Di antara komplikasi osteochondrosis, radiculoischemia lumbar adalah kondisi yang paling sering didiagnosis. Prasyarat utama untuk penampilannya adalah tidak adanya perawatan penuh tepat waktu untuk penghancuran cakram tulang rawan intervertebralis. Akibatnya, stenosis (penyempitan) saluran akar berkembang, yang pada gilirannya memicu kompresi dan distrofi konstan mereka. Hal ini dimanifestasikan oleh hilangnya bagian dari fungsi sistem persarafan departemen yang bertanggung jawab atas saraf radikular yang terkena.
Radiculoismia spondylogenik berkembang dengan latar belakang patologi seperti:
- degenerasi kanal dan perkembangan osteofit dalam proyeksinya;
- herniasi intervertebralis lateral;
- ketidakstabilan tubuh vertebral;
- spondylosis dan spondyloarthritis.
Pada risiko adalah orang yang menderita kelengkungan tulang belakang, terjun kembali ke aktivitas fisik yang meningkat, dengan kelainan perkembangan bawaan. Ada efek konjugat artrosis sendi panggul dan lutut, posisi kaki yang tidak tepat saat berjalan. Ada kemungkinan efek patogenik dari ketidakcukupan perkembangan jaringan tendon ligamen. Secara khusus, selama diagnosis awal, hubungan dibuat antara riwayat peregangan alat ligamen dan kurangnya rehabilitasi yang kompeten setelah cedera. Sebagai hasil dari peregangan, istirahat mikroskopis berkembang, yang kemudian diisi dengan jaringan ikat yang tidak memiliki kemampuan untuk meregangkan di bawah peningkatan beban. Ini membentuk faktor paling penting untuk perkembangan stenosis saluran akar.
Bagaimana radiculoischemia spondylogenous (gejala patologi)
Sebelum radiculoiscemia spondylogenic memanifestasikan dirinya, seseorang memiliki karakteristik nyeri osteochondrosis untuk jangka waktu yang lama. Selama pengembangan stagnasi vena, edema primer saraf radikular diamati, yang menyebabkan proses inflamasi yang intens. Parestesi (gangguan sensitivitas) muncul di area yang terkena. Nyeri yang terbakar dan tidak dapat ditoleransi dapat terjadi di lokasi pelanggaran serat saraf. Jika Anda tidak memulai perawatan tepat waktu, terjadi demielinasi akar secara bertahap dan kemungkinan pelanggaran persarafan terus-menerus. Fibrosis jaringan lebih lanjut menyebabkan konsekuensi yang tidak dapat diperbaiki, seseorang menerima cacat dan kehilangan kapasitas kerja.
Untuk nutrisi yang tepat dari saraf radikuler, keadaan fisiologis normal dari semua jaringan di sekitarnya diperlukan. Asupan cairan dan nutrisi parsial dilakukan dari cairan serebrospinalis serebrospinal, trofik sisanya dilakukan menggunakan kapiler kecil. Dengan stenosis kanal, gangguan trofik dimulai, akibatnya pasokan oksigen berkurang. Iskemia serat saraf dimulai. Ini adalah radiculoischemia spondylogenic, gejala-gejala patologi dapat memanifestasikan diri dalam bentuk gejala-gejala berikut:
- sindrom nyeri persisten, yang bersifat kronis, tidak dapat diobati dengan obat antiinflamasi;
- kelemahan otot tungkai bawah;
- distrofi bertahap dan atrofi otot pada sisi yang sakit;
- ketimpangan tanpa henti, yang meningkat seiring waktu;
- disfungsi organ panggul, rongga perut;
- dengan radiculoiscemia di daerah toraks dan serviks, suplai darah ke otak dan jantung mungkin terganggu (ada rasa sakit di belakang tulang dada, sakit kepala, perasaan kekurangan udara, pusing, gangguan tidur, keterbelakangan mental);
- stagnasi empedu neurogenik, kurangnya buang air kecil atau inkontinensia urin, sembelit atonik dapat terjadi.
Dengan lesi polisegmental, berbagai manifestasi klinis dapat terjadi. Oleh karena itu, diagnosis banding ahli diperlukan, setelah pengobatan yang sesuai ditentukan.
Bagaimana radiculoiscemia tulang belakang lumbal dirawat
Sudah saatnya untuk berbicara tentang bagaimana radiculoishemia tulang belakang lumbal dirawat, karena ini adalah lokalisasi patologi yang paling sering terjadi dalam praktek seorang neuropatologis. Apakah kondisi ini dirawat sama sekali? Itu tergantung pada terapi saat ini. Jika proses pengembangan adhesi fibrinogenik belum dimulai dan tidak ada dimielinisasi serat saraf, pemulihan penuh keadaan fisiologis saraf radikular dimungkinkan.
Pertama-tama, Anda harus memperhatikan penyakit yang mendasarinya, yang dapat berkembang menjadi radiculoischemia. Dari obat-obatan farmakologis, obat antiinflamasi non-steroid, vitamin kompleks, zat yang meningkatkan suplai darah ke jaringan iskemik, kondroprotektor dan pelemas otot paling sering digunakan. Tetapi ini tidak cukup untuk memulihkan daerah yang terkena dampak.
Untuk rehabilitasi penuh, perlu menggunakan metode terapi manual. Sudah pada tahap awal, di bawah pengaruh peregangan traksi dan pengaruh osteopatik, adalah mungkin untuk menghilangkan kompresi dengan ekspansi fisiologis saluran akar stenotik.
Dengan kunjungan rutin ke terapis pijat dan refleksiologi dalam kombinasi dengan latihan terapi khusus, adalah mungkin untuk mencapai pemulihan pasokan darah secara bertahap ke akar-akar kompresi. Pasien mengalami pengurangan rasa sakit, sensitivitas hilang kembali. Aktifitas motor sepenuhnya pulih.
Myeloradiculoisismia akut
Myeloradicularischemia akut berkembang, sebagai suatu peraturan, karena perubahan patologis disk pada tingkat LIV - LV atau LV - SI. Namun, tergantung pada varian individu dari suplai darah ke sumsum tulang belakang, tingkat keterlibatan formasi vaskular tertentu dalam proses, prevalensi proses iskemik sepanjang panjang sumsum tulang belakang mungkin sesuai dengan berbagai sindrom.
Menurut V.A. Shustin dan A.I. Panyushkin (1985), yang menggeneralisasikan keadaan saat ini dari masalah etiopatogenesis, klinik dan pengobatan myeloradiculoischemia diskogenik, tingkat perkembangan penyakit dan sifat dari gejala-gejala yang mendahului kerusakan katastropik, sangat tergantung pada prevalensi fenomena arteri atau vena. perusakan.
Namun, dekompensasi akut lebih merupakan karakteristik dari myeloradiculoischemia arteri. Nilai praktis dari tanda-tanda klinis ini ditentukan tidak hanya oleh kemampuan untuk menentukan tingkat kerusakan iskemik, tetapi juga untuk membedakan myeloradiculoismia diskogenik dari sejumlah penyakit sumsum tulang belakang, yang tidak memerlukan intervensi bedah.
Dalam kasus dekompensasi akut myeloradiculosemia diskogenik, intervensi bedah segera diindikasikan. Efektivitas operasi tergantung pada waktu pelaksanaannya.
Jadi, setelah intervensi bedah dilakukan selama 7 hari pertama dari timbulnya gejala lesi akut medula spinalis akibat myeloradiculariscemia arterial diskogenik, regresi gejala lengkap diperoleh pada 65% pasien, dan setelah operasi dilakukan dalam 1 hingga 3 tahun, gejala tersebut mengalami regresi. hanya menerima 10,5% pasien.
Data ini menunjukkan betapa pentingnya peran neuropatologis dalam diagnosis darurat radiculomyelosis diskogenik akut dan diferensiasi tepat waktu dari penyakit lain yang berkembang pesat dari sumsum tulang belakang.
"Status darurat dalam neuropatologi", B.S. Vilensky
Sindrom radiculoischemia arteri (melumpuhkan linu panggul dari jenis radikuler)
Varian iskemia diskogenik ini, yang hanya meluas ke akar kuda, membentuk 33,8% dari semua kasus gangguan iskemik. Itu selalu kekalahan satu sisi. Dalam kebanyakan kasus, mereka terjadi pada latar belakang eksaserbasi nyeri di punggung bawah dan kaki di sepanjang akar yang terkena. Seringkali perkembangan paresis atau kelumpuhan didahului oleh “krisis hyperalgic,” setelah itu sindrom nyeri menghilang atau berkurang secara signifikan. Kelompok otot peroneal paling menderita (dalam pengamatan kami pada 85 dari 101), lebih jarang pada tibialis (16 pengamatan).
Gangguan sensitivitas yang terjadi pada 92% pasien dalam kelompok ini adalah dari sifat radikuler, meluas ke satu atau dua, lebih jarang - tiga dermatom. Tanda-tanda klinis yang jelas dari lesi medula spinalis bersamaan pada pasien ini tidak dapat diidentifikasi. Pada 90% pasien dengan kelumpuhan berkembang menjadi akut.
