enteropati proksimal dan terminal. Dengan kekalahan arteri mesenterika superior, fungsi sekresi dan penyerapan usus besar menderita, sementara oklusi arteri mesenterika inferior mengganggu fungsi evakuasi usus besar. Perubahan-perubahan ini pertama-tama memanifestasikan diri mereka dalam bentuk tinja yang tidak stabil, longgar, dan jenuh, diare yang menyiksa makanan yang dicerna dengan buruk, dorongan untuk buang air besar segera setelah makan, merasa makan berlebihan, rasa tidak enak di usus, perut kembung. Diare yang melelahkan digantikan oleh konstipasi yang menyakitkan dan persisten. Di masa depan, kembung muncul.

Enteropati proksimal memiliki tiga tahap:

• enteropati fungsional iskemik, di mana terdapat peningkatan motilitas, gangguan penyerapan, dan kembung pada latar peristaltik yang meningkat;

enteritis iskemik dengan berbagai nyeri abdomen, obstruksi paralitik, muntah, melena, peningkatan ESR, leukositosis, neutrofilia (ulserasi membran mukosa, edema lapisan submukosa, perdarahan);

iskemia sementara dari usus kecil - pembentukan striktur atau infark usus kecil.

Terminal colopathy juga memiliki tiga tahap perkembangan:

colopati iskemik fungsional (distensi abdomen, konstipasi persisten, kursi "domba");

iskemik kolitis (ulserasi selaput lendir usus, edema di bawah lapisan mukosa, perdarahan);

iskemia transien kolon, pembentukan striktur iskemik, dan pada tahap akhir - perkembangan gangren kolon.

Kedalaman lesi dinding berhubungan dengan tiga tahap klinis lesi usus. Iskemia pada selaput lendir hanya menyebabkan perubahan reversibel - enteritis dan kolitis; iskemia pada selaput lendir dan lapisan otot - terhadap fibrosis, perubahan cicatricial dan penyempitan; iskemia transmural - untuk perubahan ireversibel di dinding usus dengan gangren dan perforasi.

Fungsi motorik juga menderita, dan lebih sering tidak ada penguatan, tetapi penindasan.

Ketika stenosis atau oklusi batang celiac dalam gambaran klinis didominasi oleh rasa sakit. Distensi abdomen dan kursi yang tidak stabil adalah karakteristik lesi arteri mesenterika superior, dan konstipasi adalah lesi yang paling umum pada arteri mesenterika inferior.

Gejala utama ketiga iskemia abdominal kronis adalah penurunan berat badan progresif. Ini disebabkan oleh beberapa faktor: pertama, gejala nyeri menyebabkan pengurangan volume, dan kemudian mengurangi frekuensi makan; kedua, pelanggaran tajam fungsi sekresi dan penyerapan

usus juga menyebabkan penurunan berat badan. Dalam hal ini, penurunan berat badan sebenarnya disebabkan oleh tiga faktor: nutrisi (penolakan makan, fobia sebelum makan dan konsekuensi dari pelanggaran sekresi-penyerapan dan fungsi motorik usus); dehidrasi karena diare, muntah yang diinduksi secara artifisial, menggunakan obat pencahar; karena faktor rasa sakit.

Beberapa pasien mengeluh peningkatan denyut di perut, yang lain - rasa sakit di daerah iliaka kiri yang terjadi selama berjalan intens, yang berhubungan dengan pencurian aliran darah melalui arteri mesenterika inferior.

Tingkat keparahan gambaran klinis iskemia abdominal tergantung pada lokasi dan etiologi lesi, serta pada hipertensi bersamaan. Kompresi ekstra-vasal dan aterosklerosis hampir selalu disertai dengan manifestasi klinis. Pada aortoarteritis non-spesifik, tanda-tanda klinis biasanya tidak ada.

Semakin besar derajat stenosis dan tingkat kerusakan arteri visceral, semakin jelas gambaran klinisnya; semakin tua pasien, semakin sering dekompensasi terjadi. Klinik dan tahap dekompensasi, terlepas dari etiologi, lebih sering diamati pada pasien normo daripada pada pasien hipertensi.

Diagnosis Keluhan pasien yang terdaftar tidak selalu khas, data anamnestik, tanda-tanda gangguan peredaran darah yang meyakinkan di cekungan arteri lainnya, pemeriksaan berulang dan tidak berhasil pasien di berbagai lembaga medis, serta ketidakefektifan pengobatan jangka panjang yang sering menunjukkan diagnosis iskemia abdominal kronis. Metode penelitian fisik dapat memberikan beberapa titik dukungan diagnostik, tetapi, sebagai suatu peraturan, mereka

informatif pada pasien ini. Pemeriksaan pasien dengan iskemia abdominal kronis tidak menunjukkan tanda-tanda spesifik penyakit, kecuali penurunan berat badan. Hanya pada 50% pasien, selama auskultasi, murmur sistolik terdengar, yang, ketika stenosis batang celiac, terlokalisasi 2-4 cm di bawah proses xiphoid, dan untuk stenosis arteri mesenterika superior, di perbatasan antara tengah dan sepertiga bawah dari garis yang menghubungkan pusar dengan proses xifoid. Kebisingan menunjukkan kemungkinan kerusakan pada arteri (stenosis dari 70 hingga 90%), tetapi ketidakhadirannya bukan alasan untuk mengecualikan kekalahan cabang visceral.

Dianjurkan untuk auskultasi pasien dalam posisi berdiri atau bahkan jongkok, karena dengan ekstravasasi kompresi di posisi ini, kebisingan dapat muncul dalam proyeksi batang celiac. Dengan auskultasi pasien dari belakang, ke kiri tulang belakang, peningkatan intensitas kebisingan sistolik menunjukkan bahwa kebisingan kemungkinan besar berasal dari aorta, dan bukan dari arteri visceral yang terkena. Melemahnya suara sistolik di belakang, jelas, menunjukkan bahwa itu adalah konsekuensi dari kekalahan arteri visceral.

