Ulasan lengkap dari operasi bypass arteri koroner: bagaimana perkembangannya, hasil dari perawatan

Dari artikel ini Anda akan belajar: apa itu operasi bypass arteri koroner, informasi lengkap tentang apa yang harus dihadapi seseorang dengan intervensi seperti itu, serta bagaimana mencapai hasil positif maksimal dari terapi tersebut.

Penulis artikel: Nivelichuk Taras, kepala departemen anestesiologi dan perawatan intensif, pengalaman kerja 8 tahun. Pendidikan tinggi dalam spesialisasi "Kedokteran Umum".

Dengan operasi bypass arteri koroner berarti operasi bedah pada pembuluh aterosklerotik jantung (arteri koroner), yang bertujuan mengembalikan paten dan sirkulasi darah dengan membuat pembuluh buatan yang memotong bagian yang menyempit, dalam bentuk pirau antara aorta dan bagian sehat dari arteri koroner.

Intervensi ini dilakukan oleh ahli bedah jantung. Meskipun sulit, tetapi berkat peralatan modern dan peralatan operasi canggih dari para ahli, alat ini berhasil dilakukan di semua klinik bedah jantung.

Inti dari operasi dan jenisnya

Inti dan makna dari operasi bypass arteri koroner adalah penciptaan jalur pembuluh darah baru dan melingkar untuk mengembalikan suplai darah ke miokardium (otot jantung).

Kebutuhan ini muncul dalam bentuk kronis penyakit jantung iskemik, di mana plak aterosklerotik disimpan di dalam lumen arteri koroner. Ini menyebabkan penyempitan atau penyumbatan total, yang mengganggu suplai darah ke miokardium dan menyebabkan iskemia (kekurangan oksigen). Jika sirkulasi darah tidak pulih tepat waktu, itu mengancam dengan penurunan tajam dalam kapasitas kerja pasien karena rasa sakit di jantung selama latihan apa pun, serta risiko tinggi serangan jantung (nekrosis daerah jantung) dan kematian pasien.

Dengan bantuan operasi bypass arteri koroner, adalah mungkin untuk sepenuhnya menyelesaikan masalah gangguan sirkulasi darah pada miokardium pada penyakit iskemik yang disebabkan oleh penyempitan arteri jantung.

Selama intervensi, pesan vaskular baru dibuat - shunt menggantikan arteri yang bangkrut sendiri. Sebagai pirau seperti itu, fragmen (sekitar 5-10 cm) dari arteri lengan bawah atau vena superfisial paha digunakan, jika tidak terpengaruh oleh varises. Salah satu ujung prostesis shunt semacam itu dijahit dari jaringannya sendiri ke dalam aorta, dan yang lainnya ke dalam arteri koroner di bawah penyempitannya. Dengan demikian, darah dapat mengalir tanpa hambatan ke miokardium. Jumlah pirau yang bertumpukan selama satu operasi - dari satu hingga tiga - yang tergantung pada berapa banyak arteri jantung yang dipengaruhi oleh aterosklerosis.

Jenis operasi bypass arteri koroner

Tahapan intervensi

Keberhasilan setiap intervensi bedah tergantung pada kepatuhan dengan semua persyaratan dan implementasi yang benar dari setiap periode berturut-turut: pra operasi, operasi dan pasca operasi. Mengingat bahwa intervensi operasi bypass arteri koroner melibatkan manipulasi langsung pada jantung, tidak ada hal sepele di sini sama sekali. Bahkan operasi yang idealnya dilakukan oleh ahli bedah mungkin akan gagal karena mengabaikan aturan persiapan sekunder atau periode pasca operasi.

Algoritma umum dan jalur yang harus dijalani oleh setiap pasien selama operasi bypass arteri koroner disajikan dalam tabel:

Bedah bypass arteri koroner (CABG): indikasi, konduksi, rehabilitasi

Arteri koroner adalah pembuluh yang memanjang dari aorta ke jantung dan memberi makan otot jantung. Dalam kasus pengendapan plak di dinding dalam dan tumpang tindih yang signifikan secara klinis, aliran darah ke miokardium dapat dipulihkan menggunakan stenting atau bedah bypass arteri koroner (CABG). Dalam kasus terakhir, shunt (pintas) dibawa ke arteri koroner selama operasi, melewati zona penyumbatan arteri, karena aliran darah yang terganggu dipulihkan dan otot jantung menerima volume darah yang memadai. Sebagai pirau antara arteri koroner dan aorta, sebagai aturan, arteri toraks atau radial internal, serta vena saphenous dari ekstremitas bawah, digunakan. Arteri toraks interna dianggap sebagai shunt auto yang paling fisiologis, dan kelelahannya sangat rendah, dan berfungsi sebagai shunt telah dihitung selama beberapa dekade.

Melakukan operasi seperti itu memiliki aspek-aspek positif berikut - peningkatan harapan hidup pada pasien dengan iskemia miokard, pengurangan risiko infark miokard, peningkatan kualitas hidup, peningkatan toleransi olahraga, peningkatan kebutuhan nitrogliserin, yang sering sangat ditoleransi oleh pasien. Tentang operasi bypass koroner, bagian terbesar dari pasien merespons lebih dari baik, karena mereka praktis tidak terganggu oleh nyeri dada, bahkan dengan beban yang signifikan; tidak perlu kehadiran nitrogliserin yang konstan di saku Anda; ketakutan akan serangan jantung dan kematian, serta nuansa psikologis lainnya yang khas dari penderita angina, menghilang.

Indikasi untuk operasi

Indikasi untuk CABG dideteksi tidak hanya oleh tanda-tanda klinis (frekuensi, durasi dan intensitas nyeri dada, adanya infark miokard atau risiko serangan jantung akut, berkurangnya fungsi kontraktil ventrikel kiri menurut ekokardiografi), tetapi juga menurut hasil yang diperoleh selama angiografi koroner (CAG) ) - metode diagnostik invasif dengan memasukkan zat radiopak ke dalam lumen arteri koroner, yang paling akurat menunjukkan tempat oklusi arteri.