Berikut adalah beberapa pengamatan klinis yang relevan.
Pasien M., 43 tahun, bugar, menderita sakit punggung selama 15 tahun. Pada pertengahan Oktober 1974, dengan latar belakang lumbalgia akut, nyeri di sepanjang permukaan posterolateral kaki kiri bergabung. 09/23/74 di tengah peningkatan tajam dalam rasa sakit, mati rasa dan kelemahan kaki kiri muncul. Sambil berjalan, kaki kiri mulai menggantung dan "menampar". Dimasukkan di departemen bedah saraf 01.10.74,
Setelah diterima, kondisi umum memuaskan. Saraf kranial dan ekstremitas atas normal. Refleks perut hidup, seragam. Kiprah muak dengan "steppage" di sebelah kiri.
Dalam posisi terlentang, kaki kiri menggantung ke bawah. Perpanjangan terbatas kaki kiri. Hipotensi otot-otot tempat tidur depan kaki kiri.
Kekuatan otot-otot ekstremitas bawah (dalam poin):
Refleks lutut hidup, seragam. Achilles Kanan - hidup, kiri - diperkecil. Refleks plantar berkurang ke kiri. Mengurangi rasa sakit, suhu dan kepekaan sentuhan di tepi luar tibia kiri dan kaki belakang (lihat gambar di bawah).
Skema gangguan sensitivitas pada sindrom radiculoiscemia arteri
Zona ditandai gangguan tipe radikuler.
Lumbar lordosis dihaluskan, mobilitas tulang belakang lumbar terbatas. Gejala Lasaga dengan sudut 40 ° ke kiri. Perkusi menyakitkan dari proses spinosus vertebra LIV dan akuV.
Elektromiografi dan studi tentang rangsangan listrik otot dengan metode "intensitas - durasi" menunjukkan tanda-tanda denervasi pada myotome LV di sebelah kiri.
Pada survei spondylograms dari tulang belakang lumbar, penurunan ketinggian disk intervertebral L ditemukan.SayaV/ LV.
Cairan serebrospinal tidak berwarna, transparan, protein 0,33 g / l, sitosis 5 * 10 6 / l. Pneumiyelogram mengungkapkan disk intervertebralis herniaIV/ LV di sebelah kiri.
Diagnosis: diskus intervertebralis hernia LIV/ LV di sebelah kiri. Sindrom radiculoiscemia arteri di sebelah kiri.
Perawatan konservatif telah dilakukan, termasuk suntikan aminofilin, nicovirin, terapi olahraga, pijat, mandi pinus, dll. Setelah perawatan, nyeri hampir sepenuhnya hilang, gerakan di kaki kiri pulih.
Namun, sebulan setelah perawatan, selama belokan tajam di tubuh, nyeri hebat di punggung bawah dan kaki kiri muncul kembali, dan kaki kiri "menggantung." Pasien dirawat kembali di departemen bedah saraf.
12.12.74, operasi dilakukan - hemilaminektomi parsial LIV - LV di sebelah kiri. Penyimpanan disk yang dihapus LIV/ LV lokalisasi paramedis. Setelah operasi, rasa sakit benar-benar hilang, mobilitas statis dan tulang belakang pulih, paresis kaki kiri berkurang.
Jadi, seorang wanita berusia 43 tahun, menderita selama 15 tahun dengan dyskalgia berulang, selama eksaserbasi berikutnya, radiculalgia bergabung, diikuti oleh kelumpuhan akut pada kaki kiri. Setelah perawatan, yang termasuk obat vasokonstriksi, fenomena paretik mengalami kemunduran.
Sebulan kemudian, ada kejengkelan baru dan peningkatan kelemahan otot-otot kaki kiri. Otot-otot yang terkena berhubungan terutama dengan LV myotome. Ini dikonfirmasi tidak hanya oleh data klinis, tetapi juga oleh data elektrofisiologis. Satu sisi gejala yang ketat menarik perhatian, yang memungkinkan kami untuk mendiagnosis lesi primer pada akar L5 di sebelah kiri.
Mengingat pertimbangan di atas, dapat dianggap bahwa sekuestrasi disk yang ditemukan selama operasi tidak hanya menekan akar L5, tetapi juga menyebabkan iskemia yang signifikan. Ini memungkinkan Anda untuk memikirkan kehilangan neurologis yang masif di bidang persarafan akar, keparahan gejala dan efektivitas terapi vasodilator selama kunjungan pertama pasien di rumah sakit.
"Klinik dan perawatan bedah diskogenik
radiculomyeloischemia lumbosacral,
V.A. Shustin, A.I.Panyushkin
Apa itu radiculomyeloisismia?
Isi:
Radiculomiesis adalah penyakit neurologis progresif lambat di mana patologi terjadi di wilayah pembuluh darah-radikuler tulang belakang. Penyakit dapat memanifestasikan dirinya di hampir semua area kolom tulang belakang, tetapi paling sering - di leher, dada atau pinggang. Iskemia Radiculomiesis terjadi sangat lambat dan dapat berlangsung dari 10 hingga 20 tahun atau lebih sejak awal penyakit menjadi cacat.
Fitur
Sangat sulit untuk mendiagnosis patologi ini, terutama di awal. Oleh karena itu, pada sekitar 35% dari semua kasus, diagnosis tidak benar, dan pasien menerima pengobatan untuk penyakit yang tidak ada.
Apa yang bisa menyebabkan? Sebagai aturan, para ahli mengidentifikasi tiga bidang utama yang dapat mengarah pada perkembangan penyakit tulang belakang progresif yang lambat ini. Misalnya, dalam 18% dari semua kasus, penyebabnya adalah kerusakan sistem kardiovaskular, dan tromboflebitis dan peradangan pembuluh darah, dan penyakit jantung, di mana sumsum tulang belakang kekurangan jumlah oksigen dan nutrisi yang diperlukan, dapat disalahkan.
Alasan lain yang agak jarang adalah pembedahan. Tetapi yang paling umum dan umum adalah patologi tulang belakang, dan yang paling penting dalam nilai diagnostik dapat dipertimbangkan:
Yang juga sangat penting adalah keberadaan osteochondrosis. Oleh karena itu, dengan adanya diagnosis ini, dalam banyak kasus, radiculomyelosis dikonfirmasi.
Gejala
Gejala klinis seringkali dimulai dengan tanda-tanda kompresi tulang belakang L4. Ini menunjukkan bahwa pasien memiliki hernia pada tingkat vertebra L3-L4. Jika ada tanda-tanda penyakit hanya pada tingkat S1, maka kompresi pada tingkat disk intervertebral L5-S1 terpengaruh.
Gejala lain yang agak khas adalah perluasan zona nyeri yang akrab bagi pasien. Dan jika sebelumnya itu hanya punggung, maka rasa sakit lebih lanjut dan parestesia dicatat di kedua kaki, perineum, atau anus. Pasien juga merasakan mati rasa dan kesemutan pada bagian-bagian ini, dan perasaan tumpul yang terasa di kaki.
Sedangkan untuk sindrom nyeri itu sendiri, sangat jelas pada periode eksaserbasi.
Laju perkembangan dan diagnosis
Gejala isemia radiculomiesis berbeda dalam tingkat perkembangannya. Di sini, pertama-tama, adalah mungkin untuk membedakan varian apoplelektik dari kursus, ketika gambaran klinis berkembang secara harfiah di depan mata kita - hanya untuk beberapa jam. Jenis aliran kedua adalah akut, dengan gejala utama terjadi dalam waktu 48 jam sejak timbulnya penyakit. Dan akhirnya, ini adalah jenis perkembangan subakut, ketika gejalanya muncul dalam beberapa hari.
Diagnostik menghadirkan beberapa kesulitan, oleh karena itu konsultasi dengan spesialis lain mungkin diperlukan untuk diagnosis yang akurat. Dan pemeriksaan utama di sini adalah electroneuromyography. Anda dapat dengan mudah mengetahui apa yang menyebabkan perkembangan penyakit, apa gambaran klinis saat ini dan apa saja perubahan dalam neuron.
Perawatan bedah
Sayangnya, saat ini tidak ada obat yang dapat menyembuhkan penyakit ini sekali dan untuk semua, sehingga dalam banyak kasus perlu dilakukan intervensi bedah.
Operasi diasumsikan dengan adanya nyeri persisten. Pada saat yang sama, fungsi-fungsi dari tulang belakang harus menderita, dan patologi seperti itu tidak boleh menerima perawatan konservatif selama satu hingga dua bulan.
Kasus ketiga adalah kekambuhan penyakit bahkan dalam kasus ketika operasi dilakukan sebelumnya. Juga dalam kelompok ini dapat dikaitkan dengan pemburukan gangguan neurologis.
Ini menggunakan metode seperti laminektomi, hemilaminektomi, reseksi parsial dari satu atau kedua tepi yang berdekatan dari busur.
Sebelum operasi, pemeriksaan rontgen wajib dilakukan, yang memungkinkan kita untuk memahami metode mana yang harus diterapkan dalam kasus ini.