Tes provokatif alimentary didasarkan pada hubungan erat antara nyeri atau disfungsi usus dengan asupan makanan:

Tes Mikkelsen - dalam 1 jam pasien harus minum 1 l susu. Munculnya nyeri perut menunjukkan genesis iskemik penyakit. Sampel digunakan sebagai tes diagnostik diferensial iskemia abdominal kronis dan tukak lambung dan ulkus duodenum;

sampel "pemberian makanan secara paksa" didasarkan pada asupan harian makanan berkalori tinggi (5000 kkal), memprovokasi klinik iskemia yang khas;

• sampel makanan biasa dengan kandungan kalori normal kecuali makanan pedas (empat kali makan).

L.V. Potashev et al. (1985) mengusulkan untuk melakukan tes fisik - angkat besi, kerja fisik jangka panjang dalam posisi miring, jalan cepat, lari, tes bersepeda - untuk mengidentifikasi kompresi ekstravasal dari trunkus celiac. Ada juga sampel obat yang memicu sindrom (agen vasospastik) dan menghilangkannya (vasodilator).

Dari metode penelitian laboratorium, pertama-tama, perlu untuk menggunakan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi penyerapan dan sekresi usus, serta informasi tentang fungsi hati dan pankreas.

Metode biokimia standar untuk mempelajari keadaan fungsional hati mengungkapkan pelanggaran rasio fraksi protein, penurunan jumlah albumin dan peningkatan konsentrasi globulin. Kepadatan reaksi de-fenilamin (DFA) juga meningkat, indikator AlAT, LDH dan asam asetat 5-hidroksiindol dalam urin meningkat.

Uji a-xylose menentukan keadaan penyerapan di usus kecil proksimal. Di bagian distal jejunum, kondisi penyerapan ditentukan dengan metode menghilangkan vitamin B₁₂, berlabel 58 So. Tes a-xylose positif pada sekitar O $ pasien, dengan vitamin B₁₂ - 40% pasien.

Studi sekresi lambung dengan metode pH-meter intragastrik saat istirahat dan dengan latar belakang stimulasi maksimum dengan histamin mengungkapkan penghambatan fungsi kelenjar pilorus pada pasien dengan lesi pada batang celiac dan arteri mesenterika superior.

Dalam hepatografi radioisotop, disfungsi sel poligon terdeteksi pada lebih dari 50% pasien.

Pemeriksaan X-ray pada saluran pencernaan dapat mengungkapkan beberapa perubahan tidak spesifik, khususnya, lewatnya barium secara perlahan melalui lambung dan usus, meningkatkan perut kembung, mengisi cacat dinding usus. Di usus besar, haustre menghilang, pengosongan melambat.

Pendamping lesi yang umum dari cabang visceral adalah tukak lambung dan duodenum.

Irrigoskopi menunjukkan distribusi dan fragmentasi suspensi barium sulfat yang tidak merata, retensi panjangnya di usus, hilangnya haustrasi di bagian stenotik usus. Tanda-tanda sinar-X dari iskemia usus besar seperti cacat pengisian yang disebabkan oleh pembengkakan selaput lendir dan perdarahan pada lapisan bawah-mukosa dan menyerupai "sidik jari" atau tabung berasap dibedakan. Antara dinding usus dan suspensi barium dapat ditelusuri celah berbentuk daerah pencerahan, karena kejang segmental dan kekakuan usus dalam keadaan iskemia. Stenosis segmental, yang dideteksi terutama pada sudut limpa (titik Griffith), dimungkinkan.

Gastroskopi biasanya mendiagnosis gastritis atrofi atau tukak lambung.

Dengan kolonoskopi, kolitis difus atau segmental dideteksi dengan produksi lendir yang berlebihan, atrofi mukosa dan seringkali polip. Yang lebih jarang terlihat adalah erosi di lokasi transisi kolon desendens ke sigmoid, stenosis segmental usus dengan hilangnya haustrasi. Tidak ada perubahan perifocal selama erosi.

Pemeriksaan histologis spesimen biopsi mengungkapkan edema dari lamina propria membran mukosa.

bantalan, penurunan jumlah crypts, perkembangan area fibrosis, pelebaran dan ektasia pembuluh darah di bawah lapisan mukosa. Bukti kolitis kronis difus adalah infiltrat sel limfoid fokal pada lapisan permukaan selaput lendir dan lapisan submukosa.

Pemeriksaan Coprological menunjukkan adanya kotoran pada pasien dengan jumlah besar lendir, lemak netral, serat otot yang tidak tercerna, jaringan ikat.

Dalam studi arteri visceral menggunakan pemindaian dupleks, Anda dapat bekerja dalam sistem skala abu-abu dan mendapatkan gambar lumen dan dinding pembuluh darah secara real time, kemudian beralih ke mode pemetaan aliran Doppler warna berdasarkan analisis laju aliran darah atau energi dari sinyal Doppler yang dipantulkan tergantung pada situasi klinis dan juga untuk merekam dalam mode berdenyut spektogram aliran darah pembuluh darah yang diselidiki.

Di klinik, dipimpin oleh A.V. Pokrovsky, untuk pertama kalinya melakukan studi mendalam tentang kemungkinan diagnosis ultrasound pada lesi dari cabang visceral aorta abdominal (1982). Studi jangka panjang menunjukkan bahwa sensitivitas pemindaian dupleks dalam menentukan lesi arteri celiac dan mesenterika superior bila dibandingkan dengan angiografi adalah 71%, dan spesifisitas metode ini adalah 96%.

