Myeloma

Myeloma adalah proliferasi maligna dari sel-sel plasma dewasa yang terdiferensiasi, disertai dengan peningkatan produksi imunoglobulin monoklonal, infiltrasi sumsum tulang, osteolisis, dan defisiensi imun. Myeloma terjadi dengan nyeri tulang, fraktur spontan, perkembangan amiloidosis, polineuropati, nefropati, dan gagal ginjal kronis, diatesis hemoragik. Diagnosis mieloma dikonfirmasi oleh data rontgen tulang, studi laboratorium komprehensif, biopsi sumsum tulang, dan trepanobiopsi. Pada myeloma, mono-atau polikemoterapi, terapi radiasi, autotransplantasi sumsum tulang, pengangkatan sitoma plasma, pengobatan simtomatik dan paliatif dilakukan.

Myeloma

Penyakit mieloma (penyakit Rustitsky-Kalera, plasmacytoma, multiple myeloma) adalah penyakit dari kelompok leukemia myeloblastik kronis dengan lesi limfoplasmacytic pada hemopoiesis, yang menyebabkan akumulasi imunoglobulin abnormal dari tipe yang sama, gangguan imunitas humoral dan kerusakan jaringan tulang. Myeloma ditandai dengan potensi proliferasi sel tumor yang rendah, terutama mempengaruhi sumsum tulang dan tulang, lebih jarang kelenjar getah bening dan jaringan limfoid dari usus, limpa, ginjal, dan organ lainnya.

Myeloma menyumbang hingga 10% dari kasus hemoblastosis. Insiden multiple myeloma rata-rata 2-4 kasus per 100 ribu orang dan meningkat seiring bertambahnya usia. Sebagai aturan, pasien di atas 40 tahun sakit, anak-anak - dalam kasus yang sangat jarang. Myeloma lebih rentan terhadap perwakilan ras Negroid dan pria.

Klasifikasi Myeloma

Menurut jenis dan prevalensi infiltrat tumor, bentuk nodular lokal (soliter plasmacytoma) dan umum (multiple myeloma) diisolasi. Plasmocytoma seringkali memiliki tulang, lebih jarang - lokalisasi extraosseous (extramedullary). Plasmacytoma tulang dimanifestasikan oleh fokus tunggal osteolisis tanpa infiltrasi sel plasma sumsum tulang; jaringan lunak - lesi tumor jaringan limfoid.

Multiple myeloma lebih umum, mempengaruhi sumsum tulang merah dari tulang pipih, tulang belakang dan tulang tubular panjang proksimal. Ini dibagi menjadi bentuk jamak-nodular, difus-nodular dan difus. Dengan mempertimbangkan karakteristik sel myeloma, plasma plasma, plasma-blastik, dan myeloma berdiferensiasi rendah (polimorfik-seluler dan sel kecil) diisolasi. Sel-sel myeloma mensekresi imunoglobulin dari kelas yang sama, rantai ringan dan berat (paraprotein). Dalam hal ini, varian imunokimia mieloma dibedakan: G-, A-, M-, D-, E- myeloma, myeloma Bens-Jones, myeloma yang tidak mensekresi.

Tergantung pada tanda-tanda klinis dan laboratorium, 3 tahap myeloma ditentukan: I - dengan massa tumor kecil, II - dengan massa tumor rata-rata, III - dengan massa tumor besar.

Penyebab dan patogenesis multiple myeloma

Penyebab multiple myeloma tidak jelas. Cukup sering, penyimpangan kromosom heterogen ditentukan. Ada kecenderungan genetik untuk pengembangan multiple myeloma. Meningkatnya insiden dikaitkan dengan efek paparan radiasi, karsinogen kimia dan fisik. Myeloma sering terdeteksi pada orang yang memiliki kontak dengan produk minyak bumi, serta penyamak, tukang kayu, petani.

Degenerasi sel kuman limfoid menjadi mieloma dimulai pada proses diferensiasi limfosit B dewasa pada tingkat protoplasmosit dan disertai dengan stimulasi klon khusus mereka. Faktor pertumbuhan sel myeloma adalah interleukin-6. Pada myeloma, sel-sel plasma dengan berbagai tingkat kematangan ditemukan dengan ciri-ciri atipisme yang berbeda dari normal dalam ukuran besar (> 40 μm), warna pucat, multi-inti (seringkali 3-5 inti) dan adanya nukleol, pembelahan yang tidak terkontrol, dan umur panjang.

Proliferasi jaringan myeloma di sumsum tulang mengarah pada penghancuran jaringan hematopoietik, penghambatan kecambah limfa dan myelopoiesis yang normal. Dalam darah, jumlah sel darah merah, leukosit dan trombosit menurun. Sel-sel myeloma tidak dapat sepenuhnya melakukan fungsi kekebalan tubuh karena penurunan tajam dalam sintesis dan penghancuran cepat antibodi normal. Faktor-faktor tumor menonaktifkan neutrofil, mengurangi kadar lisozim, melanggar fungsi komplemen.

Penghancuran tulang secara lokal dikaitkan dengan penggantian jaringan tulang normal dengan proliferasi sel-sel myeloma dan stimulasi osteoklas dengan sitokin. Fokus pembubaran jaringan tulang (osteolisis) tanpa zona osteogenesis terbentuk di sekitar tumor. Tulang melunak, menjadi rapuh, sejumlah besar kalsium masuk ke dalam darah. Paraprotein, memasuki aliran darah, sebagian disimpan di berbagai organ (jantung, paru-paru, saluran pencernaan, dermis, di sekitar sendi) dalam bentuk amiloid.

Gejala multiple myeloma

Myeloma dalam periode praklinis berlangsung tanpa keluhan kesehatan yang buruk dan hanya dapat dideteksi dengan tes darah laboratorium. Gejala mieloma disebabkan oleh plasmacytosis tulang, osteoporosis dan osteolisis, imunopati, gangguan fungsi ginjal, perubahan karakteristik kualitatif dan reologis darah.

Biasanya, multiple myeloma mulai memanifestasikan rasa sakit di tulang rusuk, sternum, tulang belakang, tulang selangka, bahu, panggul dan tulang pinggul, secara spontan timbul selama gerakan dan palpasi. Fraktur spontan, fraktur kompresi tulang dada dan lumbar mungkin terjadi, yang mengarah pada pemendekan pertumbuhan, kompresi sumsum tulang belakang, yang disertai dengan nyeri radikuler, gangguan sensitivitas dan motilitas usus, kandung kemih, paraplegia.

Myeloma amiloidosis memanifestasikan kerusakan pada berbagai organ (jantung, ginjal, lidah, saluran pencernaan), kornea, sendi, dermis dan disertai oleh takikardia, gagal jantung dan ginjal, makroglossia, dispepsia, distrofi kornea, deformitas sendi, infiltrasi kulit, polineuropati. Hiperkalsemia berkembang pada tahap myeloma multipel yang parah atau terminal dan disertai dengan poliuria, mual dan muntah, dehidrasi, kelemahan otot, lesu, mengantuk, gangguan psikotik, dan kadang-kadang koma.

Manifestasi yang sering dari penyakit ini adalah nefropati mieloma dengan proteinuria yang resisten, cylindruria. Gagal ginjal dapat dikaitkan dengan perkembangan nefrokalsinosis, serta AL-amiloidosis, hiperurisemia, infeksi saluran kemih yang sering, hiperproduksi protein Bens-Jones, yang mengakibatkan kerusakan tubulus ginjal. Ketika myeloma dapat mengembangkan sindrom Fanconi - asidosis ginjal dengan gangguan konsentrasi dan pengasaman urin, kehilangan glukosa dan asam amino.

Myeloma disertai dengan anemia, penurunan produksi erythropoietin. Karena paraproteinemia berat, ada peningkatan ESR yang signifikan (hingga 60-80 mm / jam), peningkatan viskositas darah, gangguan sirkulasi mikro. Pada mieloma, keadaan imunodefisiensi berkembang, dan kerentanan terhadap infeksi bakteri meningkat. Sudah dalam periode awal, ini mengarah pada pengembangan pneumonia, pielonefritis, yang memiliki perjalanan parah pada 75% kasus. Komplikasi infeksi adalah penyebab langsung utama mortalitas pada multiple myeloma.

Sindrom hipokogulasi pada multiple myeloma ditandai dengan diatesis hemoragik dalam bentuk perdarahan kapiler (purpura) dan memar, perdarahan dari gusi mukosa, hidung, saluran pencernaan dan uterus. Plasmacytoma soliter terjadi pada usia yang lebih dini, memiliki perkembangan yang lambat, jarang disertai dengan kerusakan pada sumsum tulang, kerangka, ginjal, paraproteinemia, anemia dan hiperkalsemia.