Namun, seperti operasi lainnya, operasi ini memiliki kontraindikasi sendiri, yang dapat dikaitkan dengan risiko selama anestesi, selama operasi itu sendiri, dan pada periode pasca operasi. Karena itu, seorang ahli anestesi, ahli bedah saraf, dan spesialis lain harus berkonsultasi sebelum ini.
Ngomong-ngomong, Anda mungkin juga tertarik dengan materi GRATIS berikut:
- Buku gratis: "TOP 7 latihan berbahaya untuk latihan pagi hari, yang harus Anda hindari" | "6 aturan peregangan yang efektif dan aman"
- Pemulihan sendi lutut dan pinggul dalam kasus arthrosis - video gratis dari webinar, yang dilakukan oleh dokter terapi olahraga dan kedokteran olahraga - Alexander Bonin
- Pelajaran gratis dalam pengobatan nyeri punggung dari dokter terapi fisik bersertifikat. Dokter ini telah mengembangkan sistem pemulihan yang unik untuk semua bagian tulang belakang dan telah membantu lebih dari 2.000 klien dengan berbagai masalah punggung dan leher!
- Ingin belajar cara merawat saraf siatik? Kemudian hati-hati tonton videonya di tautan ini.
- 10 komponen nutrisi penting untuk tulang belakang yang sehat - dalam laporan ini Anda akan mempelajari pola makan harian Anda sehingga Anda dan tulang belakang Anda selalu berada dalam tubuh dan jiwa yang sehat. Informasi yang sangat berguna!
- Apakah Anda menderita osteochondrosis? Kemudian kami merekomendasikan untuk mengeksplorasi metode pengobatan osteokondrosis lumbar, serviks dan toraks yang efektif tanpa obat-obatan.
Radiculomyelo-iskemia: penyebab, gejala dan pengobatan
Radiculomyelo-iskemia adalah patologi progresif yang bersifat neurologis, di mana pembuluh spinal-radicular dipengaruhi. Suatu penyakit dapat terjadi di bagian tulang belakang manapun. Perkembangan patologi lambat dan dari saat gejala pertama muncul sampai pasien menjadi cacat, dibutuhkan waktu 12 hingga 20 tahun. Dalam beberapa kasus, perkembangan penyakit ini sangat panjang, dan kemudian 30 tahun atau lebih berlalu ke keadaan cacat. Pada awalnya, sangat sulit untuk melakukan diagnosis yang benar dari radiculomiesis ismia, dan oleh karena itu tidak jarang seorang pasien dirawat karena penyakit lain dan tanpa hasil selama bertahun-tahun, karena diagnosisnya keliru. Penyakit ini paling sering didiagnosis hanya pada saat sudah cukup jauh.
Alasan
Alasan untuk pengembangan dokter radiculomiesischemia diidentifikasi cukup baik. Yang utama dari mereka adalah penyakit pada sistem kardiovaskular, yang mengarah pada pembentukan gumpalan darah dan peradangan pembuluh darah. Karena itu, sumsum tulang belakang tidak menerima cukup darah, mengalami kekurangan oksigen dan kekurangan nutrisi.
Alasan kedua adalah penyakit tulang belakang, dengan kecenderungan memperlambat perkembangan dengan gangguan pasokan darah ke sumsum tulang belakang. Jika, selama patologi, pembuluh, vena, dan arteri dijepit, maka pada latar belakang ini, radiculomyelo-iskemia akan mudah terjadi.
Dalam kasus yang jarang terjadi, patologi dapat terbentuk sebagai komplikasi setelah operasi di tulang belakang. Paling sering, fenomena ini terjadi jika, selama manipulasi oleh dokter, kesalahan serius dibuat, atau tumor diangkat, di mana tidak mungkin untuk menjaga integritas pembuluh yang memberi makan sumsum tulang belakang.
Simtomatologi
Pada awal patologi, gejalanya sangat mirip dengan yang muncul ketika akar saraf yang berakhir dari sumsum tulang belakang terjepit. Namun, secara bertahap, seiring perkembangan penyakit, perubahan lokalisasi nyeri yang biasa terjadi. Jika patologi telah muncul di tulang belakang lumbar, maka sindrom nyeri mulai muncul di kaki, perineum dan anus. Kaki terasa "gumpalan." Rasa sakit pada saat eksaserbasi sangat parah, dalam banyak kasus tak tertahankan.
Dengan lokalisasi pelanggaran di tulang belakang leher, rasa sakit menyebar ke ekstremitas atas, dan mereka mulai terasa kesemutan. Pada pasien, pingsan dan sakit kepala dengan intensitas tertentu tidak biasa.
Ketika menghilangkan kejengkelan, kondisi pasien agak membaik, tetapi hanya untuk waktu yang singkat, setelah itu kejengkelan berulang.
Penyakit ini sulit didiagnosis dan memerlukan konsultasi dengan beberapa spesialis. Untuk memperjelas diagnosis ditugaskan electroneuromyography.
Perawatan
Pengobatan patologi hanya memungkinkan dilakukan bedah. Operasi diresepkan jika ada rasa sakit yang sangat kuat dan persisten. Operasi juga ditunjukkan ketika rasa sakit menyebar dari daerah yang terkena.
Sebelum operasi, adalah wajib untuk melakukan pemeriksaan penuh pasien, termasuk rontgen, di mana kemungkinan menerapkan metode tertentu selama operasi ditetapkan. Ada 3 cara untuk melakukannya:
- laminektomi;
- hemilaminektomi;
- reseksi parsial dari tepi busur vertebral yang berdekatan.
Seperti operasi lainnya, intervensi ini memiliki kontraindikasi sendiri, jadi sebelum melakukan itu, semua risiko yang mungkin untuk pasien yang terkait dengan anestesi dan perdarahan ditentukan. Juga diperhitungkan kemampuan tubuh untuk pulih dari operasi. Jika ada risiko komplikasi, mereka menolak perawatan bedah.
Anda bisa mendapatkan konsultasi dengan spesialis dengan membuat janji dengan operator pusat panggilan, hubungi nomor telepon yang tercantum di situs. Klinik "NDC" dilengkapi dengan perangkat terbaru untuk diagnosis dan pengobatan banyak penyakit. Datanglah ke klinik kami di Komendantsky Avenue dan dapatkan perawatan medis lengkap dengan harga yang wajar.
Sindrom iskemik Radiculomiesis.
Bergantung pada debut iskemia radiculomiesis, manifestasi klinis dan kecepatan perkembangannya sejak manifestasi komplikasi kompresi diskogenik, sindroma vaskular radikuler-medula kompresi dibagi menjadi radiculomyeloischemia arteri dan radiculomyelopathy vena.
Pengumpulan anamnesis yang hati-hati memungkinkan, dalam setiap kasus, untuk menentukan varian dari sindrom nyeri diskogenik, terhadap mana terjadi bencana vaskular, keberadaan prekursornya, dan mungkin juga menentukan tingkat dan lokalisasi kompresi diskogenik. Harus diingat bahwa dalam 39,5% kasus, radiculomyelosis berkembang pada latar belakang sindrom akar kompresi monoradik, pada 46,5% kasus pada latar belakang kompresi biradik unilateral dan pada 14,0% kasus pada latar belakang kompresi tingkat tunggal bilateral.
Tanda-tanda klinis kompresi akar L4, didahului dengan bencana vaskular, menunjukkan adanya diskus intervertebralis LIII-LIV yang mengalami herniasi. Patologi disk intervertebralis LIV-LV sebelum perkembangan iskemia tulang belakang ditunjukkan oleh klinik kompresi akar L5. Penderitaan terisolasi akar S1 sebelum pengembangan radikulomielopati iskemik memungkinkan untuk menduga kompresi diskogenik pada kerusakan LV-SI disk intervertebralis.
Karakteristiknya adalah adanya prekursor klinis dari bencana vaskular-meduler. Ini termasuk episode perluasan zona nyeri “biasa” dan parestesia pada kedua kaki, perineum atau ke dalam anus, yang terjadi dengan latar belakang krisis hiper-logis yang ditransfer sebelumnya. Pasien mengeluhkan gangguan sensorik sementara di kaki dan perineum dalam bentuk "kedinginan dan mati rasa", serta "perasaan vatnost di kaki dan mati rasa di sol."
Cikal bakal perkembangan radiculomyelosis arterial adalah episode kelemahan pada kaki selama berjalan, klaudikasio intermiten dan disfungsi transien organ panggul (berdasarkan tipe urinasi imperatif), mendahului perkembangan penuh gambaran klinis dari kompresi muskuloskeletal radial radial.
Pengumpulan anamnesis yang hati-hati pada pasien dengan radiculomiesis vena dan sindrom iskemik juga memungkinkan untuk mengidentifikasi tanda-tanda klinis yang khas sebelum perkembangan komplikasi kompresi diskogenik ini. Tanpa kecuali, semua pasien dengan iskemia vena radiculomyely mencatat peningkatan rasa sakit, serta munculnya gangguan sensitivitas dan kelemahan pada kaki setelah prosedur fisik termal. Pada setengah dari pasien ini, selain tanda-tanda ini, ada rasa sakit yang menguat dan menyebar di malam hari, serta "perasaan kaku dan kaku di kaki" setelah bangun tidur. Prekursor karakteristik dari pengembangan radiculomyelopathy vena adalah munculnya gangguan disurik ringan dan ketidakstabilan ketika berjalan setelah penerapan prosedur termal.