Penelitian ini dilakukan dalam arah sagital, longitudinal dan melintang. Analisis kualitatif pola spektral batang celiac menunjukkan tingkat kecepatan diastolik akhir yang tinggi, pola aliran darah yang terus-menerus dan sinyal suara, yang menunjukkan resistensi perifer yang rendah di cekungan arteri ini (Gbr. 6.43).

Fig. 6.43. Spektrogram aliran darah dalam celiac trunk adalah normal.

Pemindaian longitudinal di daerah epi-gastral memungkinkan untuk mendapatkan gambar arteri mesenterika superior, yang terletak

Fig. 6.44. Echogram ultrasonografi (B-scan longitudinal) dari aorta abdominal pada aterosklerosis. Batang arteri mesenterika atas jelas ditelusuri.

di bawah batang celiac, dikirim secara kaudal dan divisualisasikan selama 5-7 cm dari mulut (Gbr. 6.44), namun, karena fakta bahwa mulut celiac dan arteri mesenterika superior tidak terletak dalam satu proyeksi, tidak selalu mungkin untuk memvisualisasikannya dalam satu pemindaian sagital.. Dalam hal ini, setelah menerima gambar yang baik dari mulut arteri celiac, sensor harus diputar berlawanan arah jarum jam untuk lokasi yang baik dari mulut arteri mesenterika superior.

Pendaftaran spektrogram aliran darah arteri mesenterika superior harus dilakukan di mulut, di mana sudut antara perjalanan anatomi pembuluh dan berkas ultrasonografi tidak melebihi 60 °.

Karakteristik kualitatif dari spektrum aliran darah di arteri mesenterika superior ditandai oleh penurunan tingkat kecepatan diastolik terminal, sinyal suara intermiten, yang menunjukkan resistensi perifer yang tinggi di cekungan arteri ini (Gbr. 6.45). Terlepas dari penyebab yang menyebabkan penyempitan lumen arteri lebih dari 60%, pasien mengalami peningkatan BFV dengan perubahan lokal dalam aliran darah, yang menjadi turbulen di alam, yang dikonfirmasi dalam analisis spektogram dan warna.

Fig. 6.45. Spektrogram aliran darah di arteri mesenterika superior adalah normal.

pergi pemetaan Doppler (Gbr. 6.46).

Dalam kasus penyumbatan arteri yang sedang diselidiki, metode pulsed dopplerography membuat tidak mungkin untuk mendaftarkan spektrum aliran darah, dan pemetaan Doppler warna tidak menodai aliran di pembuluh. Dengan penyempitan pembuluh darah yang tidak signifikan secara geodinamik, informativitas dari sonografi Doppler berdenyut berkurang secara signifikan, dan penilaian tingkat stenosis dilakukan menggunakan mode TsDK, dengan perhitungan persentase stenosis berdasarkan luas penampang atau diameter.

Keuntungan penting dari USG dibandingkan dengan angiografi, tentu saja, non-invasif dari metode dan kemungkinan melakukan penelitian dalam dinamika, namun, USG tidak memberikan informasi tentang keadaan arteri mesenterika inferior karena diameternya yang kecil dan

aliran darah bebas (di sepanjang cabang yang membentuk anastomosis seli-mesenterika dan mesenterika), dan oleh karena itu tidak ada kemungkinan untuk mengevaluasi proses kompensasi antara tiga cabang aorta abdominal yang tidak berpasangan.

Metode diagnostik terakhir dan paling informatif adalah angiografi arteri visceral.

Melakukan aortografi adalah wajib dalam dua proyeksi - anteroposterior dan lateral lateral. Data yang diperoleh dalam proyeksi lateral sangat penting karena memungkinkan kita untuk melihat dan menilai kondisi mulut celiac dan arteri mesenterika superior. Gambar hanya dalam satu proyeksi depan-belakang tidak dapat dianggap cukup objektif.

Lebih disukai menggunakan teknik Seldinger, namun, jika pasien memiliki lesi aorta abdominalis dan arteri iliaka, maka tinggi

Fig. 6.46. Spektogram aliran darah direkam di lokasi stenosis arteri mesenterika superior (aliran darah turbulen).

tusukan transulumbal aorta pada level ThXII.

Mesenterikografi selektif informatif ketika bagian distal dari arteri mesenterika superior dipengaruhi, jika ada blok kedua, untuk menilai aliran ke dalam sistem celiac trunk dan arteri mesenterika inferior (celiac mesenteric dan anastomosis mesentergeal).

Tanda-tanda angiografi langsung dan tidak langsung dari kerusakan pada arteri visceral, memperbaiki restrukturisasi sirkulasi visceral, pengembangan jalur kolateral aliran darah dibedakan. Tanda-tanda langsung termasuk hanya mereka yang terdeteksi dalam proyeksi lateral dan tidak dapat disangkal menunjukkan keterlibatan arteri visceral dalam proses:

Dengan kompresi ekstravasal dari celiac trunk, aorta dan cabang-cabangnya biasanya utuh. Dalam proyeksi lateral, batang melengkung dan membentuk sudut terbuka dan anterior. Sepanjang kontur atas dari celiac trunk "tetap" stenosis dalam bentuk takik. Kontur arteri bagian bawah biasanya rata. Stenosis distal sering terdeteksi ekspansi pascalahenotik dan kemungkinan pembengkokan batang. Batang celiac berbentuk jam pasir. Pola angiografi ini adalah karakteristik kompresi batang seliaka oleh ligamen median diafragma (Gambar 6.47-6.51).

Ketika kapal menyempit, dapat diasumsikan bahwa itu dikompresi oleh pedikel medial diafragma atau ganglia dari solar plexus. Bagian dari celiac trunk, terletak

Fig. 6.47. Aortoarteritis nonspesifik (proyeksi lateral kiri). Stenosis mulut arteri mesenterika superior.