Indikasi utama yang diidentifikasi selama angiografi koroner adalah sebagai berikut:

• Arteri koroner kiri tidak dapat dilewati oleh lebih dari 50% lumennya,
• Semua arteri koroner tidak dapat dilewati oleh lebih dari 70%,
• Stenosis (penyempitan) dari tiga arteri koroner, secara klinis dimanifestasikan oleh serangan angina.

Indikasi klinis untuk AKSH:

1. Angina pektoris stabil dari 3-4 kelas fungsional, tidak bisa menerima terapi obat (serangan nyeri dada berulang-ulang di siang hari, tidak dihentikan dengan penggunaan nitrat pendek dan / atau long-acting)
2. Sindrom koroner akut, yang dapat berhenti pada tahap angina tidak stabil atau berkembang menjadi infark miokard akut dengan atau tanpa peningkatan segmen ST pada EKG (fokal besar atau fokal kecil, masing-masing),
3. Infark miokard akut selambat-lambatnya 4-6 jam sejak timbulnya serangan rasa sakit yang tak teratasi,
4. Mengurangi toleransi olahraga, terdeteksi selama tes pemuatan - uji treadmill, ergometri sepeda,
5. Iskemia tanpa rasa sakit yang parah, terdeteksi selama pemantauan harian tekanan darah dan EKG pada Holter,
6. Kebutuhan untuk operasi pada pasien dengan kelainan jantung dan iskemia miokard yang terjadi bersamaan.

Kontraindikasi

Kontraindikasi untuk operasi bypass meliputi:

• Pengurangan fungsi kontraktil ventrikel kiri, yang ditentukan menurut ekokardiografi sebagai penurunan fraksi ejeksi (EF) kurang dari 30-40%,
• Keseluruhan kondisi serius pasien, karena insufisiensi ginjal atau hati terminal, stroke akut, penyakit paru-paru, kanker,
• Lesi difus dari semua arteri koroner (ketika plak diendapkan di seluruh pembuluh darah, dan tidak mungkin untuk membawa pirau, karena tidak ada area yang tidak terkena di arteri),
• Gagal jantung parah.

Persiapan untuk operasi

Operasi bypass dapat dilakukan secara rutin atau darurat. Jika seorang pasien memasuki bangsal bedah pembuluh darah atau jantung dengan infark miokard akut, ia segera setelah persiapan preoperatif singkat dilakukan koronarografi, yang dapat diperluas sebelum operasi stenting atau bypass. Dalam hal ini, hanya tes yang paling perlu dilakukan - penentuan golongan darah dan sistem pembekuan darah, serta dinamika EKG.

Dalam kasus penerimaan yang direncanakan dari seorang pasien dengan iskemia miokard ke rumah sakit, pemeriksaan lengkap dilakukan:

1. EKG
2. Echocardioscopy (ultrasound of the heart),
3. Radiografi dada,
4. Tes darah dan urin klinis umum,
5. Tes darah biokimia dengan definisi pembekuan darah,
6. Tes untuk sifilis, hepatitis virus, infeksi HIV,
7. Angiografi koroner.

Bagaimana operasinya?

Setelah persiapan pra operasi, yang meliputi pemberian obat penenang dan penenang intravena (fenobarbital, phenazepam, dll.) Untuk mencapai efek terbaik dari anestesi, pasien dibawa ke ruang operasi, di mana operasi akan dilakukan dalam 4-6 jam ke depan.

Shunting selalu dilakukan dengan anestesi umum. Sebelumnya, akses operatif dilakukan menggunakan sternotomi - diseksi sternum, baru-baru ini, operasi dari akses mini di ruang intercostal ke kiri dalam proyeksi jantung semakin banyak dilakukan.

Dalam kebanyakan kasus, selama operasi, jantung terhubung ke mesin jantung-paru (AIC), yang selama periode ini membawa aliran darah melalui tubuh, bukan ke jantung. Dimungkinkan juga untuk melakukan shunting pada jantung yang bekerja, tanpa menghubungkan AIC.

Setelah menjepit aorta (biasanya 60 menit) dan menghubungkan jantung ke perangkat (dalam kebanyakan kasus selama satu setengah jam), ahli bedah memilih kapal yang akan menjadi shunt dan mengarahkannya ke arteri koroner yang terkena dampak, menahan ujung lainnya ke aorta. Dengan demikian, aliran darah ke arteri koroner akan berasal dari aorta, melewati area di mana plak berada. Mungkin ada beberapa shunt - dari dua menjadi lima, tergantung pada jumlah arteri yang terkena.

Setelah semua pirau telah dijahit di tempat yang tepat, kawat logam diaplikasikan pada tepi sternum, jaringan lunak dijahit dan perban aseptik diterapkan. Drainase juga ditampilkan, di mana cairan hemoragik (berdarah) mengalir dari rongga perikardial. Setelah 7-10 hari, tergantung pada tingkat penyembuhan luka pasca operasi, jahitan dan balutan dapat dilepas. Selama periode ini, pembalut harian dilakukan.

Berapa operasi bypass?

Operasi CABG mengacu pada perawatan medis berteknologi tinggi, sehingga biayanya cukup tinggi.

Saat ini, operasi tersebut dilakukan sesuai dengan kuota yang dialokasikan dari anggaran regional dan federal, jika operasi akan dilakukan secara terencana untuk orang-orang dengan penyakit arteri koroner dan angina, serta gratis di bawah kebijakan OMS jika operasi dilakukan segera untuk pasien dengan infark miokard akut.

Untuk mendapatkan kuota, pasien harus ditindaklanjuti dengan metode pemeriksaan yang menegaskan perlunya pembedahan (EKG, angiografi koroner, ultrasound jantung, dll.), Didukung oleh rujukan dari ahli jantung dan ahli bedah jantung. Menunggu kuota dapat berlangsung dari beberapa minggu hingga beberapa bulan.

Jika pasien tidak berniat untuk mengharapkan kuota dan mampu membayar operasi untuk layanan berbayar, maka ia dapat mengajukan permohonan ke klinik negara bagian (di Rusia) atau swasta (luar negeri) yang melakukan operasi tersebut. Perkiraan biaya shunting adalah dari 45 ribu rubel. untuk intervensi yang sangat operasional tanpa biaya bahan habis pakai hingga 200 ribu rubel. dengan biaya bahan. Dengan katup jantung prostetik bersama dengan shunting, harganya masing-masing dari 120 hingga 500 ribu rubel. tergantung pada jumlah katup dan pirau.