Sindrom nyeri pada semua pasien dengan kompresi radikular vaskular dan sindrom pada saat debut mereka diucapkan. Setelah krisis hyperalgic dan perkembangan gambaran klinis lengkap kerusakan iskemik, dinamika sindrom nyeri dan gangguan statis-dinamis yang terkait dengannya berubah dengan cara yang berbeda. Untuk pasien dengan iskemia radiculomiesis arteri, itu adalah karakteristik untuk mengurangi keparahan sindrom nyeri, hingga tidak adanya rasa sakit setelah pengembangan cedera iskemik. Sebaliknya, pada pasien dengan iskemia radiculomyely vena, keparahan sindrom nyeri meningkat atau tidak mengalami perubahan.
Menurut tingkat perkembangan radiculomyelosis arteri, varian apoplectiform saja (dengan perkembangan gambaran klinis lesi dalam waktu 2 jam dari saat manifestasi), jenis akut saja (dengan perkembangan klinik iskemia meduler dalam waktu 48 jam) dan jenis subakut dari perkembangan radikal arteri, ditandai dengan pembentukan patologi neurologis. dari 48 jam hingga beberapa hari.
Dengan demikian, manifestasi klinis kompresi sindrom radikuler-meduler vaskular tergantung pada sifat iskemia (perkembangan arteri atau vena), serta pada panjang lesi radiculomedullary iskemik menaik.
Diagnosis penebalan mieloischemia arterial diskogenik lumbar didasarkan pada identifikasi gejala lumbar, sakral, dan pada beberapa pasien, segmen toraks bawah dari sumsum tulang belakang. Gejala khas untuk pasien dalam kelompok ini adalah pengurangan keparahan nyeri lumbar dengan mempertahankan gejala yang dinyatakan dari Lasegue dari dua sisi. Dalam gambaran klinis, gangguan gerakan dalam bentuk paraparesis atau paraplegia mendominasi, gangguan gerakan yang lebih jarang mendominasi dalam satu kaki. Gangguan gerakan pada ekstremitas bawah terjadi sebagai kelumpuhan campuran atau paresis. Pada periode akut, ada hipotropi dan hipotonia otot. Terhadap latar belakang ini, tanda-tanda penderitaan dan motoneuron sentral ditentukan pada 55,6% pasien, yang dimanifestasikan oleh perluasan zona refleksogenik dan respons hiperrefleks. Mayoritas (77,8%) pasien mencatat hilangnya refleks abdomen tengah dan bawah; pada sepertiga pasien (33,3%) - munculnya tanda berhenti patologis dan klonus kaki. Gangguan nyeri dan sensitivitas suhu adalah sifat dari berbagai tingkat hypoesthesia, sering konduktif, lebih jarang - segmental, namun, mereka dicatat pada semua pasien. Gangguan perasaan sendi dan otot pada jari kaki lebih jarang terjadi pada sindrom ini - hanya pada 11,1% pasien. Lebih sering (pada 77,8% pasien) terdapat kelainan fungsi organ panggul dengan jenis retensi urin dan feses. Dalam riwayat pasien yang sama ini, sebagai aturan, desakan imperatif sementara dicatat.
Gambar 8. Gangguan sensitivitas pada sindrom ascending radiculomiesis pada pembesaran lumbar.
Harus diingat tentang kemungkinan iskemia akut dari divisi kaudal medulla spinalis (di daerah kerucut dan epikonus) karena kompresi arteri radiculomedural tambahan Depro-Gotteron yang mengarah ke kerucut medula spinalis disertai dengan lumbar kelima atau akar sakralus pertama. Jenis utama suplai darah ke kerucut medula spinalis melalui arteri radiculomedullary tambahan yang lebih rendah hanya ditemukan pada 9% pasien. Namun, kompresinya dapat menyebabkan beberapa segmen segmen dari infark sumsum tulang belakang. Gejala stroke tulang belakang berkembang cukup cepat dengan latar belakang eksaserbasi nyeri radikuler yang parah.
Myeloischemia arteri kerucut dan epiconus diverifikasi atas dasar akut, setelah krisis hyperalgic, motorik kasar dan prolaps sensitif pada ekstremitas bawah dan perineum, disertai dengan disfungsi organ panggul, menunjukkan lesi iskemik pada segmen lumbar dan sakral bawah. Ciri khas dari sindrom ini adalah melemahnya atau hilangnya seluruh nyeri punggung dan gangguan statis. Gangguan gerakan dalam bentuk paraparesis bawah bawah, paling jelas di kaki, adalah simetris. Tidak adanya Achilles dan refleks plantar dicatat pada semua pasien. Pada saat yang sama, sering (pada 43,8% pasien) peningkatan refleks lutut dicatat dengan perluasan zona refleksogenik. Refleks Cremaster sering dikurangi, sampai menghilang. Pada sebagian besar (62,5%) pasien, perkembangan kejatuhan motorik didahului oleh episode klaudikasio intermiten myelogenous. Gangguan sensitif adalah bilateral simetris dengan level atas pada dermatom L5 dengan keparahan yang jelas meningkat dari hipestesia pada paha, tungkai dan kaki hingga anestesi pada segmen sakral. Fungsi organ panggul menderita pada semua pasien dalam kelompok ini. Pada saat yang sama, retensi akut urin dan feses diamati lebih sering (pada 68,8% kasus), dan imperatif buang air kecil untuk buang air kecil - pada 31,2% pasien. Manifestasi iskemia arterial kerucut dan epiconeus sumsum tulang belakang yang sering terjadi adalah gangguan trofik dalam bentuk hiperkeratosis dan pasta kaki. Dengan
Gambar 9. Gangguan sensorik pada kerucut sindrom radicomloechemia dan epiconeus.
Selama iskemia epikonus (lesi segmen L4-S2), paresis hadir pada kelompok otot proksimal dan distal dan gangguan motorik mendominasi lebih dari endapan sensitif.
Manifestasi klinis dari sindrom iskemia arterial kerucut medula spinalis (lesi pada tiga segmen sakralis bawah) berbeda dari sindrom sebelumnya dengan tidak adanya gangguan motorik (kelumpuhan) pada ekstremitas bawah, serta dalam batasan simetris zona gangguan sensoris yang terdisosiasi pada perineum dengan kehadiran parestesi anogenital. Disfungsi organ panggul berdasarkan jenis retensi urin akut, dan adanya gangguan sensitivitas karakteristik terjadi secara akut. Ketika memeriksa pasien mengungkapkan keamanan refleks Achilles dan plantar.
Diagnosis mielopati lumbosakral vena diskogenik didasarkan pada identifikasi pasien dengan paraparesis lembek bawah yang dalam (sebelum pleggia) dan para-anestesi dari semua jenis sensitivitas dari segmen L1, adanya disfungsi organ panggul dalam bentuk retensi urin dan feses, serta gangguan trofisme jaringan. Gangguan gerakan pada kaki disertai dengan hipotropi difus otot-otot kaki dan bokong, depresi lutut, Achilles, dan refleks plantar. Ciri khas dari sindrom ini adalah adanya ataksia yang sensitif dalam sejarah, sebelum perkembangan kelainan pergerakan kasar. Setelah pengembangan paraparesis yang dalam - pelanggaran perasaan sendi dan otot ke tingkat pergelangan kaki atau sendi lutut.
Perkembangan bertahap dari paraparesis flaccid bawah diskogenik (dengan paraplegia distal), pelestarian nyeri, gangguan sensorik simetris dalam bentuk hypoesthesia di kaki dengan tingkat atas L4 dan anestesi di zona anogenital, dan adanya gangguan panggul adalah kriteria untuk verifikasi myelopathy venous dari epiconus spine dan spinal cone..
Dengan demikian, adanya gejala meduler kasar yang disebabkan oleh kompresi diskogenik di kejauhan, ancaman kelainan gerakan yang tidak dapat diubah, sensitivitas dan fungsi organ panggul menunjukkan fase dekompensasi klinis kasar penyakit dan memerlukan tindakan bedah mendesak untuk mencegah kecacatan pasien.
Prinsip-prinsip perawatan bedah
Indikasi untuk pembedahan untuk komplikasi kompresi diskogenik pada tingkat lumbar adalah:
- adanya sindrom nyeri diskogenik persisten dengan pelanggaran statika dan biomekanik tulang belakang, yang tidak dapat diterima dengan pengobatan konservatif selama 1 hingga 2 bulan setelah pengembangan eksaserbasi terakhir penyakit;
- adanya radiculoiscemia diskogenik dan / atau radiculomyeloisismia, sindrom kompresi kuda;
- kambuhnya sindrom nyeri persisten atau pemburukan kelainan neurologis setelah operasi sebelumnya.