Fig. 6.48. Kompresi ekstravasal seliaka. trunk (proyeksi sisi kiri).

Fig. 6.49. Aortoarteri-nonspesifik (proyeksi langsung). Stenosis segmen inter- dan infrarenal aorta, baik arteri renalis, stenosis batang celiac dan oklusi arteri mesenterika superior ditentukan. Arteri mesenterika bagian bawah, berfungsi dalam arah kranial, dilatasi dan dipelintir dengan tajam.

Fig. 6.50. Aortoarteri-nonspesifik (proyeksi langsung). Penyumbatan batang celiac dan arteri mesenterika superior. Terlihat arteri mesenterika inferior yang meluas tajam, yang berperan dalam pembentukan anastomosis antar-mesenterika.

kontraksi proksimal, seolah-olah ditekan terhadap aorta, menghilang susunan yang melekat sejajar dengan arteri mesenterika superior.

Tanda-tanda stenosis aterosklerotik, serta lesi yang disebabkan oleh aortoarteritis nonspesifik, tidak berbeda dari yang ada di cekungan lain. Pada aortoarteritis non-spesifik, terdeteksi perluasan dan pemanjangan busur riolan yang tajam.

Tanda-tanda angiografi berikut secara tidak langsung mengindikasikan lesi arteri visceral utama (dalam proyeksi anteroposterior):

perluasan cabang anastomosis seliaka, mesenterika, dan mesenterika;

pengisian retrograde cabang dan batang dari jalur yang tersumbat;

diameter berlebih dari arteri hepatik di atas limpa, x-

Fig. 6.51. Kompresi elemen batang celiac diafragma.

bunuh diri karena stenosis batang celiac;

lebih kontras dengan jalan raya yang terkena dampak dan cabang-cabangnya;

tidak adanya pelepasan terbalik agen kontras ke aorta.

Dua fitur angiografi tidak langsung terakhir adalah karakteristik hanya untuk selektif selektif dan mesenterikografi.

Harus ditekankan bahwa hanya atas dasar metode penelitian objektif dan laboratorium, USG dan studi angiografi tidak selalu mungkin untuk membentuk ide akhir tentang sifat proses oklusif, keparahan gangguan peredaran darah, dan kadang-kadang sifat penyakit. Jawaban untuk pertanyaan-pertanyaan ini dapat diperoleh setelah revisi intraoperatif dari cabang visceral aorta abdominal, yang meliputi revisi cabang aorta; USG intraoperatif Doppler dengan definisi status fungsional arc dan flowmetry Riolan; menentukan gradien tekanan darah antara aorta dan cabang visceral; revisi organ perut.

Diagnosis iskemia abdominal kronis ditegakkan berdasarkan adanya gejala klinis yang khas (nyeri perut, disfungsi usus, penurunan berat badan progresif), gejala obyektif, dan gangguan arteri viseral karena ultrasonografi kompleks dan angiografi. Jika pasien tidak melakukan ultrasonografi dan angiografi lengkap, diagnosis tidak dapat dibuat atau ditolak.

Dua fitur berikut yang merupakan karakteristik pasien dengan iskemia abdominal kronis dapat memberikan bantuan besar dalam diagnosis yang benar. Pertama adalah

lama, berulang dan, yang paling penting, pemeriksaan pasien yang gagal di berbagai institusi medis profil dan ketidakefektifan pengobatan. Kedua, kerusakan simultan dari kolam arteri lainnya (arteri brakiosefalik, arteri ekstremitas bawah, arteri ginjal, dll) dengan cabang visceral, biasanya diamati pada aterosklerosis dan aortoarteritis nonspesifik [Kazanchyan PO, 1979].

Ketika melakukan diagnosis banding, Anda harus memikirkan kemungkinan penyakit radang atau neoplasma ganas organ pankreatoduodenal. Untuk mengecualikan mereka, pemeriksaan USG dari rongga perut dan ruang perut, sinar-X dan pemeriksaan endoskopi pada saluran pencernaan, pemeriksaan radioisotop hati dan pankreas, serta computed tomography, MRI, dll. Diperlukan.

Jika pasien memiliki lesi terkait aorta dan cabang-cabangnya, maka kemungkinan minat arteri visceral meningkat.

Gejala klinis yang serupa dapat diamati pada banyak penyakit (ulkus peptikum, gastritis, kolesistitis, pankreatitis, kolitis ulserativa, penyakit Crohn, tumor, dll.), Tetapi tidak satu pun dari mereka memiliki gambaran ultrasonografi dan angiografi yang mirip dengan lesi arteri viseral.

Perawatan. Prognosis dan indikasi untuk perawatan bedah ditentukan atas dasar bahwa gangguan organik dari arteri visceral akan secara bertahap berkembang dan iskemia yang ada pada organ pencernaan pertama-tama akan menyebabkan perubahan fungsional dan struktural pada organ.

Pengobatan konservatif iskemia abdominal kronis bersifat simtomatik dan terdiri dari terapi diet, pengobatan antispasmodik, dikombinasikan dengan penggunaan berbagai macam obat yang digunakan dalam gastroenterologi. Pasien disarankan untuk mengikuti diet, sering makan dan dalam porsi kecil. Penggunaan antikoagulan tidak tepat. Terapi yang dipilih dengan benar yang bertujuan meningkatkan sifat reologi darah sangat penting.

Ketika melakukan terapi dengan antiagglomerate (asam asetilsalisilat, trental, chiran-tyl, tiklid, dll.), Perlu untuk menentukan durasi pengobatan dengan masing-masing obat dari seri antiaggregant dan dengan apa yang harus dikombinasikan obat ini untuk meningkatkan efek klinis. Dipercayai bahwa dengan efektivitas terapi antiplatelet, itu harus panjang, sering seumur hidup dan berkelanjutan. Durasi pengobatan dengan masing-masing obat ditentukan oleh pelestarian efektivitasnya selama penggunaan jangka panjang tanpa adanya reaksi yang merugikan.