Komplikasi

Komplikasi pasca operasi dapat berkembang dari jantung dan organ lain. Pada periode awal pasca operasi, komplikasi jantung diwakili oleh nekrosis miokard perioperatif akut, yang dapat berkembang menjadi infark miokard akut. Faktor risiko serangan jantung terutama pada saat fungsi mesin jantung-paru - semakin lama jantung tidak melakukan fungsi kontraktilnya selama operasi, semakin besar risiko kerusakan miokard. Serangan jantung pasca operasi terjadi pada 2-5% kasus.

Komplikasi dari organ dan sistem lain jarang berkembang dan ditentukan oleh usia pasien, serta adanya penyakit kronis. Komplikasi meliputi gagal jantung akut, stroke, eksaserbasi asma bronkial, dekompensasi diabetes mellitus, dll. Pencegahan terjadinya kondisi tersebut adalah pemeriksaan lengkap sebelum operasi bypass dan persiapan komprehensif pasien untuk operasi dengan koreksi fungsi organ internal.

Gaya hidup setelah operasi

Luka pasca operasi mulai sembuh dalam 7-10 hari setelah shunting. Tulang dada, menjadi tulang, sembuh lama kemudian - 5-6 bulan setelah operasi.

Pada periode awal pasca operasi, langkah-langkah rehabilitasi diambil dengan pasien. Ini termasuk:

• Makanan diet,
• Senam pernapasan - pasien ditawari semacam balon, menggembungkan yang, pasien meluruskan paru-paru, yang mencegah perkembangan stasis vena di dalamnya,
• Senam fisik, pertama-tama berbaring di tempat tidur, kemudian berjalan di sepanjang koridor - saat ini, pasien cenderung aktif sedini mungkin, jika ini tidak dikontraindikasikan karena beratnya kondisi umum, untuk mencegah stasis darah di pembuluh darah dan komplikasi tromboemboli.

Pada akhir periode pasca operasi (setelah keluar dan selanjutnya), latihan yang direkomendasikan oleh dokter fisioterapi (latihan terapi dokter) terus dilakukan, yang memperkuat dan melatih otot jantung dan pembuluh darah. Juga, pasien untuk rehabilitasi harus mengikuti prinsip-prinsip gaya hidup sehat, yang meliputi:

1. Berhentinya merokok dan minum alkohol sepenuhnya,
2. Kepatuhan pada dasar-dasar makan sehat - tidak termasuk makanan berlemak, digoreng, pedas, asin, lebih banyak mengonsumsi sayur dan buah segar, produk susu, daging tanpa lemak dan ikan,
3. Aktivitas fisik yang memadai - berjalan, latihan pagi yang ringan,
4. Mencapai level target tekanan darah, dilakukan dengan bantuan obat antihipertensi.

Izin cacat

Setelah operasi operasi bypass jantung, kecacatan sementara (sesuai dengan daftar sakit) dikeluarkan untuk jangka waktu hingga empat bulan. Setelah itu, pasien dikirim ke ITU (keahlian medis dan sosial), di mana diputuskan untuk menetapkan pasien kelompok cacat tertentu.

Kelompok III ditugaskan untuk pasien dengan periode pasca operasi tanpa komplikasi dan dengan 1-2 kelas angina pektoris, serta dengan atau tanpa gagal jantung. Bekerja di bidang profesi yang tidak mengancam aktivitas jantung pasien diperbolehkan. Pekerjaan terlarang termasuk bekerja di ketinggian, dengan zat beracun, di lapangan, profesi pengemudi.

Kelompok II ditugaskan untuk pasien dengan periode pasca operasi yang rumit.

Kelompok I ditugaskan untuk orang-orang dengan gagal jantung kronis yang parah yang membutuhkan perawatan orang yang tidak berwenang.

Ramalan

Prognosis setelah operasi bypass ditentukan oleh sejumlah indikator seperti:

• Durasi operasi shunt. Penggunaan arteri toraks internal dianggap yang paling jangka panjang, karena viabilitasnya ditentukan lima tahun setelah operasi pada lebih dari 90% pasien. Hasil baik yang sama diamati ketika menggunakan arteri radial. Vena saphenous yang lebih besar memiliki ketahanan aus yang lebih sedikit, dan viabilitas anastomosis setelah 5 tahun diamati pada kurang dari 60% pasien.
• Risiko infark miokard hanya 5% dalam lima tahun pertama setelah operasi.
• Risiko kematian jantung mendadak berkurang hingga 3% dalam 10 tahun pertama setelah operasi.
• Toleransi olahraga meningkat, frekuensi serangan angina berkurang, dan pada kebanyakan pasien (sekitar 60%), angina pektoris tidak kembali sama sekali.
• Statistik kematian - kematian pasca operasi adalah 1-5%. Faktor risiko termasuk pra operasi (usia, jumlah serangan jantung, area iskemia miokard, jumlah arteri yang terkena, fitur anatomi arteri koroner sebelum intervensi) dan pasca operasi (sifat shunt yang digunakan dan waktu bypass kardiopulmoner).

Berdasarkan hal di atas, perlu dicatat bahwa operasi CABG adalah alternatif yang sangat baik untuk perawatan medis jangka panjang penyakit arteri koroner dan angina, karena secara signifikan mengurangi risiko infark miokard dan risiko kematian jantung mendadak, serta secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien. Dengan demikian, dalam kebanyakan kasus operasi shunting, prognosisnya baik, dan pasien hidup setelah operasi bypass jantung selama lebih dari 10 tahun.

Bedah bypass arteri koroner (CABG): indikasi, bagaimana hal itu dilakukan, hasil dan prediksi

Operasi bypass arteri koroner dilakukan ketika shunt diperlukan untuk memotong pembuluh koroner yang menyempit. Ini memungkinkan Anda untuk melanjutkan aliran darah normal dan suplai darah pada area tertentu dari miokardium, yang tanpanya fungsinya terganggu dan berakhir dengan perkembangan nekrosis.