Yang paling umum dari semua metode perawatan bedah sindrom nyeri diskogenik osteochondrosis lumbar adalah operasi dekompresi posterior, yang berbeda dalam jumlah akses bedah. Ini termasuk:
1) laminektomi - pengangkatan disk hernia dengan reseksi gagang vertebra lumbar;
2) hemilaminektomi - pengangkatan setengah lengkung tulang belakang di satu sisi;
3) interlaminar (menurut J.Love) atau akses transligami - pengangkatan disk hernia melalui celah antara lengan vertebra yang berdekatan setelah pengangkatan ligamentum kuning (flavectomy);
4) akses interlaminar (transligamen) yang diperluas dengan arcotomy - reseksi parsial dari satu atau kedua tepi yang berdekatan dari busur.
Dari akses yang terdaftar ke yang bedah mikro, yang translagamental (interlaminar) dan akses transligamen diperpanjang dengan arcotomy disebut. Hanya dalam kasus luar biasa (stenosis kanal tulang belakang, rekurensi diskus herniasi, herniasi diskus dua tingkat dalam kombinasi dengan stenosis, dll.), Hemilaminektomi dapat dikaitkan dengan pendekatan bedah mikro.
Analisis hasil intervensi bedah, serta akumulasi pengalaman diagnosis pra dan intraoperatif, memungkinkan kami untuk memprediksi fitur akses bedah, peralatan operasi, serta manipulasi dan teknik bedah mikro tergantung pada sifat tonjolan hernia, lokalisasi dan tingkat kompresi saraf. Atas dasar ini, indikasi untuk pilihan berbeda dari akses bedah dirumuskan.
Intervensi bedah untuk menghilangkan kompresi diskogenik dilakukan dari akses belakang di bawah anestesi multikomponen umum dengan intubasi trakea, paling sering dalam posisi pasien di sisi "sehat" dengan kaki mengarah ke perut, atau pada perut dengan menggunakan lapisan khusus. Posisi pasien di meja operasi memastikan bahwa jarak antara proses spinosus dan lengkung vertebra yang berdekatan dimaksimalkan, yang memungkinkan dalam 24,4% kasus untuk sepenuhnya menghindari reseksi tepi vertebra dan membatasi hanya pada eksisi ligamentum kuning. Selain itu, posisi ini memberikan dekompresi pleksus vena epidural lumbar, yang secara signifikan mengurangi kehilangan darah intraoperatif. Operasi dilakukan dengan menggunakan teknik bedah mikro, yang disediakan dengan menggunakan pembesar teropong atau mikroskop operasi, serta menggunakan mikrotool yang memungkinkan trauma minimal pada jaringan lunak dan struktur tulang.
Kondisi wajib adalah kinerja markup radiologis pra operasi. Markup dilakukan di ruang x-ray dalam posisi yang sesuai dengan peletakan pasien di meja operasi. Setelah penentuan palpasi celah interspinous yang diinginkan dan injeksi jarum injeksi ke ligamentum interspinosa, pola sinar-X diambil di proyeksi depan dan samping. Setelah memeriksa kebenaran tingkat yang dipilih, lokasi jarum penandaan digandakan dengan menerapkan pada kulit pasien yang mengidentifikasi landmark dengan solusi 2% berwarna hijau cemerlang. Landmark yang diterapkan "diperbaiki" dengan menerapkan larutan yodium 3% ke kulit.
Untuk hernia garis tengah dan paramedian, sayatan kulit 3-5 cm dibuat di sepanjang garis tengah dengan cakupan dua proses spinosus, dan pada hernia posterolateral dan foraminal, sayatan dipindahkan 2-3 cm lateral ke garis tengah. Aponeurosis dibedah 1 cm lateral ke garis sayatan kulit dalam bentuk apron dengan dasar untuk proses spinosus. Setelah diseksi subperiosteal, otot paravertebral digantikan oleh mikrodispersi, memperlihatkan celah interstitial dari ligamentum interspinal ke proses artikular selama hernia lokalisasi medial. Pada hernia lateral, proses artikular perlu diekspos, yang, bersama-sama dengan bagian inter-artikular dari ligamen kuning, membentuk dinding posterior foramen intervertebralis.
Memperhatikan anatomi bedah mikro dari kanal tulang belakang dan timbulnya hubungan spasial dari diskus intervertebralis yang mengalami herniasi dengan kompleks neurovaskular, volume dekompresi dan manipulasi bedah berbeda.
Ketika memilih volume reseksi tulang-ligamen selama akses ke hernia diskus intervertebralis, saat ini rekomendasi yang paling sering digunakan adalah K.Ya. Oglezneva et al. (1994), berdasarkan pada anatomi bedah mikro dari kanal vertebral dan radikuler, serta keterkaitan spasial dari dinding kanal tulang belakang dan struktur neurovaskular.
Gambar 1. Volume dekompresi struktur ligamentum osteo di hernia median: penghapusan maksimum ligamentum kuning ke proses artikular, reseksi tepi yang berdekatan dari lengkungan kaudal dan kranial ke titik tengahnya.
Pada hernia piringan paramedis, akar spinalis dikompresi di daerah sudut radikular-dural dari permukaan medial kantung dural, radikular dan vena epidural longitudinal. Dalam situasi ini, perlu dilakukan pengangkatan ligamentum kuning secara maksimal, reseksi marginal "½" tinggi dari lengkung kranial, terutama di area transisi ke proses artikular. Traksi akar tulang belakang dimulai dari proses artikular ke bawah medial, secara bertahap bergeser ke sudut radikular-dural, berhati-hati ketika memanipulasi "manset radikuler" dan "pleksus vena angular". Bersama dengan akar spinal, kedua vena longitudinal dipindahkan secara medial.
Gambar 2. Volume dekompresi struktur osteo-ligamen di hernia lateral-tengah: penghapusan maksimum ligamentum kuning, reseksi marginal "tinggi" dari lengkungan kranial, terutama di daerah transisi ke proses artikular.
Ketika hernia lateral posterior terjadi kompresi akar tulang belakang dan bagian ganglion di pintu masuk foramen intervertebralis. Selain itu, bagian dari vena longitudinal radikular dan posterior dikompresi. Dalam kasus ini, pengangkatan total ligamentum kuning dilakukan di celah interstitial dan di daerah pintu masuk foramen intervertebralis, reseksi tepi bawah lengkungan kranial dengan pelepasan sudut radikular-dural. Traksi tulang belakang dimulai di daerah manset radikuler, secara bertahap bergerak ke foramen intervertebralis, menggeser medial dan ke bawah akar spinal dan kedua vena longitudinal.
Tahap utama dalam menghilangkan hernia foraminal adalah perluasan foramen intervertebralis, dinding posteriornya. Untuk tujuan ini, dilakukan pengangkatan total ligamentum kuning, termasuk bagian foraminal, reseksi tepi bawah lengkung kranial, reseksi proses artikular bawah dari vertebra yang berlokasi di kranial. Kehati-hatian harus diambil ketika memanipulasi ganglion (difiksasi dengan tali berserat ke permukaan posterior lubang), vena radikular posterior, dan arteri yang terletak di permukaan anterior ganglion tulang belakang.
Gambar 3. Volume dekompresi struktur osteo-ligamen di hernia posterior-lateral: penghapusan total ligamen kuning di celah interstitial dan di daerah pintu masuk ke foramen intervertebralis dan reseksi tepi bawah lengkungan kranialis sebelum memvisualisasikan sudut dural radikuler.
Gambar 4. Volume dekompresi struktur osteo-ligamen di hernia foramineral - penghapusan total ligamentum kuning, termasuk bagian foraminal dengan reseksi tepi bawah lengkungan kranial dan proses artikular bawah dari vertebra diatasnya.
Kombinasi kompresi akar tulang belakang dan ganglion di kanal spinal herniated intervertebral disc dan pada foramen intervertebralis membutuhkan akses yang memadai ke celah interstitial dan foramen intervertebralis. Operasi ini dilakukan dari akses interlaminar median dengan reseksi luas dari tepi lengkung yang berdekatan, eksisi total ligamen kuning dan jumlah yang cukup untuk foraminotomi.
Setelah menyelesaikan akses, manipulasi pada disk dilakukan dengan perlindungan wajib dengan spatula struktur neurovaskular. Dalam kasus penghapusan sekuestrasi besar dan dekompresi struktur neurovaskular, revisi rongga disk direkomendasikan.
Kemungkinan menggunakan pemantauan endovideo dalam operasi hernia diskus intervertebralis lumbal.
Kemungkinan dan efektivitas intervensi bedah mikro sangat ditingkatkan dalam kasus penggunaan pemantauan endovideo intraoperatif.
Hasil jangka panjang dari intervensi bedah untuk herniasi diskus intervertebralis lumbar menunjukkan hasil yang tidak memuaskan pada 28,3-53% kasus.
Upaya oleh ahli bedah saraf untuk mengurangi invasif diskektomi, jumlah komplikasi intra dan pasca operasi, dan jumlah kekambuhan penyakit berkontribusi pada pengenalan teknik video-endoskopi untuk mengoptimalkan jalannya operasi. Mayoritas besar dari jenis teknik ini melibatkan penggunaan endoskopi tulang belakang perkutan perkutan: diskektomi endoskopi perkutan, mikrodisektomi endoskopi transforaminal, diskektomi laparoskopi dengan metode transperitoneal dan retroperitoneal.