Selain itu, ada sejumlah besar obat yang penggunaannya dibenarkan oleh multivalensi patogenesis sindrom iskemia abdominal kronis: normalisasi metabolisme lipid (statin), perlindungan antioksidan (antioksidan), metabolisme dan gangguan lainnya.

Pasien dengan aortoarteritis nonspesifik dan tromboangiitis obliterans harus menjalani perawatan antiinflamasi yang komprehensif (terapi dengan obat antiinflamasi nonsteroid, pertukaran plasma, hemosorpsi, terapi nadi dengan dosis kejutan cytostatics dan corticosteroids). Terapi dengan steroid jangka panjang dalam dosis rendah (30-60 mg) dikontraindikasikan.

Keteraturan dan musiman pengobatan anti-inflamasi yang kompleks (musim gugur dan musim semi) sangat penting.

Perawatan bedah. Kemungkinan terapi konservatif benar-benar dievaluasi. Perawatan ini dapat mengurangi gejala, tetapi tidak menghilangkan penyempitan pembuluh darah, sehingga pengobatan radikal iskemia abdominal kronis hanya mungkin dilakukan dengan pembedahan. Intervensi bedah ditujukan untuk mencegah gangguan kronis dan kronis dari sirkulasi mesenterika.

Indikasi untuk operasi adalah adanya gambaran klinis berbeda dari iskemia abdominal kronis, yaitu pada pasien tahapan subkompensasi dan dekompensasi. Ketika lesi asimptomatik dari cabang visceral aorta abdominal (pada tahap kompensasi) mematuhi taktik menunggu. Perawatan bedah harus dilakukan dalam dua kasus aliran asimptomatik, ketika, selama operasi untuk patologi aorta, cabang visceral terletak di zona bedah dan ketika muncul pertanyaan tentang rekonstruksi arteri ginjal dalam kasus hipertensi vaskular, karena normalisasi pasca operasi dapat memperburuk sirkulasi visceral dan menyebabkan dekompensasi. [Kazanchyan P.O., 1979].

Beberapa penulis [Spiridonov AA, Klioner LI, 1989; Kieny et al., 1976] menganggap adanya lesi oklusif dari arteri visceral sebagai indikasi langsung untuk pembedahan dan menganjurkan perlunya intervensi pencegahan. Menurut V.P. Potasheva et al. (1985), dekompresi batang celiac harus dipertimbangkan sebagai pencegahan gastritis iskemik, duodenitis, pankreatitis kronis dan hepatitis. Dalam hubungan ini, dekompresi batang celiac saat ini dianggap sebagai patogen

Perawatan non-medis dari populasi khusus ulkus lambung yang berasal dari iskemik, yang harus dianggap sebagai munculnya arah baru dalam operasi lesi oklusif kronis dari arteri visceral.

Pendekatan ini dibenarkan dan cukup logis. Praktik gastroenterologi modern menunjukkan bahwa persentase tertentu pasien dengan tukak lambung dan tukak duodenum tidak dapat diobati secara konservatif untuk waktu yang lama. Jika kelompok pasien dengan pemeriksaan ultrasonografi dan angiografi ini menunjukkan lesi pada arteri visceral, maka kesia-siaan pengobatan konservatif menjadi jelas. A.A. Spiridonov dan L.I. Kleoner (1989) benar percaya bahwa pada awalnya disarankan untuk menghilangkan faktor iskemik, dan kemudian dengan latar belakang sirkulasi darah yang dipulihkan, cobalah untuk melakukan perawatan konservatif atau bedah dari tukak lambung.

Kontraindikasi untuk pembedahan pada cabang visceral dari aorta abdominal sama dengan operasi pembuluh darah lainnya: ini adalah infark miokard akut, stroke akut (hingga 3 bulan), gagal jantung kardiopulmoner dan hati-ginjal yang parah, dan penyakit penyerta berat lainnya, obliterasi distal, obliterasi distal tempat tidur vaskular.

Ada 3 kelompok utama operasi di arteri visceral:

pembuatan jalur pintas bypass outflow (operasi "switching").

Operasi "switching" yang bertujuan untuk menciptakan anastomosis pintas (aorto-limpa, ginjal-limpa, ileal-superior-non-sheer anastomosis, dll.) Hampir secara universal ditinggalkan karena hemodinamik minor mereka

efisiensi dan jarang dilakukan, dalam kasus alokasi yang sulit dari arteri yang terkena dan segmen aorta yang berdekatan dengan kalsifikasi atau dengan intervensi bedah berulang.

Intervensi konduktif-rekonstruktif (de-tekan) dilakukan terutama dengan kompresi ekstravaskular dari trunkus celiac untuk membebaskannya dari faktor pemerasan. Intervensi bedah dekompresi kompleks meliputi:

diseksi ligamentum bulan sabit diafragma;

persimpangan pedikel medial diafragma (crutomy);

pengangkatan ganglia dan persimpangan serabut saraf solar plexus (splanchnoglglionektomi);

pelepasan arteri dari jaringan fibrosa yang membungkusnya dan menghilangkan berbagai faktor kompresi yang didapat (pengangkatan tumor, aneurisma, tali fibrosa, reseksi pankreas).