Pada artikel ini Anda dapat mempelajari tentang indikasi, kontraindikasi, metode pelaksanaan, hasil dan proyeksi setelah operasi bypass arteri koroner. Informasi ini akan membantu Anda memahami inti dari operasi ini, dan Anda akan dapat mengajukan pertanyaan kepada dokter Anda.

AKSH dapat dilakukan jika terjadi lesi tunggal atau multipel pada arteri koroner. Untuk membuat shunt untuk intervensi tersebut, gunakan area kapal sehat yang dibawa ke tempat lain. Mereka melekat pada arteri koroner di tempat-tempat yang diperlukan dan menciptakan "solusi".

Indikasi

AKSH diresepkan untuk pasien dengan penyakit jantung iskemik, aneurisma arteri perifer, dan aterosklerosis obliterans, yang tidak dapat memulihkan aliran darah koroner normal menggunakan stenting atau angioplasti (yaitu, ketika intervensi tersebut tidak berhasil atau dikontraindikasikan). Keputusan tentang perlunya melakukan operasi tersebut dibuat secara individual untuk setiap pasien. Itu tergantung pada kondisi umum pasien, tingkat lesi vaskular, risiko yang mungkin terjadi dan parameter lainnya.

Indikasi utama untuk CABG:

• angina parah, tidak bisa menerima pengobatan;
• penyempitan semua arteri koroner lebih dari 70%;
• berkembang selama 4-6 jam setelah timbulnya nyeri, infark miokard atau iskemia awal pasca infark otot jantung;
• upaya yang gagal pada pemasangan stent dan angioplasti atau adanya kontraindikasi untuk implementasinya;
• edema paru iskemik;
• penyempitan arteri koroner kiri lebih dari 50%.

Selain indikasi dasar ini, ada kriteria tambahan untuk implementasi AKSH. Dalam kasus seperti itu, keputusan tentang perlunya pembedahan dibuat secara individual setelah diagnosis rinci.

Kontraindikasi

Beberapa kontraindikasi utama terhadap CABG dapat bersifat non-absolut dan dapat dihilangkan setelah perawatan tambahan:

• lesi difus arteri koroner;
• gagal jantung kongestif;
• lesi cicatricial yang mengarah ke penurunan tajam EF (fraksi ejeksi) ventrikel kiri menjadi 30% atau kurang;
• penyakit onkologis;
• gagal ginjal;
• penyakit paru nonspesifik kronis.

Usia yang lebih tua bukanlah kontraindikasi absolut terhadap CABG. Dalam kasus seperti itu, kesesuaian intervensi ditentukan oleh faktor risiko operasional.

Persiapan pasien

Sebelum melakukan CABG, pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lengkap. Salah satu bagian dari kegiatan ini dilakukan secara rawat jalan, dan yang lainnya - di rumah sakit.

Sebelum melakukan CABS, jenis penelitian berikut ditunjuk:

• EKG;
• Ekokardiografi;
• Ultrasonografi organ internal;
• Ultrasonografi pembuluh darah tungkai;
• dopplerografi pembuluh serebral;
• FGDS;
• angiografi koroner;
• tes darah dan urin.

Sebelum memasuki departemen operasi jantung

1. 7-10 hari sebelum operasi, pasien berhenti minum obat yang menyebabkan pengencer darah (Ibuprofen, Aspirin, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin, dll.). Jika perlu, hari-hari ini dokter dapat merekomendasikan mengambil cara lain untuk mengurangi pembekuan darah.
2. Pada hari masuk ke klinik, pasien tidak boleh makan di pagi hari (untuk pengiriman tes darah biokimia).
3. Pemeriksaan oleh dokter dan kepala departemen setelah masuk ke rumah sakit.

Menjelang operasi

1. Pemeriksaan oleh ahli anestesi.
2. Konsultasi dengan spesialis senam pernapasan.
3. Penerimaan obat-obatan (janji temu individu).
4. Resepsi makan malam ringan hingga pukul 18.00. Setelah itu hanya penggunaan cairan yang diizinkan.
5. Membersihkan enema sebelum tidur.
6. Mandi.
7. Mencukur rambut di area aksh kinerja.

Pada hari operasi

1. Di pagi hari operasi Anda tidak bisa minum dan makan.
2. Enema pembersihan.
3. Mandi.
4. Tanda tangan perjanjian operasi.
5. Transportasi ke ruang operasi.

Bagaimana operasi dilakukan?

• tradisional - dilakukan melalui sayatan di tengah sternum dengan dada terbuka dan dengan koneksi jantung ke mesin jantung-paru atau ketika jantung bekerja;
• invasif minimal - dilakukan melalui sayatan kecil di dada dengan dada ditutup menggunakan bypass kardiopulmoner atau pada jantung yang bekerja.

Untuk melakukan shunt digunakan area arteri seperti:

• arteri dada internal (paling sering digunakan);
• vena saphenous pada tungkai;
• arteri radial;
• arteri epigastrium bawah atau arteri gastroepiploik (jarang digunakan).

Selama satu operasi, satu shunt atau lebih dapat diterapkan. Metode melakukan CABG ditentukan oleh indikasi individu yang diperoleh dalam proses pemeriksaan komprehensif pasien, dan peralatan teknis dari lembaga bedah jantung.

Metode tradisional

CABG tradisional menggunakan perangkat untuk sirkulasi darah buatan dilakukan dalam langkah-langkah berikut:

1. Pasien mengalami tusukan dan kateterisasi pembuluh darah untuk pemberian obat-obatan dan sensor terpasang untuk memantau fungsi jantung, paru-paru dan otak. Kateter dimasukkan ke dalam kandung kemih.
2. Lakukan anestesi umum dan hubungkan respirator. Jika perlu, penghilang rasa sakit dapat ditambah dengan anestesi epidural tinggi.
3. Dokter bedah menyiapkan bidang operasi dan melakukan akses ke sternotomi jantung. Tim operasi tambahan mengumpulkan cangkok untuk shunt.
4. Bagian menaik dari aorta dijepit, jantung berhenti dan terhubung ke mesin jantung-paru.
5. Kapal yang terkena diisolasi, dan sayatan dibuat di daerah shunt.
6. Dokter bedah menjahit ujung shunt ke area pembuluh yang dipilih, melepaskan klip dari aorta dan memastikan bahwa bypass berhasil dan sirkulasi darah dikembalikan.
7. Embolisme udara sedang dicegah.
8. Aktivitas hati dipulihkan.
9. Matikan mesin jantung-paru.
10. Penutupan jahitan, drainase rongga perikardial dan dressing dilakukan.