Diagnosis multiple myeloma

Jika dicurigai myeloma, pemeriksaan fisik menyeluruh dilakukan, palpasi daerah yang menyakitkan pada tulang dan jaringan lunak, rontgen dada dan tulang, tes laboratorium, biopsi aspirasi sumsum tulang dengan mielogram, trepanobiopsi. Selain itu, kadar kreatinin, elektrolit, protein C-reaktif dalam darah, b2-mikroglobulin, LDH, IL-6, indeks proliferasi sel plasma ditentukan. Sebuah studi sitogenetik sel plasma, immunophenotyping sel darah mononuklear dilakukan.

Dalam kasus multiple myeloma, hiperkalsemia, peningkatan kreatinin, penurunan Hb 1% dicatat. Ketika plasmacytosis> 30% tanpa adanya gejala dan kerusakan tulang (atau sifat terbatasnya) mereka berbicara tentang bentuk penyakit yang lamban.

Kriteria diagnostik utama untuk mieloma adalah plasmatisasi atipikal dari sumsum tulang> 10-30%; tanda histologis plasmacytoma di trepanate; adanya sel plasma dalam darah, paraprotein dalam urin dan serum; tanda-tanda osteolisis atau osteoporosis umum. Radiografi dada, tengkorak, dan panggul menegaskan adanya situs tulang lokal yang hilang di tulang pipih.

Langkah penting adalah diferensiasi mieloma dengan gammapathy monoklonal jinak dari genesis tak tentu, Waldenstrom macroglobulinemia, leukemia limfositik kronis, limfoma non-Hodgkin, amiloidosis primer, metastasis tulang kanker usus dan kanker paru, osteodistrofi, dll.

Pengobatan dan prognosis multiple myeloma

Pengobatan mieloma dimulai segera setelah verifikasi diagnosis, yang memungkinkan untuk memperpanjang usia pasien dan meningkatkan kualitasnya. Dengan bentuk lamban, taktik hamil dengan pengamatan dinamis sampai peningkatan manifestasi klinis adalah mungkin. Pengobatan spesifik multiple myeloma dilakukan dengan kasih sayang pada organ target (yang disebut CRAB - hiperkalsemia, gagal ginjal, anemia, kerusakan tulang).

Metode utama pengobatan multiple myeloma adalah mono jangka panjang atau polikemoterapi dengan pengangkatan obat alkilasi dalam kombinasi dengan glukokortikoid. Polikemoterapi sering diindikasikan untuk stadium II, penyakit III, stadium I dari proteinemia Bens-Jones, dan perkembangan gejala klinis.

Setelah pengobatan myeloma, kekambuhan terjadi dalam satu tahun, setiap remisi berikutnya kurang dapat dicapai dan lebih pendek dari yang sebelumnya. Untuk memperpanjang remisi, kursus suportif persiapan a-interferon biasanya ditentukan. Remisi penuh dicapai dalam tidak lebih dari 10% kasus.

Pada pasien muda, pada tahun pertama deteksi penyakit mieloma, setelah menjalani kemoterapi dosis tinggi, dilakukan transplantasi sumsum tulang atau sel punca darah. Ketika terapi radiasi plasmacytoma soliter digunakan, memberikan remisi jangka panjang, dengan kemoterapi yang diresepkan tidak efektif, operasi pengangkatan tumor.

Pengobatan simtomatik myeloma dikurangi menjadi koreksi kelainan elektrolit, parameter kualitatif dan reologis darah, melakukan perawatan hemostatik dan ortopedi. Perawatan paliatif mungkin termasuk obat penghilang rasa sakit, terapi nadi glukokortikoid, terapi radiasi, pencegahan komplikasi infeksi.

Prognosis multiple myeloma ditentukan oleh stadium penyakit, usia pasien, parameter laboratorium, tingkat gagal ginjal dan lesi tulang, dan waktu dimulainya pengobatan. Plasmacytoma soliter sering berulang dengan transformasi menjadi multiple myeloma. Prognosis yang paling tidak baik untuk myeloma tahap III B adalah harapan hidup 15 bulan. Pada tahap III A, itu adalah 30 bulan, pada tahap II dan tahap I, A dan B, 4,5–5 tahun. Dengan resistensi primer terhadap kemoterapi, tingkat kelangsungan hidup kurang dari 1 tahun.

Myeloma

Jika penyakit darah myeloma berlanjut, penghancuran sel plasma terjadi di sumsum tulang, yang bermutasi dan memperoleh sifat ganas. Penyakit ini milik leukemia paraproteinemia, memiliki nama kedua "Kanker darah." Secara alami, ini ditandai dengan tumor neoplasma, yang dimensinya meningkat pada setiap tahap penyakit. Diagnosis sulit diobati, dapat mengakibatkan kematian yang tidak terduga.

Apa itu multiple myeloma

Kondisi abnormal yang disebut "penyakit Rustitsky-Kalera" ini memperpendek usia harapan hidup. Dalam proses patologis, sel-sel kanker memasuki sirkulasi sistemik, berkontribusi pada produksi intensif imunoglobulin patologis - paraprotein. Protein spesifik ini, diubah menjadi amiloid, disimpan dalam jaringan dan mengganggu kerja organ dan struktur penting seperti ginjal, sendi, dan jantung. Kondisi umum pasien tergantung pada derajat penyakit, jumlah sel ganas. Untuk diagnosis diperlukan diagnosis banding.

Plasmacytoma soliter

Kanker sel plasma jenis ini dibedakan oleh satu fokus patologi, yang terlokalisasi di sumsum tulang dan kelenjar getah bening. Untuk membuat diagnosis multiple myeloma yang benar, perlu dilakukan serangkaian tes laboratorium, untuk mengecualikan penyebaran beberapa fokus. Ketika gejala lesi tulang myeloma serupa, pengobatan tergantung pada tahap proses patologis.

Mieloma multipel

Dengan patologi ini, beberapa struktur sumsum tulang sekaligus menjadi fokus patologi, yang berkembang pesat. Gejala multiple myeloma tergantung pada tahap lesi, dan untuk kejelasan, Anda dapat melihat foto tematik di bawah ini. Myeloma darah mempengaruhi jaringan vertebra, skapula, tulang rusuk, sayap Ilium, tulang-tulang tengkorak milik sumsum tulang. Dengan tumor ganas seperti itu, hasil klinis untuk pasien tidak optimis.

Tahapan

Myeloma Bens-Jones Progresif pada semua tahap penyakit adalah ancaman yang signifikan terhadap kehidupan pasien, sehingga diagnosis tepat waktu adalah 50% dari pengobatan yang berhasil. Dokter membedakan 3 tahap patologi mieloma, di mana gejala penyakit yang diucapkan hanya meningkat dan meningkat:

1. Tahap pertama. Kelebihan kalsium terjadi dalam darah, konsentrasi paraprotein dan protein dalam urin yang tidak signifikan, indeks hemoglobin mencapai 100 g / l, ada tanda-tanda osteoporosis. Pusat satu patologi, tetapi berkembang.
2. Tahap kedua Lesi menjadi multipel, konsentrasi paraprotein dan hemoglobin berkurang, massa jaringan kanker mencapai 800 g. Metastasis tunggal menang.
3. Tahap ketiga. Osteoporosis berkembang dalam tulang, ada 3 atau lebih fokus dalam struktur tulang, konsentrasi protein dalam urin dan kalsium darah dimaksimalkan. Hemoglobin menurun secara patologis menjadi 85 g / l.

Alasan

Myeloma tulang berkembang secara spontan, dan para dokter tidak berhasil menentukan etiologi proses patologis sampai akhir. Satu hal yang diketahui - orang-orang setelah paparan radiasi berada dalam kelompok risiko. Statistik melaporkan bahwa jumlah pasien setelah paparan faktor patogen telah meningkat secara signifikan. Menurut hasil terapi jangka panjang, tidak selalu mungkin untuk menstabilkan kondisi keseluruhan pasien klinis.

Gejala multiple myeloma

Dengan lesi tulang, pasien pertama kali mengembangkan anemia dari etologi yang tidak dapat dijelaskan, yang tidak dapat diperbaiki bahkan setelah diet terapi. Gejala yang khas adalah rasa sakit di tulang, ada kemungkinan terjadinya fraktur patologis. Perubahan lain dalam kesejahteraan umum selama perkembangan myeloma disajikan di bawah ini:

• sering berdarah;
• gangguan pembekuan darah, trombosis;
• kekebalan berkurang;
• nyeri miokard;
• peningkatan protein dalam urin;
• ketidakstabilan suhu;
• sindrom gagal ginjal;
• peningkatan kelelahan;
• gejala parah osteoporosis;
• fraktur tulang belakang dalam gambaran klinis yang rumit.