Untuk dekompresi batang celiac, digunakan dua akses operatif: laparotomi median atas dan thoracophrenolombotomy sisi kiri. A.V. Pokrovsky et al. (1962, 1999) menganggap penggunaan akses laparotomi tidak praktis karena pendekatan terhadap batang celiac dari laparotomi sulit, yang tidak memungkinkan untuk melakukan kondisi utama intervensi - alokasi arteri celiac di sepanjang seluruh lingkar dari mulut ke trifering. Akses pilihan untuk pendekatan ke cabang visceral, menurut A.V. Pokrovsky et al., Adalah thoracophrenolumbotoemia sisi kiri, yang memungkinkan tidak hanya untuk membuat paparan yang baik untuk rekonstruksi batang celiac, tetapi juga untuk memobilisasi segmen thoracoabdominal dari aorta, cabang-cabangnya yang lain (arteri mesenterika dan ginjal superior), dan jika perlu, perluas

jumlah operasi yang direncanakan.

Teknik dekompresi batang celiac dari akses laparotomi adalah sebagai berikut: perut diambil ke kiri. Di zona avaskular, ligamentum hepato-ventrikel dipotong memanjang dan rongga omentum dibuka. Ketika sekresi retrograde dari batang celiac menemukan salah satu cabangnya - arteri lambung hepatik atau kiri, yang berfungsi sebagai panduan. Batang seliaka disekresikan ke mulut sepanjang seluruh kelilingnya, dan batang dilepaskan dari faktor pemerasan (periarterial fibrosis, ganglia dari solar plexus yang hipertrofi). Diseksi ligamen sabit adalah tahap utama dekompresi batang celiac. Bundel ditarik dari batang, dijepit dan dibedah di klem. Saat mengompresi pedikel medial diafragma berpotongan terakhir.

Penting untuk memastikan tidak hanya batang selubung yang benar-benar terdegradasi setelah dekompresi, tetapi juga bahwa aliran darah melalui arteri memperoleh karakter utama. Untuk tujuan ini, gradien tekanan arteri di aorta dan batang celiac diukur, fluorometri intraoperatif dan sonografi Doppler dilakukan. Jika gradien tekanan arteri dan aliran darah kolateral di sepanjang batang celiac terdeteksi, masalah dilatasi trans-aorta atau prosthetics dari arteri celiac meningkat. Ketika melakukan dilatasi artritis dari arteri, perlu untuk memastikan bahwa arteri juga sepenuhnya diperluas, gradien tekanan arteri di aorta dan celiac trunk dan aliran darah telah dihilangkan, menurut USG intraoperatif, karakter utama dalam arteri celiac.

Namun, preferensi diberikan untuk akses thoraco-phrenolumbo-tomic sisi kiri, yang memungkinkan tidak hanya untuk memobilisasi segmen torus-coabdominal aorta, tetapi

dan jika perlu, perluas ruang lingkup intervensi bedah, serta buat paparan yang baik untuk plastisitas arteri celiac. Sayatan kulit dilakukan sepanjang ruang interkostal kesembilan dari aksila posterior ke garis adrektal di tingkat pusar. Potong melalui diafragma hingga cincin aorta. Kantung peritoneum, ginjal kiri dengan serat perirenal ditarik ke depan dan ke kanan. Membedah dan reseksi pedikel medial kiri diafragma. Batang celiac diisolasi secara antegrad hingga trifurkasi. Kemudian menyerupai ligamentum bulan sabit diafragma.

Intervensi rekonstruktif ditujukan untuk memulihkan aliran darah normal di sepanjang garis yang terkena. Di antara intervensi bedah mengeluarkan endarterektomi, reseksi dengan prosthetics, replantasi.

Rekonstruksi cabang visceral dengan metode endarterektomi harus dilakukan dengan lokalisasi proses oklusif di segmen proksimal (tidak jauh dengan 1,5-2 cm). Disobliterasi dapat dilakukan baik pada aterosklerosis maupun pada tahap sklerotik aortoarteritis non-spesifik.

Dua metode endarterektomi diketahui: transarterial dan transaortik. Dalam pandangan kami, pelaksanaan endarterektomi transarterial dengan lesi oklusif arteri viseral adalah tidak pantas karena tidak selalu memberikan kontrol visual yang memadai kelengkapan endarterektomi dari bagian distal dari arteri direkonstruksi dan segmen yang berdekatan dari aorta, yang menciptakan risiko trombosis atau emboli, fragmen pembuluh darah distal plak athero-sklerotik. Selain itu, ketika melakukan endarterektomi transarterial, jahitan harus ditempatkan pada arteri atau patch yang sempit. Oleh karena itu, desobliterasi cabang visceral dari

pukulan dilakukan dengan metode endarterektomi trans-aorta.

Dengan kekalahan batang celiac dan arteri mesenterika superior, operasi dilakukan dari pendekatan torakofrenolumbotomik sisi kiri.

Mengalokasikan dan memobilisasi aorta dan arteri yang terkena - batang celiac atau arteri mesenterika superior. Aorta diperas di dinding dan lumennya dibuka oleh sayatan arkuata yang berbatasan dengan mulut arteri. Hati-hati memotong intima dan mengupasnya di sekitar seluruh lingkar. Kemudian, di bawah kontrol visual, sebagian invaginasi arteri ke dalam lumen aorta, endarterektomi dilakukan dari arteri yang terkena. Kecukupan endarterektomi dipantau, setelah itu pembukaan aortotomik dijahit.

Penerapan teknik ini disarankan dengan adanya lesi terisolasi arteri celiac atau superior.

Mengingat bahwa aterosklerosis dan aortoarteri nonspesifik - sebagai aturan, lesi satu tahap dari beberapa arteri visceral diamati, seringkali dengan keterlibatan arteri ginjal,

Mengubah teknik endarterektomi transaortik, membutuhkan pelepasan aorta berulang, membuka lumen di beberapa tempat, tidak praktis.