Saat melakukan CABG pada jantung yang bekerja, lebih banyak peralatan berteknologi tinggi di ruang operasi, dan perangkat pintas kardiopulmoner tidak digunakan. Intervensi semacam itu dapat lebih efektif bagi pasien, karena henti jantung dapat menyebabkan sejumlah komplikasi tambahan (misalnya, pada pasien dengan stroke, patologi paru-paru dan ginjal yang parah, stenosis karotid, dll.).

Durasi CABG tradisional adalah sekitar 4-5 jam. Setelah selesai intervensi, pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif untuk pengamatan lebih lanjut.

Teknik invasif minimal

CABG invasif minimal pada jantung yang bekerja dilakukan sebagai berikut:

1. Pasien ditusuk dengan vena untuk menyuntikkan obat-obatan dan memasang sensor untuk memantau fungsi jantung, paru-paru dan otak. Kateter dimasukkan ke dalam kandung kemih.
2. Lakukan anestesi intravena.
3. Dokter bedah menyiapkan bidang operasi dan melakukan akses ke jantung - sayatan kecil (hingga 6-8 cm). Akses ke jantung adalah melalui ruang di antara tulang rusuk. Untuk melakukan operasi, terapkan thoracoscope (kamera video mini, mentransmisikan gambar ke monitor).
4. Dokter bedah melakukan koreksi terhadap kerusakan pembuluh koroner, dan tim bedah tambahan mengumpulkan arteri atau vena untuk melakukan shunt.
5. Ahli bedah transplantasi menggantikan pembuluh yang memotong dan memasok darah ke situs dengan penyumbatan arteri koroner, dan yakin akan pemulihan aliran darah.
6. Sayatan dijahit dan diperban.

Durasi CABG minimal invasif adalah sekitar 2 jam.

Metode pemasangan shunt ini memiliki beberapa keunggulan:

• lebih sedikit trauma;
• pengurangan kehilangan darah selama intervensi;
• mengurangi risiko komplikasi;
• periode pasca operasi yang lebih menyakitkan;
• kurangnya bekas luka besar;
• pemulihan dan keluarnya pasien lebih cepat dari rumah sakit.

Kemungkinan komplikasi

Komplikasi setelah CABG jarang terjadi. Biasanya mereka diekspresikan dalam bentuk bengkak atau peradangan yang terjadi sebagai respons terhadap transplantasi jaringan sendiri.

Dalam kasus yang lebih jarang, komplikasi CABG berikut dapat terjadi:

• berdarah;
• komplikasi infeksi;
• fusi tulang dada tidak lengkap;
• infark miokard;
• stroke;
• trombosis;
• kehilangan memori;
• gagal ginjal;
• bekas luka keloid;
• nyeri kronis di area operasi;
• sindrom postperfusion (suatu bentuk kegagalan pernapasan).

Periode pasca operasi

Bahkan sebelum CABG dilakukan, dokter harus memperingatkan pasiennya bahwa setelah menyelesaikan operasi dia akan dipindahkan ke unit perawatan intensif, akan hidup kembali dalam posisi di punggungnya, dengan tangan tetap dan tabung pernapasan di mulutnya. Semua tindakan ini seharusnya tidak menakuti pasien.

Di unit perawatan intensif sampai pernapasan pulih, ventilasi paru buatan dilakukan. Pada hari pertama, pemantauan terus menerus terhadap indikator vital, tes laboratorium setiap jam dan tindakan diagnostik instrumental (EKG, EchoCG, dll.) Dilakukan. Setelah pernapasan stabil, pasien dikeluarkan dari mulut tabung pernapasan. Ini biasanya terjadi pada hari pertama setelah operasi.

Lama tinggal di perawatan intensif ditentukan oleh volume intervensi yang dilakukan, kondisi umum pasien dan beberapa fitur individu. Jika periode awal pasca operasi tidak lancar, maka transfer ke departemen dilakukan sehari setelah CABG. Sebelum dipindahkan ke bangsal pasien, kateter dikeluarkan dari kandung kemih dan vena.

Setelah memasuki bangsal biasa, pemantauan tanda-tanda vital berlanjut. Selain itu, 2 kali sehari, lakukan penelitian laboratorium dan instrumental yang diperlukan, lakukan latihan pernapasan terapeutik dan pilih obat.

Jika periode pasca operasi setelah CABG tradisional berlalu tanpa komplikasi, maka setelah 8-10 hari pasien dipulangkan. Pasien setelah intervensi invasif minimal pulih dalam waktu yang lebih singkat - sekitar 5-6 hari. Setelah keluar, pasien harus mengikuti semua rekomendasi dokter dan dipantau oleh seorang ahli jantung sebagai pasien rawat jalan.

Hasil operasi

Menciptakan shunt dan mengembalikan sirkulasi darah normal di otot jantung setelah melakukan CABG menjamin perubahan berikut dalam hidup pasien:

1. Hilangnya atau berkurangnya jumlah stroke secara signifikan.
2. Pemulihan kemampuan kerja dan kondisi fisik.
3. Tambah jumlah aktivitas fisik yang diizinkan.
4. Mengurangi kebutuhan akan obat-obatan dan penerimaannya hanya sebagai tindakan pencegahan.
5. Mengurangi risiko timbulnya infark miokard dan kematian mendadak.
6. Umur panjang meningkat.

Ramalan

Prakiraan untuk setiap pasien adalah individu. Menurut statistik setelah CABG, hampir semua gangguan menghilang pada 50-70% pasien yang dioperasi, dan pada 10-30% pasien, kondisinya membaik secara signifikan. Penyempitan kembali pembuluh koroner tidak terjadi pada 85%, dan periode rata-rata berfungsinya shunts yang bertumpukan adalah sekitar 10 tahun.