Diagnostik

Sejak awalnya penyakit ini tidak menunjukkan gejala dan tidak didiagnosis secara tepat waktu, dokter telah mengidentifikasi komplikasi mieloma, kecurigaan gagal ginjal. Diagnosis tidak hanya mencakup pemeriksaan visual pasien dan palpasi lunak, struktur tulang, diperlukan pemeriksaan klinis tambahan. Ini adalah:

• radiografi dada dan tulang untuk menentukan jumlah tumor di tulang;
• biopsi aspirasi sumsum tulang untuk memeriksa keberadaan sel kanker pada mieloma;
• trephine biopsi - studi tentang zat padat dan kenyal yang diambil dari sumsum tulang;
• myelogram diperlukan untuk diagnosis banding, sebagai metode invasif yang informatif;
• studi sitogenetik sel plasma.

Pengobatan multiple myeloma

Ketika gambar klinis tanpa komplikasi dari metode bedah digunakan: transplantasi donor atau sel induk sendiri, kemoterapi sangat terukur menggunakan sitostatika, terapi radiasi. Hemosorpsi dan plasmaforesis sesuai untuk sindrom hyperviscose, kerusakan ginjal yang luas, gagal ginjal. Terapi obat selama beberapa bulan untuk patologi mieloma meliputi:

• obat penghilang rasa sakit untuk menghilangkan rasa sakit di daerah tulang;
• antibiotik penisilin untuk proses infeksi intravena dan intravena berulang;
• hemostatik untuk menangani pendarahan hebat: Vikasol, Etamzilat;
• cytostatics untuk mengurangi massa tumor: Melphalan, Cyclophosphamide, Chlorbutin;
• glukokortikoid dalam kombinasi dengan minum banyak untuk mengurangi konsentrasi kalsium dalam darah: Alkeran, Prednisolone, Dexamethasone.
• imunostimulan yang mengandung interferon, jika penyakit itu disertai dengan penurunan kekebalan.

Jika, ketika tumor ganas tumbuh, ada peningkatan tekanan pada organ-organ tetangga dan disfungsi mereka selanjutnya, para dokter memutuskan untuk segera menghilangkan tumor patogen tersebut dengan metode bedah. Hasil klinis dan komplikasi potensial setelah operasi mungkin yang paling tidak terduga.

Nutrisi untuk myeloma

Untuk mengurangi kekambuhan penyakit, pengobatan harus tepat waktu, dan diet harus dimasukkan dalam skema yang kompleks. Untuk mematuhi nutrisi tersebut diperlukan sepanjang hidup, terutama selama eksaserbasi berikutnya. Berikut adalah rekomendasi berharga dari para spesialis diet diet plasmacytosis:

• kurangi asupan protein hingga minimum - tidak lebih dari 60 g protein per hari diperbolehkan;
• tidak termasuk ransum harian makanan seperti kacang, lentil, kacang polong, daging, ikan, kacang-kacangan, telur;
• tidak makan makanan, yang pasien dapat mengembangkan reaksi alergi akut;
• secara teratur minum vitamin alami, patuhi terapi vitamin intensif.

Ramalan

Jika pasien tidak dirawat, ia mungkin meninggal karena myeloma dalam 2 tahun ke depan, sementara kualitas hidup sehari-hari berkurang secara teratur. Namun, jika secara sistematis menjalani kursus kemoterapi dengan partisipasi sitostatika, harapan hidup seorang pasien klinis meningkat menjadi 5 tahun, dalam kasus yang jarang, hingga 10 tahun. Perwakilan dari kelompok farmakologis ini dalam 5% gambar klinis memprovokasi leukemia akut pada pasien. Dokter tidak mengesampingkan kematian mendadak, jika berkembang:

• stroke atau infark miokard;
• tumor ganas;
• keracunan darah;
• gagal ginjal.

Myeloma

Myeloma adalah penyakit yang bersifat limfoproliferatif, substrat morfologisnya adalah sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin monoklonal. Myeloma atau banyak penyakit dianggap sebagai penyakit ganas tingkat rendah pada sistem limfatik. Untuk pertama kalinya di negara kami, penyakit ini dideskripsikan pada tahun 1949 oleh G. A. Alekseev.

Myeloma adalah sekitar 1% di antara semua kanker ganas, dan di antara hemoblastosis - 10%. Selain itu, orang-orang dari ras kulit hitam sakit lebih sering daripada yang lain, meskipun penyakit ini terjadi di antara semua ras. Myeloma terutama menyerang orang setelah empat puluh tahun.

Saat ini, penyakit ini sering disebut sebagai plasmocytoma atau multiple myeloma. Konsep ini mencakup proses tumor yang disebarluaskan dari sistem limfosit B, yang terdiri dari sel-sel plasma yang diregenerasi. Myeloma didasarkan pada pengembangan tanda-tanda yang paling penting, seperti laboratorium dan klinis, serta komplikasi, yang meliputi infiltrasi sel myeloma di sumsum tulang dan pembentukan sejumlah besar paraprotein oleh sel kanker, yang merupakan imunoglobulin yang rusak. Selain itu, ada penurunan sintesis imunoglobulin konvensional.

Penyebab penyakit myeloma

Saat ini, etiologi multiple myeloma belum jelas. Namun, penyakit myeloma telah terbukti berkembang sebagai akibat radiasi pengion, yang dianggap sebagai faktor yang diduga dalam keterlibatan etiologis dalam terjadinya penyakit ini. Ig termasuk dalam mayoritas globulin, yang diproduksi oleh sel plasma ganas setelah stimulasi antigenik. Sel semacam itu dapat mensintesis epitop tunggal dengan lambda atau kappa rantai ringan.

Sintesis protein-M monoklonal yang tidak terkendali menyebabkan transformasi tumor sel-sel progenitor individu. Myeloma diduga memproduksi sel-sel ini, yang dapat menjadi sel induk polipoten. Penyakit ini ditandai oleh beberapa kelainan kromosom, seperti monosomi kromosom ketiga belas, trisomi kromosom ketiga, kelima, ketujuh, kesembilan, kesebelas, kesebelas, kelima belas dan kesembilan belas. Sangat sering ada pelanggaran dalam struktur kromosom pertama, yang tidak memiliki cacat spesifik.

Dari perubahan tumor sel-sel nenek moyang ke gejala klinis, tahap karakteristik berlangsung dua puluh, dan kadang-kadang tiga puluh tahun. Sel plasma yang telah mengalami keganasan dapat menembus ke dalam ginjal, jaringan tulang dan membentuk gejala myeloma dalam bentuk proses tumor multifokal yang umum. Dalam beberapa kasus, sel-sel ganas membelah dan berkembang biak secara lokal, yang memunculkan perkembangan plasmacytomas soliter. Tumor ini terbentuk sebagai hasil sekresi protein-M, yang kemudian menjadi penyebab terjadinya gambaran klinis yang jelas dari mieloma.

Faktor etiologis dalam pembentukan mieloma dikaitkan dengan proliferasi sifat patologis sel plasma. Proses ini terjadi terutama di sumsum tulang dan kadang-kadang dalam fokus lesi ekstramular. Penelitian pada hewan mengkonfirmasi bahwa faktor lingkungan dan genetik terlibat dalam pengembangan sel plasma tumor. Tetapi peran faktor-faktor ini pada manusia belum terbukti. Ada juga informasi tentang kasus myeloma familial, tetapi juga tidak ada bukti yang pasti tentang kerentanannya pada tingkat genetik pada manusia.

Dengan demikian, dalam etiologi multiple myeloma, peran dua faktor diasumsikan. Sebagai aturan, itu adalah radiasi pengion dan mutasi pada sel-sel prekursor.

Gejala penyakit mieloma

Untuk dokter, multiple myeloma menimbulkan banyak tantangan dengan banyak manifestasinya. Gejala penyakit ini secara kondisional dibagi menjadi manifestasi, yang, sebagai suatu peraturan, dikaitkan dengan lokalisasi tumor, serta dengan efek dari produk sel-sel ganas. Mereka adalah metabolit dan imunoglobulin dari sifat monoklonal.