A.V. Pokrovsky et al. (1971) dikembangkan dan berhasil menerapkan metode operasi baru - endarterektomi transaortik simultan dari aorta abdominalis, arteri visceral dan ginjal, esensi yang terdiri dari pembukaan lumen aorta dengan sayatan longitudinal pada permukaan posterolateral kiri dan menghilangkan intima dan plak yang terkena dari aorta dalam blok tunggal. arteri visceral dan ginjal (Gambar 6.52).

Ketika proses oklusi menyebar lebih dari 2 cm dari mulut, rekonstruksi arteri dilakukan dengan reseksi dengan prostetik, menggunakan prostesis berdiameter 8 mm, serta implantasi arteri ke dalam prostesis atau ke mulut yang baru (Gbr. 6.53).

Kelompok operasi rekonstruksi gabungan termasuk intervensi yang bertujuan mengembalikan aliran darah secara simultan di beberapa cabang visceral dan aorta.

Fig. 6.52. Endarterektomi transaortik satu langkah dari aorta abdominalis, visceral, arteri ginjal, dan prosthetics aorto-femoral bifurkasi dengan penanaman kembali arteri mesenterika inferior ke dalam situs aorta.

Fig. 6.53. Prostetik dari batang celiac.

Kebutuhan seperti itu biasanya muncul dalam situasi berikut:

jika perlu, rekonstruksi simultan dari beberapa arteri visceral dan ginjal;

saat melakukan operasi shunting aorto-bypass;

dalam rekonstruksi segmen thoraco-abdominal aorta dalam kombinasi dengan revaskularisasi arteri viseral dan ginjal.

Dengan lesi gabungan dari trunkus celiac dan arteri mesenterika superior, revaskularisasi simultan dari kedua cekungan harus dilakukan. Metode pilihan biasanya endarterektomi transaortik.

Dalam kondisi rekonstruksi terisolasi dari arteri ginjal dan kemacetan yang dihasilkan dari sirkulasi visceral secara keseluruhan, seluruh sirkulasi mungkin dalam kondisi hipotetis, yang akan memerlukan kemungkinan kerusakan mekanisme kompensasi sirkulasi kolateral dan perkembangan yang sangat nyata dari gangguan akut sirkulasi mesenterika.

Oleh karena itu, tidak tepat untuk mematuhi taktik radikalisme maksimum dengan lesi gabungan tersebut dan melakukan revaskularisasi simultan dari kedua kelompok. Metode pilihan biasanya adalah operasi endarterektomi transaortik.

Alternatif lain yang telah muncul hanya dalam beberapa tahun terakhir adalah dilatasi balon dari celiac atau arteri mesenterika superior dengan stenting berikutnya. Sayangnya, terlepas dari potensi besar dan efektivitas intervensi semacam itu, mereka belum menemukan distribusi luas di klinik dan hanya dilakukan di beberapa pusat di dunia.

Penampilan dalam literatur dari sejumlah besar karya yang ditujukan untuk pengembangan gangguan akut sirkulasi darah visceral setelah rekonstruksi aorto-femoral dikaitkan dengan perkembangan fenomena sirkulasi sirkulasi visceral yang mencuri setelah dimulainya aliran darah besar ke ekstremitas bawah (sindrom mencuri aorto-iliac).

Pertanyaan lain terkait dengan pertanyaan ini - tentang revaskularisasi arteri mesenterika inferior selama rekonstruksi aorta terminal, yang, seperti diketahui, sering diikat. Sementara itu, anastomosis antara arteri kolik tengah dan kiri yang membentuk busur Riolan, sebagaimana telah ditunjukkan di atas, secara anatomi berkembang dengan baik hanya pada 85% pasien. Dalam 15% pasien yang tersisa, anastomosis mesenterika seperti itu, yang merupakan penghubung dalam sirkulasi darah dua arteri mesenterika, sama sekali tidak ada. Sehubungan dengan

Fig. 6.54. Endarterektomi transaortik dari arteri mesenterika inferior selama pirau aorta dan femoralis.

ini dan sindrom mencuri aorto-iliaka, dan ligasi arteri mesenterika inferior ketika melakukan shunting aorta-tungkai dapat melibatkan, pertama, terjadinya sindrom perampokan di sepanjang arteri mesenterika superior dan perkembangan defisit aliran darah di cekungan arteri tersebut, serta batang dan celiac kedua, iskemia (mungkin akut) dari usus besar kiri. Dengan keadaan ini, maka dibenarkan untuk mematuhi taktik radikalisme maksimum sehubungan dengan arteri mesenterika inferior selama rekonstruksi aorta yang buruk dan untuk melakukan revaskularisasi cekungannya, jika memungkinkan.

Dalam kebanyakan kasus, teknik endarterektomi transaortik dari mesenterika inferior

arteri (Gbr. 6.54; 6.55), dan jika tidak dapat dilakukan, arteri ditanam kembali ke dalam prostesis pada situs aorta (bantalan aorta).

Ketika proses oklusi di aorta berlanjut ke arah kranial, arteri mesenterika inferior secara bertahap terlibat dalam proses utama, dan aliran darah melalui aorta secara bertahap berkurang. Kurangnya aliran darah di kolamnya dikompensasi oleh arteri mesenterika superior melalui fungsi mesenterika anastomosis dalam arah kaudal. Dalam kondisi ini, pada arteri mesenterika superior yang utuh, ligasi arteri mesenterika inferior selama aorta dan pirau dapat diterima dan aman. Di hadapan lesi gabungan dari batang celiac

Fig. 6.55. Replantasi arteri mesenterika inferior pada situs aorta untuk prostetik aorta dan toraks.

dan arteri mesenterika superior atau dengan perkembangan yang tidak memadai dari anastomosis mesenterika, mungkin ada ancaman gangguan iskemik di setengah kiri usus besar. Ancaman ini dapat diminimalisir dengan melakukan rekonstruksi arteri mesenterika inferior.