Dokter mana yang harus dihubungi

Indikasi kebutuhan untuk melakukan operasi bypass arteri koroner aorta ditentukan oleh seorang ahli jantung yang dipandu oleh data dari studi diagnostik (EKG, EchoCG, angiografi koroner, dll). Jika perlu, dokter akan merujuk Anda ke ahli bedah jantung.

Bedah bypass arteri koroner adalah salah satu metode bedah yang paling efektif untuk menghilangkan patologi pembuluh darah koroner, yang mengarah ke penurunan kualitas hidup pasien yang signifikan dan mengancam perkembangan infark miokard atau onset kematian mendadak. Indikasi untuk melakukan operasi seperti itu harus ditentukan oleh dokter setelah pemeriksaan rinci pasien. Dalam setiap kasus klinis spesifik, metode melakukan intervensi ini dipilih secara individual oleh ahli bedah jantung.

Animasi medis pada topik "Aksh" (Inggris):

Dokter Jantung - situs tentang penyakit jantung dan pembuluh darah

Dokter Bedah Jantung Online

Bedah bypass arteri koroner

Operasi PJK dimulai pada tahun 1935, ketika Beck menjahit sebagian otot pectoralis utama ke jantung dalam upaya untuk memastikan pasokan darah tambahan. Pada tahun 1941, Beck melaporkan penyempitan mekanis sinus koroner dan penciptaan adhesi di perikardium menggunakan berbagai cara untuk meningkatkan aliran darah di miokardium. Pada tahun 1951, Vineberg menggambarkan penyisipan arteri toraks internal langsung ke miokardium.

Pada akhir 1950-an, Bailey menggambarkan endarterektomi koroner langsung, dan pada 1961, Senning menggambarkan angioplasti dari segmen stenosis arteri koroner. Pada tahun 1964, E.N. Kolesov di Leningrad melakukan anastomosis pertama antara arteri toraks internal kiri dan arteri interventrikular anterior kiri. Pada tahun 1968, Favolaro pertama kali melaporkan keberhasilan penggunaan vena untuk memotong arteri koroner yang terkena. Sejak akhir 1960-an dan awal 1970-an, popularitas operasi bypass arteri koroner (CABG) telah berkembang pesat dan sekarang telah menjadi salah satu operasi dasar yang paling umum dilakukan.

Indikasi untuk operasi dianggap sebagai kombinasi fitur anatomi tertentu dari lesi arteri koroner dan komplikasi fisiologis - iskemia miokard, infark miokard, dan disfungsi ventrikel kiri. Secara umum, hanya arteri koroner yang di-shunt dengan stenosis yang signifikan (lebih dari 70%), karena aliran darah melalui shunt dapat sangat dibatasi oleh aliran darah kompetitif melalui arteri koroner asli.

Pasien harus menjalani diagnosis lengkap, fokus pada identifikasi patologi kardiovaskular yang ada, komorbiditas (usia lanjut, patologi paru kronis, diabetes, gagal ginjal dan hati, perdarahan gastrointestinal, gangguan koagulasi, infeksi HIV, sebelum operasi, radio atau kemoterapi) dan masalah yang teridentifikasi yang dapat mempengaruhi aspek teknis operasi. Jumlah shunting dan pilihan material untuk shunt ditentukan. Pasien harus dioptimalkan secara farmakologis dan hemodinamik menggunakan persiapan pra operasi standar atau tambahan.

Isi:

Seleksi saluran

Akses standar untuk operasi bypass arteri koroner (CABG) adalah median sternotomi. Sayatan alternatif termasuk sternotomi parsial, torakotomi kanan dan kiri, dan digunakan untuk memuntahkan cekungan koroner yang terdefinisi dengan baik dan sering memerlukan arteri femoralis dan / atau koneksi vena sirkulasi buatan (IR).

Pemilihan saluran untuk operasi bypass arteri koroner dibuat berdasarkan usia pasien, status somatik, arteri koroner target, kesesuaian saluran dan preferensi ahli bedah.

Arteri toraks interna

Arteri mammae interna memiliki fitur molekuler dan seluler yang menentukan resistensi uniknya terhadap aterosklerosis dan daya tahan yang sangat tinggi sebagai shunt. Secara struktural, ia tidak memiliki vasa vasorum. Intima padat tanpa fenestrasi mencegah migrasi sel yang memicu hiperplasia. Arteri toraks interna memiliki media tipis dengan sejumlah kecil sel otot polos, yang memastikan berkurangnya vasoreaktivitas. Sebaliknya, v. otot-otot halus saphenous dari arteri toraks internal tidak sangat mampu merespon proliferasi terhadap faktor pertumbuhan. Efek mekanis yang berdenyut adalah faktor mitogenik yang kuat untuk v. saphenous juga tidak mempengaruhi dinding arteri. Endotelium dari arteri toraks interna menghasilkan lebih banyak prostasiklin (vasodilator dan platelet inhibitor) dan NO, yang menangkal efek vasokonstriktif kuat endotelin-1 endogen. Arteri toraks interna dilatasi dengan baik oleh milrinone dan tidak kejang dengan norepinefrin. Nitrogliserin menyebabkan vasodilatasi arteri toraks interna, tetapi tidak v. Saphenous. Mikroskopi elektron dari situs anastomotik dari arteri dan vena toraks interna menunjukkan defek trombogenik yang besar dengan serat kolagen intima vena yang sobek dan tidak adanya kerusakan pada yang terakhir di dalam arteri. Komposisi lipid dan glukosa-aminoglikan dari arteri toraks interna dibandingkan dengan v. saphenous menunjukkan kemampuan yang lebih besar untuk atherogenesis di dinding vena. Akhirnya, arteri toraks interna dapat beradaptasi dengan perubahan aliran darah dan, seperti yang sering diamati, meningkatkan diameter pada periode akhir pasca operasi.

Teknik arteri dada bagian dalam

Pembuangan arteri dada internal dimulai segera setelah sternotomi. Retractor khusus memberikan bukaan luka yang asimetris untuk mengakses permukaan bagian dalam dada. Harus diingat bahwa peregangan berlebihan dapat menyebabkan cedera pada pleksus brakialis.