Kompleksitas endoskopi spinal tusukan perkutan, pembatasan indikasi, kemampuan diagnostik dan manipulatif, serta berbagai kontraindikasi yang sangat luas dan persentase komplikasi yang tinggi tidak memungkinkan metode tusukan untuk menemukan aplikasi luas dalam praktik klinis.
Endoskopi video intraoperatif yang dilakukan dalam proses mikrodisektomi terbuka, yang secara signifikan meningkatkan visualisasi daerah luka yang tidak dapat diakses untuk diperiksa dengan mikroskop atau pembesar teropong, menjadi semakin penting.
Diketahui bahwa kekambuhan sindrom nyeri dan gangguan neurologis berkontribusi terhadap:
1) traksi yang berlebihan dan berkepanjangan dari kantung dan akar dural dalam kondisi visualisasi yang sulit dan diferensiasi struktur anatomi pada luka bedah;
2) kerusakan pada vena epidural cukup sering dalam situasi yang serupa, diikuti oleh perdarahan;
3) pencarian, pembekuan atau tamponade pada area yang dimaksud dari lokasi sumber perdarahan, sering dilakukan secara membabi buta.
Semua faktor ini, satu atau lain cara, terkait dengan visualisasi yang tidak memadai dari tempat duduk yang dalam dan jauh dari selalu dapat diakses untuk pemeriksaan langsung dari struktur anatomi, yang hubungan topografinya berubah karena adanya formasi patologis yang menekan.
Dengan demikian, hasil operasi yang tidak memuaskan seringkali disebabkan oleh kesalahan teknis terkait dengan kurangnya kontrol visual yang memadai pada tahap paling kritis dari intervensi.
Sejak tahun 1996, klinik bedah saraf dari Akademi Kedokteran Militer Rusia telah menghilangkan hernia diskus intervertebralis dengan pemantauan video endoskopi intraoperatif menggunakan endoskopi keras yang diproduksi oleh Karl Storz (Jerman) dengan panjang 18 cm, diameter 4 mm dan sudut pandang masing-masing sebesar 00, 300 dan 700.
Pemantauan video endoskopi intraoperatif selama diskektomi dilakukan sesuai dengan metode berikut yang dikembangkan di klinik.
Setelah fenestrasi ruang intervertebralis, reseksi tepi lengkung atau hemilaminektomi, ujung tabung endoskopi kaku dibawa ke jarak 10-15 mm ke area lokalisasi yang dimaksudkan dari hernia diskus. Lakukan traksi minimum (hingga 3-5 mm) dari kantong dural untuk memvisualisasikan ruang epidural seperti celah dan mengidentifikasi tulang belakang yang terkompresi dengan endoskop. Tahap endoskopi video ini cukup penting, karena menentukan arah operasi selanjutnya. Dengan menggunakan video endoskopi pada tahap awal intervensi, dimungkinkan untuk memvisualisasikan akar yang terjepit dan terdeformasi, untuk membedakan jaringan di sekitarnya (fibrosis epidural, varises, diasingkan secara bebas atau dilas ke struktur di sekitarnya, sequestrum dan tingkat perpindahannya ke ruang sub-klotik, epidural atau subdural, sifat dari perubahan dalam sakura dural)., integritasnya dan keberadaan liquori). Berkat penggunaan endoskopi video, sudah dimungkinkan pada tahap awal operasi untuk secara jelas memvisualisasikan hubungan antara hernia disk dan tulang belakang dan untuk menolak dari perluasan akses yang tidak dapat dibenarkan.
Gambar 5a menunjukkan hasil endoskopi video intraoperatif setelah pengangkatan hernia yang diasingkan dari disk intervertebral LIV-LV di sebelah kiri pada tahap awal intervensi: setelah traksi minimal tas dural (3) menuju garis tengah, disk intervertebralis yang diasingkan disk di ruang epidural divisualisasikan (1), meremas dan mendorong kembali tulang belakang L5 (2).
Gambar 5. Pemantauan Endovideo dalam proses mengeluarkan hernia terasing dari disk intervertebralis LIV-LV di sebelah kiri. 1 - disk sequestrum dengan bebas berbaring di ruang epidural; 2 - tulang belakang L5; 3 - dura mater; 4 - arteri radikuler; 5 - vena radikuler; 6 - retractor. Panah hitam (d) menunjukkan arah traksi sekuestrasi.
Fitur teknis dari endoskopi yang kaku (diameter 4 mm, panjang 18 cm, pencahayaan "dingin" yang intens, efek endomikroskopi, kemungkinan visualisasi lateral karena arah pengamatan 30- dan 70 derajat), dikombinasikan dengan dinamisme dan proyeksi proyek, memungkinkan tinjauan kualitatif area intervensi tanpa mempersempit sudut tindakan operatif dengan traksi minimal kantung dan akar dural.
Kekuatan yang memadai dan minimal dalam durasi traksi kantung dural dan, terutama, akar, orientasi yang cepat dan benar dalam hubungan topografi-anatomi pada luka dan koreksi bedah (diskektomi lengkap dan hemostasis efektif) harus dipertimbangkan sebagai salah satu faktor terpenting dalam pencegahan gangguan neurologis pasca operasi. Lagi pula, kesalahan dalam penilaian hubungan topografi-anatomi pada luka penuh dengan fakta bahwa hernia disk intervertebralis tidak selalu terdeteksi.
Traksi yang berlebihan dan berkepanjangan dari akar dalam kondisi visualisasi yang tidak memadai dari struktur neuroanatomical dengan diskektomi tradisional dilakukan tanpa menggunakan endoskopi video intraoperatif, sebagai suatu peraturan, berkontribusi pada pengembangan gangguan radikuler sensitif pada periode pasca operasi.
Kembali ke deskripsi teknik endoskopi video, harus dicatat bahwa manipulasi lebih lanjut dilakukan dalam kondisi pemantauan video endoskopi, yang memungkinkan dalam semua kasus untuk menilai secara obyektif sifat dan ukuran penonjolan disk, hubungannya dengan kantung dural, akar dan pembuluh darahnya. Efek endomikroskopi memberikan visualisasi dan pelestarian pembuluh darah epidural yang tepat waktu, serta pembuluh radikuler dan radikulomedula, sering menjadi sumber perdarahan intraoperatif dan defisit neurologis yang berkembang akibat pelanggaran sirkulasi darah tulang belakang otak.
Yang paling penting adalah penentuan intraoperatif yang tepat dari hubungan antara hernia diskus intervertebralis, kantung dural dan akar dengan pembuluh darahnya, serta pembuluh ruang epidural. Lagi pula, pasien dengan radikuloma diskogenik dan gangguan iskemik, yang pengobatannya selalu merupakan masalah serius, sering menjalani intervensi bedah.
Selama audit pada tahap awal intervensi ketika mengeluarkan herniasi disk intervertebralis LIV-LV yang terasing di sebelah kiri, berkat poliprojection bertujuan endoskopi, luka dibedakan (Gbr. 5 b, c, d): penyita disk (1), didorong kembali olehnya ke akar L5 belakang (2) ), arteri radikular (4), yang terletak di permukaan anterolateral vagina radikular, lebih vena radikuler dark cherry berdarah penuh (5), menyertai akar sepanjang permukaan medial posterior dan tepi kantong dural ditekan oleh retractor (3).
Trauma intraoperatif tambahan dari vena epidural, serta pembuluh radikuler dan radiculomedullary, penuh dengan gangguan kelainan iskemik. Penggunaan pemantauan endovideo memungkinkan Anda untuk mencegah komplikasi yang sangat serius.
Pembentukan hematoma epidural postoperatif penuh dengan perkembangan proses fibrat epidural atau yang disebut dengan epiduritis cicatricial-adherent, yang merupakan penyebab sindrom nyeri persisten dengan gangguan neurologis dan alasan untuk berulang, intervensi bedah sering tidak efektif.
Harus ditekankan bahwa penggunaan video endoskopi memungkinkan untuk membedakan arteri radikuler, yang biasanya terletak pada permukaan anterolateral, lateral dan posterior dari vagina radicular, dari vena yang menyertai akar sepanjang permukaan medial posterior vaginanya.
Ketika perdarahan dari tidak dapat diaksesnya untuk pemeriksaan langsung vena epidural, sangat penting untuk melakukan koagulasi selektif mereka di bawah kontrol endoskopi video, yang membantu mencegah kerusakan termal iatrogenik pada kantung dural, akar sumsum tulang belakang, serta arteri radikulomedula.
Video endoskopi sangat penting pada tahap diseksi ligamentum longitudinal posterior dan diskektomi, membantu melindungi dura mater dan akar dari kerusakan iatrogenik.