Dengan oklusi aorta abdominal sedang dan tinggi, ligasi arteri dimungkinkan dengan tidak adanya lesi gabungan dari cabang visceral proksimal, yang memungkinkan suplai darah yang memadai ke setengah kiri usus besar tanpa merusak organ yang memasok arteri mesenterika superior. Namun, dengan lesi yang bersamaan dari trunkus seliaka dan arteri mesenterika superior, rekonstruksi terisolasi aorta dan redistribusi darah di ekstremitas bawah dapat menciptakan ancaman gangguan usus iskemik. Oleh karena itu, dengan oklusi aorta tinggi dan sedang, koreksi aliran darah visceral diperlukan dengan mengembalikan aliran darah melalui arteri mesenterika inferior.

Rekonstruksi segmen thoracoabdominal dari aorta (thoracic abdominal aortic aneurysm, berbagai lesi stenotiknya) terkait dengan kebutuhan untuk secara bersamaan merekonstruksi beberapa arteri visceral dan ginjal dalam kombinasi dengan pemulihan aliran darah melalui aorta, menghilangkan kemungkinan menggunakan teknik tunggal dan memerlukan beberapa improvisasi untuk memilih yang paling optimal. jenis rekonstruksi aorta dan cabangnya.

Namun demikian, hari ini metode rekonstruksi gabungan berikut lebih disukai:

selama rekonstruksi aorta thoracoabdominal, endarterektomi transaortik simultan dilakukan dari aorta yang dipengaruhi oleh arteri visceral dan ginjal (Gambar 6.56);

rekonstruksi aorta disertai dengan penanaman kembali arteri visceral dan ginjal pada satu situs aorta;

rekonstruksi visceral dan

Fig. 6.56. Endarterektomi transaortik langkah tunggal dari aorta thoracoabdominal, arteri visceral dan ginjal, diikuti oleh reseksi dan alloplasty aorta.

arteri renalis dilakukan dengan replantasi setelah endarteraktomi dilakukan sebelumnya.

Hasil perawatan bedah iskemia abdominal kronis dapat dianggap baik. Biasanya, segera setelah operasi, pasien memperhatikan hilangnya gejala utama penyakit - rasa sakit. Pasien mulai makan dengan normal, cepat pulih, disfungsi usus menghilang. A.V. Pokrovsky et al. (1994) pada 90,3% dari pasien yang mereka amati mencatat hilangnya atau regresi yang signifikan dari gejala iskemia abdominal. Namun, tidak ada perbedaan dalam hasil jangka panjang tergantung pada metode rekonstruksi arteri visceral. Hasil yang baik diperoleh oleh A.V. yang dikembangkan Pokrovsky et al. (1979) metode endarterektomi transaortik simultan dari cabang visceral.

Menurut data literatur terkonsolidasi, sekitar 90% pasien yang dioperasi untuk iskemia abdominal kronis, setelah operasi, menyingkirkan gejala penyakit dan tidak mengeluh [Stoney, 1979; Heberer et al., 1994]. Hasil jangka panjang pada 50-93% kasus menunjukkan penghapusan lengkap manifestasi klinis iskemia abdominal, dan pada 6-22% kasus terdapat penurunan keluhan yang signifikan [Spiridonov A.A. et al., 1979].

Ketidakefektifan operasi atau penghapusan sebagian dari manifestasi sindrom iskemia abdominal kronis dijelaskan oleh faktor-faktor berikut:

tidak adanya hubungan patogenetik dari lesi cabang-cabang aorta thoraco-abdominal dengan klinik penyakit;

perubahan organik yang ireversibel pada organ pencernaan dengan latar belakang iskemia abdominal yang telah lama ada;

tidak memadainya operasi;

restenosis atau trombosis arteri yang direkonstruksi dalam jangka panjang.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa, meskipun kesulitan mendiagnosis gangguan iskemik kronis dari sirkulasi visceral, pengetahuan tentang gambaran klinis penyakit ini adalah kunci keberhasilan diagnosis. Pada tahap pertama, dengan mempertimbangkan sindrom nyeri dan disfungsi usus, penting untuk mencurigai patologi ini. Mendengarkan murmur sistolik di epigastrium atau di atas pembuluh darah lain meningkatkan kemungkinan genesis penyakit pembuluh darah. Diagnosis akhir dapat dibuat dengan USG dan, jika perlu, angiografi. Metode perawatan bedah yang diusulkan memungkinkan sebagian besar pasien untuk mendapatkan hasil yang baik secara konsisten.

Kuznetsov M.R. Penyakit iskemik kronis pada organ pencernaan: opsi klinis dan taktik perawatan // Grudn. pembuluh jantung, operasi. - 1999. - № 4. - hlm. 35-39.

Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I. Aortoarteritis nonspesifik (penyakit Takayasu). - M.: Iris, 2002.

Rabkin I.Kh. Panduan untuk angiografi. - M.: Kedokteran, 1977.

Saveliev B.C., Petrosyan Yu.S., ZingermanL.S. dan lain-lain. Diagnosis angiografi penyakit aorta dan cabangnya. - M.: Kedokteran, 1975.

Saveliev B.C. et al. Fitur sirkulasi darah visceral pada penyakit iskemik kronis sistem pencernaan dan dislipoproteinemia // Grudn. dan pembuluh jantung, operasi. - 1999. - № 4. - hlm. 40-45.

Spiridonov A.A., Klioner L.I. Iskemia kronis pada sistem pencernaan / Ed. V.I. Burakovsky, L.A. Bokeria / / Jantung-kapal, hir. - M.: Kedokteran, 1989.

Diagnostik Doppler Ultrasound untuk Penyakit Vaskular / Ed. Yu.M. Nikitin, A.I. Trukhanov. - M.: VIDAR, 1998.