Pada 70%, gejala pertama myeloma adalah nyeri tulang, yang ditandai dengan onset lokal dan akut yang disebabkan oleh cedera kecil, tetapi tanpa patah tulang. Sebagai aturan, rasa sakit berpindah melalui tubuh, kadang-kadang dapat mengganggu pasien di malam hari dan terjadi setelah perubahan posisi tubuh. Sangat sering, rasa sakit dapat muncul di daerah dada, namun, lesi dapat mempengaruhi tulang panjang panggul dan tubular.

Pembentukan nyeri pada sendi berbicara tentang amiloidosis. Untuk tahap tertentu penyakit ini ditandai dengan terjadinya anemia yang bersifat wajib, akibatnya ada kelemahan dan kelelahan yang khas yang terjadi dengan cepat.

Myeloma sangat jarang ditandai oleh gejala seperti penurunan berat badan dan demam. Namun, gejala-gejala ini muncul dengan tingkat keparahan lanjut, serta setelah penambahan infeksi. 7% pasien mengalami perdarahan sebagai komplikasi multiple myeloma. Pada awal penyakit, hiperkalsemia terdeteksi, yang disebabkan oleh muntah, sembelit, haus, poliuria, dengan penambahan kebingungan dan kadang-kadang bahkan koma. Myeloma dapat dimulai dengan gagal ginjal, yang sangat cepat masuk ke oliguria dan membutuhkan hemodialisis segera.

Perubahan fisik mungkin minimal pada awal penyakit. Pasien memiliki pucat pada kulit dan fungsi jantung yang tidak memadai, sebagai akibat dari sejumlah kecil sumsum tulang. Di daerah ostiolisis, palpasi ditentukan oleh permukaan tulang yang bergelombang dan nyeri. Setelah meremas ujung tulang belakang atau saraf karena fraktur atau penghancuran tulang belakang, serta berbagai endapan di luar tulang, linu panggul, paraplegia, motilitas rusak dan kontrol sfingter hilang. Sangat jarang, hepatosplenomegali terjadi dengan pembesaran hati moderat pada 26%.

Cukup sering, lesi tulang terdeteksi pada saat perkembangan gambaran klinis. Berdasarkan radiografi, 80% myeloma mempengaruhi jaringan tulang. Deformitas tulang menyebabkan osteoporosis yang bersifat umum, osteolisis dengan fokus tunggal atau multipel, fraktur yang khas, serta kerusakan yang juga dapat mempengaruhi jaringan lunak di sekitarnya. Cedera yang paling kecil menyebabkan berbagai patah tulang. Juga, tulang panggul dan tengkorak, tulang belakang dan tulang rusuk sangat sering terkena. Dengan kekalahan mieloma mandibula, frakturnya terjadi pada proses makan.

Salah satu komplikasi penyakit yang berbahaya adalah pelanggaran ginjal. Disfungsi ini terdeteksi pada setengah dari pasien pada saat membuat diagnosis multiple myeloma dan merupakan penyebab mendasar pada hasil yang mematikan dari pasien. Fungsi ginjal adalah salah satu faktor tunggal terpenting yang menentukan prognosis multiple myeloma. Di jantung gangguan ginjal ini dapat terletak berbagai mekanisme yang mengarah pada perkembangan gagal ginjal akut atau kronis, sindrom nefrotik atau menyebabkan sindrom Fanconi. Dan, di samping itu, gejala muncul dalam bentuk hiperurisemia, hiperkalsemia, dan peningkatan pembentukan viskositas darah. Kadar kalsium serum meningkat, dan poliuria dan muntah menyebabkan hilangnya air.

Myeloma ditandai oleh lesi pada sistem saraf sebagai hasil dari penetrasi proses patologis ke dalam proses saraf atau sumsum tulang belakang, dan juga sebagai konsekuensi dari hiperkalsemia atau viskositas darah. Kadang-kadang Anda dapat melihat gejala polineuropati sebagai akibat dari amiloidosis. Praktis dalam 30% kondisi kompresi sumsum tulang belakang dan kerusakan ekor kuda dicatat. Radiculopathy berkembang setelah penyebaran proses patologis dari vertebra ke ruang ekstradural. Sangat sering ada nyeri punggung khas yang mendahului paraplegia. Sebagai hasil dari kompresi, kelemahan pada otot muncul, sensitivitas hilang, buang air kecil terganggu, yang mengarah ke paresis.

Paling sering, myeloma terlokalisasi di dada, yang dapat ditentukan dengan x-ray dan pemeriksaan tomografi.

Neuropati perifer sangat jarang. Dan jika amiloidosis bergabung dengannya, sindrom terowongan karpal berkembang. Anda juga dapat menemukan properti sensorimotor neuropati perifer dalam bentuk stocking, sarung tangan. Ini dapat terjadi tanpa adanya deposit amiloid; terjadi pada latar belakang lesi soliter atau fokus multipel mieloma multipel. Ada hubungan yang pasti antara neuropati dan perubahan osteosklerotik, serta polisitemia, pigmentasi kulit dan penebalan falang jari. Pada saat-saat ini, protein dalam cairan serebrospinal meningkat. Karena kekalahan myeloma, tulang tengkorak mengembangkan kelumpuhan saraf divisi tengkorak, dan jika tulang orbital rusak, fungsi oculomotor dan saraf optik dengan ophthalmoplegia berikutnya terganggu.

Pada 10% pasien dengan myeloma, sindrom makroglobulinemia diamati. Ini adalah sindrom peningkatan viskositas yang menyebabkan perdarahan dari hidung dan gusi. Juga, pasien sering kehilangan penglihatan, dan gejala penyakit yang paling konstan adalah retinopati. Hal ini ditandai dengan perdarahan yang bersifat menyala-nyala, vena yang melebar dan berkerut, trombosis vena retina, edema saraf optik. Gejala neurologis sangat kaya. Ini mungkin dimulai sebagai kantuk, sakit di kepala, atau pusing, dan kemudian pergi ke kondisi seperti kehilangan kesadaran dan koma.

Pada 20% hiperkalsemia dicatat, yang terjadi ketika resorpsi tulang oleh osteoklas. Ini dimanifestasikan oleh kurangnya nafsu makan, gangguan perut dalam bentuk mual, muntah dan sembelit. Jauh kemudian, keadaan kebingungan yang mengantuk muncul, berubah menjadi keadaan koma. Polydipsia dan poliuria berkembang, dan kemudian kalsium disimpan di ginjal, organisme menjadi dehidrasi, yang menyebabkan gagal ginjal.

Pada 15% dengan penyakit melohm, komplikasi dalam bentuk perdarahan muncul.

Sangat sering, multiple myeloma mengurangi kemampuan untuk melawan infeksi. Hampir setengah dari pasien pada berbagai tahap penyakit mengembangkan bentuk parah dari komplikasi infeksi, yang menyebabkan kematian yang sering. Infeksi yang paling umum adalah saluran kemih dan sistem pernapasan, agen penyebabnya termasuk N. influenzae, pneumococcus, meningococcus, bakteri usus, dan virus herpes.

Tahap myeloma

Saat ini, sistem pementasan yang dikenali oleh S.Smon dan B. Durie, yang didasarkan pada ketergantungan massa sel ganas dengan indikator sifat laboratorium dan klinis, serta prediksi myeloma.

Saat ini, ada sistem lain, yang didasarkan pada penentuan parameter seperti β2-mikroglobulin dan serum albumin. Yang pertama, dalam hal ini, adalah protein dengan berat molekul rendah yang diproduksi oleh sel nuklir dan diekskresikan dalam urin. Albumin serum ditandai oleh kandungan tidak langsung dari IL-6 osteoklastik pengaktifan dan faktor pertumbuhan. Sistem tahapan yang sama dalam multiple myeloma diusulkan oleh IMWG, yang merupakan kelompok internasional dalam studi penyakit ini.

Ketika menggunakan klasifikasi mieloma dari sifat imunokimia, ada lima bentuk penyakit: Bens-Jones, A, E, G dan D. Di antara bentuk yang langka, non-mensekresi dan M-myeloma dapat dibedakan. G-myeloma ditemukan di 50%, di A-myeloma di 25%, di D-myeloma di 1%, sisanya ditemukan dalam rasio yang tidak signifikan dan sangat jarang.

Tahap multiple myeloma tergantung pada massa fokus tumor itu sendiri. Karena itu, untuk penyakit patologis ini ditandai dengan tiga tahap penyakit. Massa sel tumor hingga 0,7 mg / m2 (rendah) adalah karakteristik dari myeloma tahap pertama, dari 0,7 hingga 1,3 mg / m2 (sedang) - tahap kedua, lebih dari 1,3 mg / m2 (tinggi) - tahap ketiga.