Volume ventilasi berkurang. Pagar dapat dimulai di mana saja di sepanjang arteri dada internal. Diathermocoagulator melakukan pemilihan arteri secara menyeluruh dengan cabang lateral memanjang darinya. Bergantung pada ukurannya, cabang arteri dan vena lateral ke dinding dada dikoagulasi atau dijepit dengan klip logam. Pagar dapat dilakukan dengan dua metode: dengan jaringan di sekitarnya dan dalam bentuk skeletisasi lengkap arteri. Keuntungan dari metode pertama adalah kemungkinan cedera yang rendah pada arteri. Keuntungan dari metode kedua adalah panjangnya kemungkinan yang besar dari arteri toraks interna dan pelestarian anastomosis dari arteri interkostal yang memberi makan sternum, karena cabang lateral terpotong langsung pada dinding arteri toraks interna. Dengan panjang yang tidak cukup dari arteri pektoral internal ketika dikumpulkan dalam blok dengan jaringan, panjang saluran dapat ditingkatkan dengan beberapa sayatan melintang dari fasia setiap 1,5 cm. Kurangnya denyut arteri selama ekskresi tidak selalu berkorelasi dengan aliran darah yang rendah melewatinya.

Isolasi dan persiapan untuk anastomosis distal arteri toraks interna

Setelah pemilihan seluruh arteri pektoral internal dengan kliping wajib cabang lateral terbesar di ruang interkostal pertama, heparinization sistemik dilakukan, dan arteri dipotong 1 cm di atas bifurkasi. Aliran darah melalui arteri dievaluasi, dan ketika efektivitasnya dipertanyakan, pengobatan arteri dada internal dengan papaverine digunakan. Dalam hal ini, diinginkan untuk menghindari memeriksa patensi arteri dengan pelampung atau dengan menyuntikkan larutan papaverin ke dalam lumen arteri sehingga tidak merusak intima.

Persiapan arteri dada internal untuk anastomosis distal dapat dilakukan kapan saja. Pilihannya termasuk persiapan

Keuntungan dari persiapan sebelumnya adalah pengurangan kecil dalam waktu penjepitan aorta. Keuntungan dari persiapan selanjutnya adalah kemungkinan pengurangan maksimal dari panjang arteri dada internal untuk penggunaan bagian dengan diameter besar. Ujung distal arteri dipisahkan dengan hati-hati dari jaringan di sekitarnya dan dibedah secara longitudinal.

Peningkatan hasil jangka panjang setelah penggunaan dua arteri mammae menyebabkan peningkatan bypass mammarocoronary bilateral. Konsep menciptakan arcade arterial artifisial dari dua arteri toraks interna untuk revaskularisasi miokard, seperti anastomosis arteri alami yang ada dari tipe lingkaran Veliziev atau lengkungan arteri palmar, dikembangkan. Penggunaan bilateral arteri toraks internal tidak dianjurkan pada pasien dengan diabetes dan penyakit paru-paru kronis, karena penuh dengan perkembangan infeksi sternum.

Arteri toraks interna kiri digunakan untuk memotong cabang interventrikular dominan anterior (LAD) atau cabang diagonal berurutan dan LAD. Dimungkinkan juga untuk menggunakannya untuk shunting dan sistem amplop arteri. Arteri toraks interna kanan dapat digunakan untuk memotong arteri koroner kanan atau bagian proksimal arteri sirkumfleksa. Untuk melakukan ini, perlu untuk menahannya di belakang aorta melalui sinus transversal, yang dapat menyebabkan pelanggaran fungsinya. Menempatkan arteri mamaria interna kanan pada permukaan anterior jantung saat shunting LAD dapat mengakibatkan cedera jantung selama intervensi berulang. Dalam hal ini, penggunaan arteri toraks internal kanan dalam bentuk cangkok bebas, dianastomosis dari arteri toraks interna kiri, telah menjadi luas baru-baru ini di shunting bilateral.

Arteri radial

Penggunaan arteri radial sebagai saluran untuk CABG diusulkan oleh A. Carpentier pada tahun 1973. Hasil pertama tidak memuaskan, dan minat untuk menggunakan saluran ini menghilang. Arteri radial memiliki media yang diucapkan dengan sejumlah besar sel otot polos, sehingga dapat menyebabkan kejang. Lonjakan popularitas dalam penggunaan arteri radial dikembangkan setelah konsep revaskularisasi miokard arteri lengkap muncul sebagai metode untuk secara signifikan meningkatkan hasil jangka panjang dari perawatan bedah penyakit arteri koroner. Peningkatan durasi fungsi yang baik dari arteri radial dipromosikan oleh perubahan dalam teknik asupan arteri tanpa skeletonisasi, dalam kombinasi dengan jaringan yang berdekatan, penggunaan antagonis kalsium, nitrat dan statin, dan pilihan anastomosis dengan arteri koroner, yang memberikan aliran keluar yang baik. Penilaian kesesuaian arteri radial sebagai saluran dilakukan menggunakan tes Alain atau ultrasonografi dupleks.

Teknik asupan arteri radial

Biasanya, arteri diambil dari lengan yang tidak dominan (kiri). Sayatan kulit longitudinal, sedikit melengkung dilakukan dalam proyeksi arteri radialis dengan perhatian khusus pada perawatan saraf dermal lateral lengan bawah, cedera yang mengarah pada pelanggaran sensitivitas lengan bawah. Arteri disekresikan dalam blok dengan jaringan di sekitarnya, sambil menghindari kerusakan saraf radial superfisial, yang terletak di dekat dinding samping di sepertiga tengah arteri. Paresthesia dan gangguan sensitivitas diamati pada 25-50% pasien, yang sebagian besar mereka ada untuk waktu yang singkat dan bertahan untuk waktu yang lama hanya pada 5-10% pasien. Setelah heparinisasi sistemik, arteri terputus dan disimpan dalam larutan heparin dengan antagonis kalsium atau papaverin. Baru-baru ini, metode endoskopi asupan arteri menjadi mungkin.