Selain itu, penggunaan konchotomov dan sendok untuk menghilangkan disc intervertebral dikaitkan dengan teknik yang tidak aman seperti menyambar dan traksi, serta memotong fragmen jaringan tulang rawan melalui gerakan rotasi dan bolak-balik, yang masing-masing tanpa trauma pada struktur anatomi yang penting. Selama operasi, perlu untuk merebut, traksi dan menghapus sequestra disk intervertebralis di bawah kontrol endoskopi video terus menerus, sehingga menghindari komplikasi berbahaya.
Salah satu tahap paling penting dari endoskopi video intraoperatif adalah studi tentang ruang intervertebral, skema yang disajikan pada Gambar 6.
Gambar 6. Diagram pemeriksaan endoskopi ruang intervertebralis dalam proses herniasi diskus. Endoskop dimasukkan melalui lubang di ligamentum longitudinal posterior ke dalam celah intervertebralis, dengan mana kualitas diskektomi dinilai (M. Apuzzo et al., 1977).
Setelah diskektomi selesai, pemeriksaan panoramik eksternal dari ruang intervertebralis dilakukan untuk mengorientasikan endoskopi dengan benar dan secara bebas memasukkan ujung distal tuba ke dalam defek yang terbentuk pada ligamentum longitudinal posterior. Memastikan bahwa sumbu pengamatan benar, di bawah kontrol visual kontinu, endoskop dimasukkan ke ruang intervertebral hingga kedalaman 3-15 mm, yang memungkinkan untuk mengevaluasi kualitas kuret dan efektivitas hemostasis, dan juga mengecualikan kemungkinan meninggalkan sequester yang tidak terganggu. Studi tentang ruang intervertebral adalah sebagai berikut.
Awalnya, pemeriksaan panoramik internal dilakukan untuk melihat adanya sequester yang tidak terganggu dan pendarahan yang berkelanjutan. Kemudian, dengan memutar di sekitar porosnya sendiri, gerakan resiprokal dan lateral dari ujung distal endoskop, bagian depan rongga terlihat diperiksa dari permukaan bagian dalam cincin berserat dengan sisa-sisa jaringan disk. Setelah itu, memutar endoskop dalam kisaran "12 - 6 jam" di satu sisi berlawanan dan di sisi lain searah jarum jam, berturut-turut memvisualisasikan pelat switching vertebra yang berdekatan untuk mengecualikan kerusakan iatrogenik mekanis dan perdarahan dari jaringan tulang dari tubuh vertebral. Langkah terakhir adalah memeriksa lantai bawah ruang intervertebralis setelah aspirasi awal dari konten hemoragik darinya.
Kualitas kuretase selama kontrol endoskopi video ditentukan, pertama-tama, oleh tidak adanya pembelahan yang bebas dan bergerak fragmen disk intervertebral, yang cenderung bermigrasi baik di ruang intervertebralis dan di luar batasnya. Pengangkatan radikal intervertebralis yang berlebihan harus dihindari, karena hal ini berkontribusi pada kembalinya nyeri dan munculnya gejala neurologis kontralateral. Berkat penggunaan endoskopi video, komplikasi seperti itu dapat dihindari.
Selain itu, ketika melakukan pemantauan endovideo ruang intervertebralis, kita harus selalu memperhatikan keamanan pelat akhir. Memang, aktivitas berlebihan selama kuretase, sebagai suatu peraturan, mengarah pada kerusakannya, sebagaimana dibuktikan oleh gejala endoskopi khas dari "seluleritas tulang dan pendarahan" dari dinding ruang intervertebralis yang dibentuk oleh pelat ujung vertebra yang berdekatan.
Contoh dari studi endoskopi video dari ruang intervertebralis setelah pengangkatan disk hernia disajikan pada Gambar 7.
Gambar 7. Pemantauan Endovideo pada tahap akhir pemindahan disk intervertebralis LIV-LV kiri yang diasingkan hernia: pemeriksaan akurat ruang subglottic (a) dan ruang intervertebral (b, c, d). 1 - permukaan belakang sepertiga bagian atas tubuh vertebra LV; 2 - tepi ligamentum longitudinal posterior yang dibedah; 3 - sequester disc intervertebral yang tidak terhapus; 4 - ruang intervertebral; 5 - fragmen berbaring bebas dari lempeng anterior atas tubuh vertebra LV, rusak akibat tindakan yang tidak tepat dari ahli bedah dalam proses pengangkatan diskus; 6 - menjaga integritas pelat posterior yang berdekatan dari vertebra LIV-LV; 7 - zona cacat pelat penutup atas vertebra LV; 8 - permukaan bagian dalam dari cincin berserat dengan erat melekat padanya sisa-sisa jaringan disk intervertebralis. Panah hitam (a) menunjukkan arah inspeksi ruang subglottic.
Endoskopi video metodis dari ruang intervertebral memungkinkan pengidentifikasian dan penghilangan residu sequester, serta memastikan kerusakan iatrogenik secara tepat pada endplate vertebra yang berdekatan dan menilai efektivitas hemostasis.
Pada tahap akhir operasi, perlu untuk melakukan pemantauan endoskopi video ruang subglotis untuk mengidentifikasi sequester disk intervertebral yang hancur yang telah bermigrasi di bawah ligamentum longitudinal posterior (Gbr. 8).
Gambar 8. Diagram pemeriksaan endoskopi ruang subglottic selama penghapusan herniasi yang diasingkan dari disk intervertebralis (Scherbuk Yu.A., 2000).
Pengabaian sekuestrasi subglotis pasti menyebabkan nyeri dan gangguan neurologis yang kambuh. Pemeriksaan yang memadai dari ruang subglotis hanya mungkin karena pencitraan lateral dan retrograde yang disediakan oleh endoskopi dengan sudut pandang 300 dan 700. Gambar 9 menunjukkan tahap studi endoskopi video dari ruang subglotis, yang dilakukan sebagai berikut. Selama inspeksi panoramik dari defek yang terbentuk pada ligamentum longitudinal posterior (Gambar 9a), perhatian diberikan pada tingkat jarak ruang subglotis.
Gambar 9. Endovidomonitoring dari ruang subglottic dalam proses mengeluarkan disk intervertebralis hernia terasing: inspeksi panorama (a, b, c) dan dampak (d). 1 - ruang intervertebralis setelah pengangkatan disc herniated; 2 - dura mater; 3 - retractor; 4 - ligamentum longitudinal posterior; 5 - sekuestrasi bebas berbaring di ruang subglotis. Panah (b, c, d) menunjukkan ruang subglotis.
Setelah memastikan keberadaannya, di bawah kontrol visual terus menerus, endoskop dibawa ke ruang ini pada jarak 3-5 mm dan rongga seperti celah yang menganga divisualisasikan pada layar monitor (Gbr. 9 b, c). Dalam proses investigasi yang ditargetkan dari ruang subglottic menggunakan endoskopi dengan sudut pandang 0 °, 30 ° dan 70 °, residu sequesters bermigrasi ada diekstraksi (Gambar 9, d). Pada akhir operasi, penghapusan kompresi tulang belakang dan kantung dural, serta pemulihan hubungan topografi-anatomi normal mereka, direkam oleh video endoskopi.
Perbandingan hasil perawatan pasien dengan radiculitis lumbosacral diskogenik, yang dioperasikan tanpa menggunakan endoskopi video intraoperatif dan dengan bantuannya, mengkonfirmasi keuntungan dari metode terakhir, memungkinkan untuk mengurangi jumlah kambuh hampir 3 kali dari 11,2% menjadi 2,9%. Yang paling penting dalam pencegahan kekambuhan hernia pada tingkat yang sama adalah melakukan nukleoscopy intraoperatif. Penggunaan endovomonitoring selama operasi berulang mengurangi risiko kerusakan iatrogenik pada struktur neurovaskular, dan juga memungkinkan untuk mengidentifikasi dan menghilangkan penyebab kekambuhan gangguan neurologis tanpa menggunakan perluasan akses operasional yang tidak masuk akal.
Dengan demikian, endovomonitoring intraoperatif, pertama, mengobjektifikasi hubungan topografi-anatomi dari hernia diskus intervertebralis, kantung dural, akar sumsum tulang belakang dan pembuluh darahnya sebelum dan sesudah discectomy; kedua, ini berkontribusi pada pilihan metode yang memadai untuk menghapus disk herniated; ketiga, memungkinkan visualisasi endplate dari vertebra yang berdekatan, kelengkapan dan kualitas kuretase, keberadaan residu sequester, serta efektivitas hemostasis dalam ruang intervertebral selama nukleoskopi. Keuntungan ini menentukan peningkatan yang signifikan dalam hasil fungsional dari perawatan bedah pasien dengan diskus intervertebralis lumbal hernia.
Prinsip pilihan akses yang dibedakan dalam perawatan bedah hernia diskus intervertebralis lumbalis.
Kecenderungan saat ini dalam pengembangan bedah saraf adalah pengenalan metode minimal invasif diagnosis dan pengobatan ke dalam praktik, yang pasti mempengaruhi masalah diagnosis radiasi dan pengobatan bedah saraf hernia dari diskus tulang belakang lumbosacral. Namun, dalam perjalanan untuk memecahkan masalah ini, ada banyak masalah yang terkait dengan algoritma diagnostik untuk kompresi diskogenik dan pilihan satu atau lain metode perawatan bedah.