Diagnosis penyakit mieloma

Untuk diagnosis, gunakan tiga kriteria utama. Sebagai aturan, pertama-tama, perlu untuk mengidentifikasi sel plasma klonal, menggunakan mielogram, dan tumor sel plasma selama biopsi bahan dari fokus yang terpengaruh. Kedua, tentukan lg monoklonal dalam serum dan urin. Ketiga, mendeteksi tanda-tanda kerusakan pada jaringan dan organ yang berhubungan dengan mieloma: hiperkalsemia, gagal ginjal, anemia, osteoporosis, atau lesi lisis pada tulang.

Ketika mendiagnosis multiple myeloma, peran khusus termasuk lesi tumor sel plasma yang ada. Ini memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit dalam bentuk aktif atau gejala.

Untuk diagnosis myeloma, pemeriksaan sinar-X pada tulang tengkorak, tulang selangka, tulang dada, tulang belikat, tulang rusuk, semua bagian tulang belakang, tulang panggul, tulang femoral dan tulang humerus, serta bagian kerangka lainnya, digunakan untuk alasan klinis. Tes darah biokimia dapat menentukan protein total, albumin, kalsium, kreatinin, asam urat, alkali fosfatase, LDH, transaminase, dan bilirubin. Secara umum, jumlah darah dihitung dengan jumlah leukosit dan jumlah trombosit. Imunodifusi radial memungkinkan untuk menentukan tingkat imunoglobulin dalam darah. Elektroforesis digunakan untuk mendeteksi densitometri.

Juga dikumpulkan urin untuk analisis umum dan Zimnitsky, untuk menentukan hilangnya protein dalam urin harian. Dan mereka juga mengungkap tingkat paraprotein menggunakan imunisasi protein dan elektroforesis.

Mereka juga menggunakan metode diagnostik tambahan seperti MRI seluruh tulang belakang, studi sitogenetik, immunophenotyping sel kanker.

Pengobatan myeloma

Pada tahap pertama (A), dengan bentuk myeloma yang lamban, pengobatan tidak memerlukan pengobatan segera. Hanya dengan munculnya peningkatan paraprotein, sindrom hemoragik dan hipervisosis, dengan perkembangan lesi osteolitik, seperti nyeri tulang, kompresi sumsum tulang belakang dan tulang belakang, fraktur patologis, hiperkalsemia, gangguan fungsi ginjal, amiloidosis, sindrom anemia dan komplikasi dalam bentuk infeksi, pengangkatan pengobatan tertentu.

Selama kompresi otak di saluran tulang belakang, laminektomi dan kyphoplasty dilakukan dalam perawatan kompleks dengan Dexamethasone, dengan iradiasi lokal, dan fiksasi ortopedi digunakan untuk patah tulang patologis.

Metode terapi radiasi untuk multiple myeloma dianggap sebagai pengobatan paliatif dari lesi yang terletak secara lokal, terutama jika sindrom nyeri diekspresikan. Dosis iradiasi berkisar antara 20 hingga 24 Gy selama dua minggu dalam lima hingga tujuh sesi. Untuk terapi plasmacytes soliter, dosis total 35 hingga 50 Gy ditentukan. Pada dasarnya, paparan radiasi digunakan untuk mengobati tulang tengkorak yang terkena di daerah wajah dan pangkalan.

Metode utama mengobati pasien dengan penyakit myeloma adalah polikemoterapi menggunakan agen-agen spesifik siklon, terutama agen alkilasi seperti Cyclophosphamide, Melphalan, dengan dukungan kortikosteroid. Penting juga untuk memperhitungkan bahwa semua agen alkilasi dapat menyebabkan, di masa depan, sindrom myelodyspatic atau bentuk akut leukemia myeloid. Selain itu, akumulasi efek toksik pada sumsum tulang yang mengganggu produksi sel induk dapat mengganggu transplantasi autologous.

Regimen kemoterapi yang paling umum digunakan adalah protokol M2, berganti-ganti dengan VMCP / VBAP dan AB / CM. Namun, pengobatan tradisional myeloma Alkeran dan Prednisolone, serta rejimen polikemoterapi tidak melebihi lima persen dalam mencapai remisi absolut dan hilangnya paraprotein dalam urin dan darah.

Dalam pengobatan bentuk myeloma yang resisten primer dan kekambuhan refrakter, serta dalam kasus gagal ginjal atau untuk dengan cepat mencapai efek dalam pengobatan, Vincristine, Dexamethasone dan Doxorubicin menggunakan pemberian obat sepanjang waktu mulai banyak digunakan selama empat hari. Rejimen yang sama digunakan untuk tiga hingga empat kursus sebagai terapi pendahuluan cytoreductive sebelum pengangkatan kemoterapi dosis tinggi (Melphalan 150-200 mg / m2). Dan kemudian transplantasi sel induk dilakukan.

Monoterapi nadi dengan kortikosteroid dosis tinggi seperti Deksametason sangat efektif saat ini. Ini sangat efektif pada hemocytopenia, kelelahan sumsum tulang dan fenomena gagal ginjal.

Untuk pengobatan mieloma tipe lanjut, polikemoterapi dengan Cisplastin digunakan: DT-PACE, EDAP dan DCEP.

Selama beberapa dekade terakhir, Thalidomide semakin dikenal sebagai obat penyelamat. Dasar dari mekanisme kerjanya adalah penghambatan angiogenesis patologis. Ada juga bukti keberhasilan kombinasi thalidomide dengan rejimen polikemoterapi, Melphalan dan Dexamethasone. Oleh karena itu, kombinasi dalam dosis tinggi dapat berhasil menggantikan VAD sebelum transplantasi autologous. Selain itu, tidak perlu perawatan jangka panjang dengan suntikan harian untuk menghindari trombosis. Sebagai aturan, thalidomide ditoleransi oleh pasien dengan aman. Konstipasi, kantuk, dan neuropati perifer adalah yang paling umum. Tetapi turunan dari obat ini tidak memiliki efek samping seperti itu, kecuali untuk myelosupresi.

Di antara obat anti-angiogenik dalam pengobatan multiple myeloma, obat yang didasarkan pada tulang rawan ikan hiu diisolasi. Ini digunakan dalam bentuk murni dan menghambat angiogenesis kanker.

Juga, penghambat Borasomiba digunakan sebagai pengobatan untuk penyakit parah dan kompleks ini. Obat ini secara langsung menghambat proliferasi dan menginduksi apoptosis pada sel-sel ganas. Ini juga tidak memungkinkan proses interaksi antara sel-sel myeloma dan lingkungan mikro, menghambat adhesi molekuler pada permukaan sel.

Obat yang efektif dalam pengobatan multiple myeloma adalah arsenic trioxide. Selain penghancuran sel-sel tumor, itu merangsang molekul yang terletak pada sel-sel myeloma, yang membantu mereka mengenali sistem kekebalan tubuh mereka.

Terapi dosis tinggi diikuti dengan transplantasi sel induk terutama digunakan untuk mengobati pasien yang berusia kurang dari 65 tahun, dengan bentuk penyakit primer dan rekuren.

Ketika merencanakan terapi dosis tinggi, preferensi diberikan untuk Dexamethasone, rejimen polikemoterapi dan rejimen VAD dengan Cisplastin. Semua manipulasi ini dapat dikombinasikan dengan persiapan thalidomide atau turunan.

Beberapa ilmuwan medis di 41% mencapai remisi absolut dan remisi parsial 42% setelah menerapkan metode pengobatan total yang mencakup rejimen polikemoterapi induksi yang sangat baik (EDAP dan VAD), terapi transplantasi dosis tinggi tandem dan terapi suportif dalam bentuk interferon sampai kambuh terjadi.

Myeloma adalah penyakit tumor di mana sel-sel yang tumbuh memiliki fraksi yang kecil, yaitu jumlah kecil mereka dalam siklus sel. Itu sebabnya untuk waktu yang lama (beberapa tahun) Interferon digunakan, yang mendukung tubuh setelah mencapai remisi.

Untuk pengobatan profilaksis mieloma dengan osteoporosis sistemik dan lesi osteolitik, Clodronate diberikan secara intravena atau oral, Zoledronate dan Pamidronate, yang mampu menghambat hiperaktif ganas dari osteoklas, serta maturasinya. Setelah penggunaan obat-obatan ini dalam jangka waktu lebih dari satu tahun, tulang-tulang berhenti menjalani resorpsi, nyeri tulang berkurang, patah tulang dan hiperkalsemia berkurang.

Bifosfonat diindikasikan dalam pengobatan mieloma pada semua pasien, terutama mereka yang memiliki lesi tulang litik, dengan tanda-tanda osteoporosis dan nyeri tulang. Namun durasi perawatan tersebut belum ditetapkan. Ada juga bukti bahwa bifosfonat tidak hanya menghambat osteoklas, tetapi juga secara langsung memiliki efek antitumor pada sel-sel penyakit ganas. Anda juga harus selalu ingat bahwa bifosfonat dapat memiliki efek nefrotik.

Untuk pengobatan banyak pasien dengan mieloma, hemosorpsi dan plasmoforesis banyak digunakan, terutama pada sindrom hyperviscose, gagal ginjal, tingkat paraprotein yang agak tinggi dalam darah. Dalam terapi dengan hiperkalsemia, selain obat kortikosteroid, hidrasi digunakan, dan kemudian diuretik dan pemberian bifosfonat intravena segera ditentukan.

Transfusi pengganti eritrosit dan persiapan eritropoietin untuk anemia juga diresepkan untuk pasien mieloma.

Prognosis mieloma

Metode pengobatan modern memperpanjang usia pasien myeloma terutama hingga empat tahun, bukan satu atau dua tahun tanpa pengobatan yang tepat.

Sebagai aturan, harapan hidup pasien tergantung pada kepekaan terhadap perawatan kemoterapi dengan obat sitotoksik. Pasien dengan kekambuhan primer setelah perawatan bertahan rata-rata setidaknya satu tahun. Tetapi dengan terapi jangka panjang dengan sitostatika, kasus-kasus pengembangan bentuk akut leukemia meningkat 5%, ketika penyakit ini praktis tidak terjadi pada pasien yang belum menjalani perawatan.

Tentu saja, harapan hidup banyak pasien tergantung pada stadium penyakit di mana myeloma didiagnosis. Selain itu, harapan hidup dipengaruhi oleh tiga faktor utama, seperti tingkat urea dan hemoglobin dalam darah, serta gejala klinis pasien.

Penyebab kematian dapat berupa proses progresif mieloma, keracunan darah (sepsis), gagal ginjal, dan adakalanya infark miokard dan stroke.

Diagnosis mieloma (multiple myeloma): definisi, bentuk klinis, komplikasi

Diagnosis mieloma (multiple myeloma): definisi, bentuk klinis, komplikasi

Multiple myeloma ditandai oleh kerusakan tulang, anemia, gangguan ginjal dan imunologis. Manifestasi penyakit ini menyebabkan penurunan kualitas dan harapan hidup. Pencegahan dan tindak lanjut kegiatan rehabilitasi yang terkait dengan kerusakan tulang, anemia, gagal ginjal, infeksi tromboemboli dan polineuropati adalah elemen yang diperlukan dalam perawatan pasien.

Pada myeloma, manifestasi klinis muncul yang dijelaskan oleh proliferasi sel-sel myeloma di sumsum tulang dan aksi imunoglobulin yang dihasilkan oleh mereka dan rantai cahaya bebas. Sebagai akibat dari penggantian sumsum tulang yang sehat, terjadi penekanan terhadap hematopoiesis normal dan imunoparesis, yang dimanifestasikan oleh peningkatan kelelahan akibat anemia, kelainan hemostasis akibat trombositopenia, kekambuhan infeksi akibat hipogammaglobulinemia atau leukopenia. Proliferasi sel-sel myeloma dan aktivitas osteoklas menyebabkan hiperkalsemia, munculnya cacat tulang "palsu" dan fraktur patologis. Deposisi imunoglobulin monoklonal atau rantai cahaya bebas menyebabkan kerusakan langsung pada ginjal, menyebabkan kerusakan tubular atau glomerulus (masing-masing penyakit nefropati atau rantai ringan) atau infiltrasi berbagai organ (jantung, hati, usus kecil, saraf) seperti dalam kasus AL amiloidosis sistemik. Sindrom hyperviscosity sering berkembang dengan peningkatan IgA atau imunoglobulin monoklonal IgM (paraprotein) dan dapat bermanifestasi sebagai kegagalan serebrovaskular atau pernapasan. Peningkatan laju sedimentasi eritrosit dapat dianggap sebagai penanda hipokammaglobulinemia monoklonal dan sebagai alasan yang sering untuk pemeriksaan pasien usia lanjut, yang memungkinkan kita untuk menegakkan diagnosis yang benar.

Meskipun gejala mieloma pertama kali terdeteksi pada sejumlah individu setelah 50 tahun, usia rata-rata pasien pada saat deteksi penyakit adalah 66 tahun, dan hanya 2% pasien berusia di bawah 40 tahun. Myeloma berkembang dari keadaan imunologis, didefinisikan sebagai gammopati monoklonal dengan signifikansi yang tidak diketahui (MGUS-Inggris atau MGNZ). Kondisi ini, menurut statistik Amerika, dapat dideteksi pada 2-4% dari populasi di atas 50 tahun. Karena gamopati monoklonal tidak menimbulkan keluhan, ia hanya didefinisikan sebagai temuan laboratorium acak dan merupakan kondisi prakanker. Transisi dari gammopathy monoklonal yang tidak diketahui signifikansi ke multiple myeloma per tahun diamati pada satu dari 100 orang yang terkena MGNZ. Transformasi seperti itu biasanya diamati melalui tahap menengah dari myeloma yang bersinar (smipeering multipe myelona-SMM), di mana risiko perkembangan meningkat 10 kali lipat, yaitu. hingga 10% per tahun Terhadap latar belakang myeloma yang membara, ada peningkatan tajam dalam kandungan paraprotein dalam darah, mencapai tingkat myeloma yang tidak terlipat.

Klasifikasi multiple myeloma 2014

Pada tahun 2014, Kelompok Kerja Myeloma Internasional memperbarui kriteria diagnostik untuk berbagai bentuk penyakit ini. Revisi utama terdiri dari penambahan tiga biomarker spesifik: jumlah sel plasma klonal di sumsum tulang ≥60%, rasio rantai cahaya bebas dalam serum ≥100 dan lebih dari satu lesi lokal pada MRI, pada penanda kerusakan organ akhir yang ada (hiperkalsemia, gagal ginjal, anemia atau kerusakan pada tulang). Sebelumnya, kerusakan pada organ akhir diartikan sebagai akronim CRAB - kalsium, penyakit ginjal, anemia, lesi tulang.

Kriteria yang diperbarui memungkinkan diagnosis dini dan resep perawatan sebelum perkembangan lesi pada organ akhir. Sebagai berikut dari kriteria, diagnosis mieloma membutuhkan 10% atau lebih sel plasma ketika memeriksa sumsum tulang atau memiliki plasmacytoma, dibuktikan dengan biopsi plus satu atau lebih gangguan yang disebabkan oleh penyakit.

Kriteria diagnostik Kelompok Kerja Internasional untuk Myeloma dan Gangguan Seluler Terkait (2014)

1. Gammopati monoklonal dengan signifikansi yang tidak diketahui - MGNZ (MGUS): paraprotein monoklonal (non-IgM)

2. MM yang membara: protein monoklonal serum (IgG atau IgA) ≥30 g / l, atau protein monoklonal urin ≥500 mg / 24 jam dan / atau sel plasma klonal dalam sumsum tulang 10% -60%, tidak adanya komplikasi terkait myeloma atau amiloidosis

3. Multiple myeloma: sel plasma klon sumsum tulang ≥10% atau tulang yang terbukti biopsi atau plasmacytomas ekstramedular. Diagnosis memerlukan penampakan satu atau lebih dari komplikasi terkait myeloma berikut atau peristiwa yang mendefinisikan MDE-myeloma Eng:

Hiperkalsemia: kalsium serum> 0,25 mmol / L atau lebih tinggi dari batas atas nilai normal untuk laboratorium yang relevan atau> 2,75 mmol / L;

Gagal ginjal: bersihan kreatinin 177 μmol / L;

Anemia: nilai hemoglobin> 20 g / l di bawah batas bawah normal di laboratorium atau nilai hemoglobin 5 tahun)

Mieloma asimptomatik (membara)

Tanpa perkembangan (MGNZ)

Proses yang tidak ganas

Saya mengetik monoklonal

Esensial Tipe II (campuran)

Tipe III Poliklonal

Anemia hemolitik dingin (monoklonal)

Cold Agglutinin IgM / Kappa

Penyakit simpanan rantai ringan

Misematozny lichen (scleromyxedema)

Bence-Jones myeloma (penyakit rantai ringan)