Tingkat keparahan manifestasi klinis kompresi neural-vaskular diskogenik (fase perjalanan klinis kompresi diskogenik) adalah prinsip dasar untuk memilih jumlah pemeriksaan radiasi yang optimal dan perawatan bedah untuk kategori pasien ini.
Pada saat yang sama, pilihan algoritma pemeriksaan preoperatif yang optimal didasarkan, pada gilirannya, pada kombinasi dari prinsip-prinsip invasif minimal dan keinformatifan maksimum dari studi diagnostik, memastikan keakuratan perencanaan pra operasi.
Intervensi bedah minimal invasif, pada gilirannya, tidak dapat tidak sesuai dengan prinsip aksesibilitas bedah dan radikalisme. A.N. Brekhov (2001), yang merangkum pengalaman perawatan bedah saraf herniasi lumbar dengan penggunaan teknologi invasif dan endoskopi minimal, percaya bahwa sementara mengurangi intervensi intervensi bedah dalam kaitannya dengan kulit, fasia dan otot, trauma pada struktur tulang belakang meningkat tajam, dan radikalisasi yang memadai dari semua komponen konflik vertebral berkurang.. Itu sebabnya, intervensi bedah saraf terbuka masih merupakan pengobatan yang paling umum untuk sindrom nyeri diskogenik.
Pada saat yang sama, frekuensi operasi berulang dengan kambuhnya sindrom neurologis osteochondrosis lumbar tetap tinggi, mencapai 25%. Hasil jangka panjang yang tidak memuaskan dari intervensi bedah untuk hernia diskus intervertebralis lumbal diamati pada 28,3% -53% kasus. Tingkat kekambuhan penyakit yang tinggi dan proporsi yang signifikan dari hasil yang tidak memuaskan dari perawatan bedah dalam jangka panjang disebabkan oleh cacat dalam perencanaan pra operasi, termasuk pengabaian tingkat gangguan neurologis dan hasil neuroimaging substrat kompresi morfologis, dan, sebagai akibatnya, pilihan akses bedah yang tidak memadai, serta, sebagai akibatnya, pilihan akses bedah yang tidak memadai, serta terkait keadaan kesalahan teknis dekompresi struktur neurovaskular.
Data diagnosis neurologis (diagnosis topikal lesi dan penentuan fase perjalanan klinis kompresi diskogenik) dalam kombinasi dengan hasil neuroimaging radiasi adalah dasar dari perencanaan pra operasi, yang tujuan utamanya adalah untuk membedakan akses bedah mikro yang paling optimal.
Studi kami menunjukkan bahwa pada pasien yang dioperasi pada awalnya tanpa menggunakan pemantauan endovideo, kekambuhan penyakit, membutuhkan perawatan bedah berulang, diamati pada 11,2% kasus. Pada saat yang sama, hernia rekuren dari disk intervertebralis yang sebelumnya dioperasikan (39,6%), epiduritis cicatricial-adherent (fibrosis epidural dan periradicular) pada tingkat intervensi bedah yang dilakukan sebelumnya (18,9%) dan tingkat kesalahan (9,4%) adalah penyebab operasi ulang di jumlah pasien yang sangat banyak (67,9%).
Analisis penyebab kekambuhan penyakit mengungkapkan bahwa kembalinya nyeri dan gangguan neurologis berkontribusi pada:
1) penghapusan yang tidak memadai dari bagian disk yang hancur dari ruang intervertebralis dan / atau ruang subglotis;
2) traksi yang berlebihan dan berkepanjangan dari kantung dan akar dural dalam kondisi visualisasi yang sulit dan diferensiasi struktur anatomi pada luka bedah;
3) kerusakan pada vena epidural cukup sering dalam situasi yang serupa, diikuti oleh perdarahan;
4) pencarian, koagulasi atau tamponade pada area yang dimaksud dari sumber perdarahan, sering dilakukan secara membabi buta;
5) penolakan lancang markup sinar-X dari tingkat intervensi, atau eksekusi markup yang melanggar metode kontrol.
Dengan demikian, penyebab utama kekambuhan kompresi diskogenik terkait dengan trauma manipulasi bedah yang berlebihan selama operasi, karena visualisasi yang tidak memadai dari lokasi yang dalam dan tidak selalu tersedia untuk pemeriksaan langsung struktur anatomi, yang hubungan topografinya diubah karena adanya formasi patologis yang ditekan.
Salah satu cara untuk meningkatkan efektivitas perawatan bedah saraf dari sindrom nyeri diskogenik adalah pendekatan yang dibedakan terhadap pilihan akses operasi, berdasarkan perencanaan pra operasi yang cermat, serta meningkatkan diagnosis intraoperatif yang bertujuan untuk mengoptimalkan prosedur bedah dan mencegah komplikasi intra dan pasca operasi yang menyebabkan kekambuhan sindrom nyeri.
Pilihan akses harus memenuhi persyaratan radikalisme bedah dan aksesibilitas anatomi, memastikan dekompresi efektif struktur neurovaskular dan intervensi minimal invasif ortopedi.
Dekompresi neural-vaskular yang efektif adalah kunci untuk regresi maksimum gangguan neurologis, dan kesejahteraan ortopedi, pada gilirannya, menyiratkan tidak adanya ketidakstabilan pasca operasi dan pencegahan terulangnya konflik disko-radikular-vaskular di masa depan.
Pilihan akses tergantung pada fase perjalanan klinis dari kompresi diskogenik, sifat penonjolan hernia, serta hubungan anatomis dan topografi dari hernia diskus dengan akar, kantung dural dan struktur kanal tulang belakang.
Analisis komparatif hasil segera dan jangka panjang dari metode yang diterapkan dari perawatan bedah saraf bentuk primer dan berulang dari kompresi diskogenik menunjukkan keuntungan signifikan dari pendekatan bedah mikro dibandingkan laminektomi dan hemilaminektomi.
Jadi akses transligament (interlaminar) akan memungkinkan untuk mencapai hasil operasi yang sangat baik dan baik di 86% dan 11%, masing-masing, dan hasil yang memuaskan di 3% operasi. Akses interlaminar yang diperpanjang dengan arcotomy dari busur yang berdekatan memungkinkan kami untuk mendapatkan hasil yang sangat baik dan baik di 77% dan 17% dari kasus, masing-masing, dalam 5% hasil yang memuaskan dicapai dan dalam 1% hasil yang tidak memuaskan. Sementara hasil dekompresi neural-vaskular dilakukan oleh hemilaminektomi pada 63% dan 32% kasus, masing-masing, sangat baik dan baik, dalam 4% - memuaskan dan dalam 1% - tidak memuaskan. Hasil penggunaan laminektomi yang dilakukan untuk menghilangkan kompresi diskogenik bahkan lebih sederhana - 36% hasil yang sangat baik, 38% baik, 24% memuaskan, dan 2% hasil tidak memuaskan.
Pada saat yang sama, laminektomi dan hemilaminektomi memiliki hasil terbaik dalam kasus perawatan bedah sindrom radiculomyeloischemic yang disebabkan oleh hernia diskus lumbar atas dan dalam operasi dalam kasus keterlambatan rawat inap pasien dengan mielopati iskemik.
Perbandingan hasil perawatan bedah hernia primer dan rekuren diskus intervertebralis lumbal, dengan mempertimbangkan fase-fase klinis dari kompresi diskogenik, obyektifikasi hubungan anatomi dan topografi substrat dengan struktur neuro-vaskular tergantung pada fitur patomorfologis dari vertebral dan (atau) saluran akar untuk operasi yang berbeda, disarankan untuk mencari jalan yang berbeda..
Dalam fase kompensasi klinis (sindrom nyeri refleks) dan subkompensasi (sindrom akar kompresi, yang tidak mencapai derajat radikuloischemia), dengan tidak adanya stenosis vertebral dan / atau saluran akar, selama intervensi primer dan berulang, dekompresi struktur neurovaskular harus dilakukan melalui interlaminar atau interlaminar yang diperluas. akses.
Dalam fase dekompensasi klinis moderat (kompresi root-vascular syndrome) dalam rangka intervensi primer untuk komplikasi radiculochemic dari kompresi diskogenik pada tingkat yang sama, disarankan untuk menggunakan akses interlaminar yang diperluas. Dalam kasus kompresi dua tingkat dan adanya stenosis, akses pilihan dalam kasus intervensi primer dan berulang (setelah interlaminar atau akses interlaminar yang diperluas selama operasi pertama) harus hemilaminektomi.
Pada fase dekompensasi klinis kasar (kompresi sindrom akar-otot vaskular) dengan intervensi primer, diindikasikan hemilaminektomi atau laminektomi. Dalam kasus kekambuhan penyakit dalam bentuk radiculomyeloisismia, keterlambatan rawat inap dan pembedahan, akses pilihan harus laminektomi.
Tanggal Ditambahkan: 2015-10-19 | Views: 1124 | Pelanggaran hak cipta