Penyakit rantai berat

Catatan: POEM - polineuropati, organomegali, polendokrinopati, komponen monoklonal, perubahan kulit

Terjadinya PP dalam populasi setelah mencapai usia 50 meningkat secara tajam dan gamopati monoklonal dengan signifikansi yang tidak dapat dijelaskan (MGNZ) diamati pada 4-7% orang di atas usia 65 tahun. Istilah MGNZ mengacu pada kasus paraproteinemia tanpa tanda-tanda lain dari sel plasma atau penyakit hematologi. Tanda-tanda tersebut termasuk peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang, anemia, hiperkalsemia, kerusakan ginjal, dan perubahan tulang. Konsentrasi paraprotein dengan MGNZ di bawah 30 g / l dan, biasanya, tidak melebihi 10-15 g / l. Selain itu, selama MGS paraprotein terdeteksi pada latar belakang sintesis normal imunoglobulin, yaitu penindasan sintesis imunoglobulin normal tidak terjadi. MPNZ termasuk kasus deteksi sementara paraprotein, biasanya disebabkan oleh disregulasi sistem kekebalan terhadap latar belakang infeksi, serta paraproteinemia jinak, yang dicatat ketika PC diawetkan tanpa perkembangan dalam MM atau penyakit lain selama 5 tahun pengamatan. Dalam kasus paraproteinemia parasit, konsentrasi paraprotein biasanya kurang dari 3 g / l.

Dalam kasus MGNS, komponen monoklonal tidak terdeteksi dalam urin, dan pelanggaran terhadap klonalitas sintesis rantai cahaya bebas adalah tanda yang tidak menguntungkan yang menunjukkan risiko tinggi transformasi ganas. Bentuk myeloma asimptomatik (membara), yang disertai dengan konsentrasi tinggi paraprotein dalam serum darah dan persentase signifikan sel plasma dalam sumsum tulang (BladeJ. Etal., 2010), memiliki risiko terbesar dalam pengembangan multiple myeloma. Dengan tidak adanya gejala khas penyakit sel plasma ketika paraprotein terdeteksi, 5% dan saturasi transferin rendah khas untuk defisiensi besi.Ini adalah manifestasi dari myeloma pada sekitar 75% pasien. Dalam kasus ini, tingkat anemia sedang. Tetapi pada 10% pasien dengan Hb 2, ditemukan pada 20% pasien dengan myeloma pada tahap diagnosis dan pada sekitar setengah dari pasien selama myeloma. Penyebab kerusakan ginjal adalah kompleks dan termasuk dehidrasi, hiperkalsemia, infeksi, paparan obat nefrotoksik, khususnya, pemberian NSAID dosis besar untuk menghilangkan rasa sakit.

Sebagian besar karakteristik myeloma adalah deteksi kerusakan tubulointestinal pada ginjal, yang dikenal sebagai nefropati silinder, yang merupakan konsekuensi langsung dari peningkatan konten rantai cahaya bebas imunoglobulin dalam darah. Sel tubular eritelium rusak dan mengalami atrofi karena peningkatan "transfer" rantai bebas dari lumen tubulus ke interstitium. Terhadap latar belakang dehidrasi, sindrom gagal ginjal akut dapat terjadi, karena gangguan aliran darah dan gangguan saluran pencernaan.

Kehadiran rantai cahaya dalam urin dengan mieloma dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal, yang dikenal sebagai sindrom Fanconi sekunder. Hal ini disebabkan oleh kurangnya kapasitas reabsorpsi tubulus proksimal, yang dimanifestasikan oleh glukosuria, aminoaciduria, hipofosfatemia dan hipourikemia.

Di interstitium, proses peradangan berkembang dengan fibrosis tubulo-interstitial total, yang menyebabkan gagal ginjal. Selain itu, rantai cahaya monoklonal yang tidak dihilangkan oleh ginjal dapat disimpan dalam ginjal, jantung, hati, usus kecil, batang saraf, yang mengarah ke pengembangan amiloidosis primer (AL-amiloid) atau penyakit pengendapan rantai ringan (LCDD). Diagnosis gagal ginjal memerlukan penentuan kreatinin, urea, natrium dan kalium, kalsium, dan evaluasi GFR menggunakan formula MDRD atau CKD-EPI. Pengukuran total protein, elektroforesis dan imunofiksasi dalam sampel urin 24 jam juga dianjurkan. Pada pasien dengan proteinuria nonselektif atau albuminuria selektif, diindikasikan untuk mengecualikan adanya amiloidosis atau MIDD, di mana biopsi ginjal atau lemak subkutan yang diwarnai ke mulut diindikasikan. Pada pasien dengan rantai cahaya bebas proteinuria (protein Bens-Jones) tidak diperlukan, karena dalam hal ini, diagnosis kerusakan ginjal myeloma tidak diragukan dan memerlukan perencanaan untuk penyakit utama.

Rantai cahaya bebas memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dibandingkan dengan elektroforesis protein dalam urin. Pasien dengan insufisiensi ginjal dengan MM mengalami peningkatan rasio kappa / lambda, bahkan tanpa adanya bukti gamopati monoklonal. Alasannya adalah pelanggaran alokasi rantai cahaya. Pada orang sehat, darah dibersihkan dari rantai cahaya oleh ginjal. Rantai kappa bersifat monomerik dan meninggalkan darah lebih cepat dibandingkan dengan rantai lambda, seperti yang ditunjukkan oleh rasio kappa / lambda rata-rata 0,6 pada individu tanpa kerusakan ginjal. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal, sistem retikulo-endotel menjadi sistem pemurnian utama, dan waktu paruh rantai kappa menjadi lebih lama karena hal ini. Rasio kappa / lambda pada gagal ginjal sama dengan rata-rata 1,8. Rantai cahaya gratis memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi, dan pasien dengan insufisiensi ginjal mengalami peningkatan rasio kappa / lambda karena gangguan pembersihan kappa dan lambda.

Skrining fungsi ginjal pada pasien dengan multiple myeloma

1. serum kreatinin (dengan perhitungan GFR)

2. urea serum

3. serum kalium

4. natrium serum

5. kalsium serum

6. rantai cahaya immunoglobulin serum gratis

Diagnosis sindrom Fanconi pada multiple myeloma

2. urine asam amino

3. fosfor dalam serum

4. asam urat serum

Evaluasi rantai cahaya gratis dalam darah dengan kerusakan ginjal

1. Rantai cahaya imunoglobulin serum gratis (perhitungan rasio kappa / lambda)

Dalam kasus myeloma, frekuensi infeksi bakteri dan virus meningkat 7-10 kali dibandingkan dengan kontrol populasi. Basil hemofilik, streptokokus pneumonia, E. coli, bakteri gram negatif dan virus (influenza dan herpes zoster) adalah penyebab infeksi paling sering pada pasien dengan mieloma.

Hipersensitivitas pasien terhadap penyakit menular adalah hasil dari dua keadaan utama. Pertama, pengaruh penyakit itu sendiri, kedua, orang tua dan efek samping terapi. Limfositopenia, hipogamaglobulinemia, neutropenia akibat infiltrasi sel myeloma di sumsum tulang dan di bawah pengaruh kemoterapi menyebabkan peningkatan sensitivitas terhadap infeksi. Kekebalan bawaan yang tidak memadai terkait dengan penyakit ini melibatkan bagian-bagian yang berbeda dari sistem kekebalan tubuh dan termasuk disfungsi sel B, serta kelainan fungsional pada bagian sel dendritik, sel T dan sel pembunuh alami (NK). Gangguan fungsi ginjal dan paru-paru, mukosa saluran cerna, gangguan multiorgan yang disebabkan oleh pengendapan rantai cahaya imunoglobulin juga meningkatkan risiko penyakit menular. Akhirnya, nyeri myeloma mempengaruhi terutama orang lanjut usia dengan penyakit penyerta terkait usia dan gaya hidup, awalnya rentan terhadap infeksi.

Imunomodulator dan glukokortikoid adalah bagian dari pengobatan varian penyakit yang paling parah. Dengan adanya kontak infeksi, kehadiran neutropenia dan hipogammaglobulinemia dan penekanan kekebalan seluler, terapi imunomodulator membutuhkan antibiotik profilaksis.

Gejala hiperkalsemia tidak spesifik dan tergantung pada nilai absolut dan waktu penambahan kalsium. Hiperkalsemia sedang (kalsium serum, 3–3,5 mmol / l), yang telah berkembang selama berbulan-bulan, dapat ditoleransi secara kasat mata dengan keluhan minimal, sementara hiperkalsemia seperti itu, yang terjadi selama seminggu, menyebabkan gejala yang kuat. Hiperkalsemia berat (kalsium lebih dari 3,5 mmol / l) hampir selalu menyebabkan manifestasi klinis. Pasien mengeluh kurang nafsu makan dan sembelit. Dalam hal ini, indisposisi umum dan kelemahan otot dapat berkembang menjadi kelesuan, kebingungan dan koma. Manifestasi kardiovaskular termasuk pemendekan interval QT dan aritmia. Disfungsi ginjal tampaknya merupakan manifestasi penting dari hiperkalsemia. Pasien sering menandai poliuria sebagai konsekuensi dari berkurangnya kemampuan ginjal dalam kondisi hiperkalsemia. Munculnya batu ginjal hanya diamati dengan hiperkalsemia yang berkepanjangan. Gagal ginjal akut akibat vasokonstriksi langsung dan penurunan volume darah yang diinduksi natriuresis adalah salah satu manifestasi paling parah dari kerusakan ginjal selama hiperkalsemia. Penyebab hiperkalsemia adalah meningkatnya aktivitas osteoklas dengan berkurangnya aktivitas osteoblas dan lisis jaringan tulang pada mieloma. Aktivasi osteoklas yang menghancurkan struktur tulang disebabkan oleh sitokin yang disekresikan oleh sel-sel myeloma, khususnya, interleukin-1. Bukan kebetulan bahwa tingkat hiperkalsemia tergantung pada massa total sel myeloma yang terakumulasi, sehingga hiperkalsemia paling parah ditemukan pada pasien dengan penyakit luas.

Gejala hiperkalsemia tergantung pada tingkat kalsium dan kecepatan peningkatannya, yang menciptakan perlunya pemeriksaan dipercepat. Sebagian besar penyebab hiperkalsemia dalam praktek adalah karena peningkatan kadar hormon paratiroid dan turunannya (bentuk humoral), dan pada 20% kasus dengan infiltrasi sumsum tulang dengan sel tumor (bentuk infiltratif). Mieloma multipel dengan rantai ringan di dalam darah adalah penyebab paling umum di antara kelainan darah. Jumlah pasien dengan hiperkalsemia karena adanya tumor adalah 2-3 kali lebih tinggi daripada karena hiperparatiroidisme primer.

Untuk mieloma dengan hiperkalsemia ditandai dengan kadar hormon paratiroid yang rendah, fosfor normal. Dalam bentuk humoral dari hiperkalsemia, ditemukan peningkatan kadar hormon paratiroid dan kadar fosfor yang rendah.

Tes laboratorium untuk diagnosis diferensial hiperkalsemia

1. kalsium serum

2. fosfor serum

3. hormon paratiroid, utuh

4. rantai cahaya imunoglobulin serum gratis

Risiko trombosis vena karena sejumlah alasan, dan mieloma meningkatkannya secara signifikan. Faktor risiko trombosis meliputi usia yang lebih tua, mobilitas terbatas akibat nyeri, infeksi yang sering, dehidrasi, gagal ginjal, obesitas, diabetes mellitus, dan penyakit penyerta lainnya.

Di antara manifestasi tromboemboli paru yang paling berbahaya, yang bisa berakibat fatal.

Insiden sekitar tromboemboli pada mieloma diperkirakan 5-8 / 100 pasien.

Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa myeloma disertai dengan peningkatan viskositas darah, penghambatan produksi antikoagulan alami dan hiperkoagulasi darah yang dipicu oleh infeksi, dengan peningkatan tingkat faktor von Willebrand, fibrinogen dan faktor VIII, berkurangnya kadar protein S, dll). Melakukan terapi obat, termasuk penunjukan erythropoietin, juga dapat memainkan peran pemicu tromboemboli vena. Oleh karena itu, pada bulan-bulan pertama terapi, dianjurkan untuk melengkapi terapi myeloma tradisional dengan terapi aspirin atau antikoagulan.

Skrining untuk kerentanan terhadap trombosis dan tromboemboli vena pada multiple myeloma, bersama dengan pemeriksaan koagulografi standar, harus mencakup tes viskositas darah.

Prediksi dan faktor risiko untuk myeloma

Sistem Prediksi Internasional (ISS. 2005) dikembangkan berdasarkan hasil alami dari penyakit dari kelompok klinis pasien yang signifikan dan didasarkan pada studi beta2-mikroglobulin dari waktu ke waktu. Beta-2-microglobulin meningkat pada 75% pasien myeloma.

Ada tiga tingkat penanda tumor ini, yang berhubungan dengan kelangsungan hidup pasien jangka panjang. Ini memungkinkan Anda untuk menentukan beberapa tahap penyakit.

1. beta-2-microglobulin kurang dari 3,5 mg / l dan albumin lebih dari 35 g / l, kelangsungan hidup rata-rata 62 bulan,

2. Menengah antara 1 dan 3 tahap, tingkat kelangsungan hidup rata-rata 44 bulan.

3. Tahap beta 2-mikroglobulin lebih dari 5,5 mg / l, tingkat kelangsungan hidup rata-rata 29 bulan.

Namun, saat ini, penggunaan obat baru telah secara signifikan mengubah prognosis perjalanan alami penyakit. Namun demikian, sistem internasional diuji untuk terapi terbaru dan mengkonfirmasi keandalannya. Jadi kelangsungan hidup 5 tahun pasien pada stadium I, II dan III adalah 66%, 45% dan 18%, masing-masing (1).

Sistem Internasional tidak memiliki ruang untuk indikator prognostik yang berharga seperti jumlah trombosit, dehidrogenase laktat dan rantai cahaya bebas dalam darah.

Jumlah trombosit dalam darah berkorelasi dengan perpindahan sumsum tulang dan memiliki nilai prediktif yang lebih tinggi daripada albumin. Kandungan laktat dehidrogenase (LDH) berkorelasi dengan massa total sel myeloma, respon yang tidak cukup terhadap terapi dan pemendekan kelangsungan hidup. Pada pasien dengan tingkat rantai cahaya bebas dalam darah lebih dari 4,75 g / l, gagal ginjal lebih sering terjadi, persentase sel myeloma yang tinggi dalam punctate sumsum tulang, nilai beta-2-mikroglobulin dan laktat dehidrogenase yang tinggi, lebih sering terdapat penyakit simpanan rantai ringan dan stadium III Sistem internasional.

Namun, bukti yang disajikan tidak cukup untuk memasukkan ketiga kriteria ini dalam Sistem Internasional (2).

Tetapi mereka diwakili dalam sistem Dury-Simon (1975), yang signifikansi belum diperdebatkan sejauh ini.

Peningkatan serum beta2-mikroglobulin, peningkatan laktat dehidrogenase, dan albumin serum rendah adalah di antara prognosis mieloma yang tidak menguntungkan. Meskipun tingkat beta2-microglobulin meningkat pada gagal ginjal, namun, ada korelasi yang signifikan antara volume jaringan tumor dan konsentrasi biomarker ini dalam darah. Satu-satunya pengecualian adalah kasus di mana myeloma sudah berkembang dengan latar belakang gagal ginjal yang ada.

Metode yang menjanjikan untuk menilai prognosis suatu penyakit adalah studi genetik gen yang terkait tumor. Identifikasi sitogenetik dari translokasi, berbeda dengan trisomi, adalah tanda prognostik yang tidak menguntungkan. Metode hibridisasi in-fluorescent in situ (FISH) memungkinkan untuk menyederhanakan identifikasi penyimpangan kromosom dalam sel-sel myeloma, yang diusulkan oleh para peneliti dari Clinico Mayo (AS) untuk digunakan untuk memilih taktik pengobatan individu berdasarkan prognosis untuk pasien berdasarkan pada penyimpangan yang diidentifikasi (Mayo Stratifikasi Myeloma dan Risiko - Terapi Adaptasi). Studi genetik kelainan kromosom dan mutasi pada myeloma adalah metode yang menjanjikan untuk evaluasi laboratorium prognosis dan resistensi terhadap pengobatan untuk myeloma. Namun, untuk evaluasi mereka, periode panjang dan jumlah pasien yang dirawat diperlukan untuk menentukan kemampuan terapi baru untuk mengatasi indikator sitogenetik risiko tinggi pada multiple myeloma.

Penilaian prognosis menurut Sistem Internasional (ISS) untuk mieloma

1. penentuan beta2-mikroglobulin;

2. albumin dalam serum;

4. total dehidrogenase laktat;

6. rantai cahaya gratis dalam serum;

7. Studi sitogenetik dari persiapan kromosom sel plasma sumsum tulang.