Debit arteri radial

Arteri gastro-epiploik

Arteri gastroepiploic (arteria gastroepiploica) pertama kali digunakan sebagai saluran dalam operasi koroner pada tahun 1984 oleh Pym, sebagai shunt paksa tanpa adanya saluran yang sesuai lainnya. Saat ini, arteri digunakan sebagai saluran sekunder ketika melakukan revaskularisasi arteri lengkap dan frekuensi penggunaannya menurun karena sejumlah waktu yang dihabiskan untuk mengambil dan membuka rongga (perut) tambahan dengan potensi komplikasi. Namun, studi fisiologis arteri gastroepiploik menunjukkan fitur biologis yang setara dengan arteri toraks internal.

Sebelum operasi lambung, terapi radiasi dikontraindikasikan untuk penggunaan pembuluh ini.

Teknik asupan arteri gastroepiploik

Isolasi arteri dilakukan setelah memperpanjang sayatan sternotomik ke bawah dan melakukan laparotomi garis tengah atas. Arteri divisualisasikan dan disekresikan dari jaringan adiposa, dengan cabang lateral yang terpotong secara berurutan. Keluarnya distal berlanjut hingga 2/3 dari lekukan perut yang lebih besar, dan secara proksimal menuju duodenum ke daerah pilorik lambung.

Isolasi arteri gastro-epiploik yang tepat

Setelah memotong bagian distal arteri, dilakukan melalui diafragma ke dalam rongga perikardial, tergantung pada arteri koroner target. Pintu masuk ke perikardium harus dekat dengan arteri koroner shunting, dan memungkinkan penempatan bebas beberapa sentimeter juga. gastroepiploica untuk memberikan anastomosis tanpa ketegangan yang tidak semestinya. Dalam beberapa kasus, arteri dapat digunakan sebagai saluran bebas.

Vena saphenous yang bagus

Vena saphenous yang hebat terus bertahan, bersama dengan arteri toraks internal, saluran utama untuk bedah koroner, karena memiliki banyak keuntungan, termasuk kesesuaian, aksesibilitas, kemudahan pengambilan sampel, dan fleksibilitas dalam penggunaan. Ini tidak cocok sebagai shunt untuk varises dan sklerosis. Shunt vena adalah arteri inferior, seperti pada proses arterialisasi yang mampu sklerosis dan perkembangan awal aterosklerosis.

Teknik asupan vena saphenous yang hebat

Metode asupan yang bervariasi bervariasi tergantung pada panjang yang dibutuhkan. Panjang setiap pirau antara 10 dan 20 cm. Pagar dapat dimulai di paha atas, di atas lutut, atau di pergelangan kaki. Identifikasi vena saphenous yang hebat adalah yang paling sederhana 1 cm dari pergelangan kaki bagian dalam. Pasien dengan lesi vaskular perifer harus menjalani asupan vena yang dimulai di pinggul. Pada 1/3 bagian bawah tungkai, n berbatasan dengan vena saphenous yang besar. saphenous, yang harus dipertahankan, karena kerusakannya dapat menyebabkan hilangnya sensitivitas atau hiperestesia yang terbatas. Teknik terbuka digunakan ketika sayatan kulit dilakukan pada seluruh permukaan vena, pemisahan vena dari sayatan kulit individu, atau teknik endoskopi sepenuhnya. Dalam semua kasus, cabang samping diikat dengan hati-hati. Setelah isolasi, vena saphenous yang besar di kanulasi, diperiksa kebocorannya oleh bougienage hidraulik, dan ditempatkan dalam larutan dengan papaverin.

Ekstraksi vena saphenous yang hebat

Pembentukan neointima sekunder pada vena saphenous yang hebat terjadi karena dediferensiasi sel-sel otot polos pembuluh darah, yang menyebabkan migrasi mereka, berkembang biak dengan perkembangan selanjutnya dari penebalan yang signifikan dari dinding cangkok. Sayangnya, berbagai metode perawatan vena belum membuahkan hasil yang akan meningkatkan durasi fungsi yang terakhir pada posisi arteri. Efek penghambatan fotooksidasi pada aktivitas proliferasi sel otot polos pembuluh darah dan fibroblast dari adventitia dari vena yang disiapkan secara in vitro dipelajari oleh Chanada dan rekan penulis pada tahun 1998. Penggunaan fotosensitizer eksogen (0,01% metilen biru) untuk mengkatalisasi proses ini dan evaluasi eksperimental pada vena kelinci kelinci ditunjukkan untuk pertama kalinya Ke-Xiang Liu et al. pada tahun 1999.

Kami menyelidiki fotooksidasi cangkok vena pada anjing yang diinduksi oleh merocyanin-540 (Mz-540) dan implantasi selanjutnya ke dalam lapisan arteri hewan selama 3 bulan. Mc 540 adalah probe fluoresen, memiliki sifat amfifilik dan memiliki kelompok bermuatan negatif.

Formula kimia merocyanine

Merocyanin-540 tidak menembus ke dalam sel dan tertanam terutama di daerah hidrofobik dari membran sel, dengan adanya serum secara selektif terkait dengan sel terdiferensiasi dan ditransformasi yang belum matang. Dalam kasus efek fotodinamik peka dengan Mc-540, dampaknya jatuh pada membran plasma, yang dikonfirmasi oleh foto-inaktivasi enzim yang terikat membran dan foto-oksidasi lipid membran. Ketika sel-sel diterangi dengan adanya pewarna, peroksidasi lipid meningkat tajam, jumlah kelompok-SH menurun, dan ikatan protein diamati. Kami menentukan mode optimal paparan konsentrasi Moz 540 sensitizer (5x10 -6 M) dan kapasitas fotosensitisasi (25 kJ / m2) ke dinding vena, di mana kerusakan akibat sel-sel yang berkembang biak yang dipicu oleh foto akan terjadi tanpa mengubah lapisan endotel dalam percobaan.

Pemeriksaan histologis dinding vena saphenous yang besar. Vena yang tidak diobati (1); Wina setelah proses fotooksidasi dengan merocyanin (2). A - intima; B - media; C - adventitia.

Studi ini mengungkapkan kemampuan sel-sel dari vena luar dan tengah untuk mengikat fotosensitizer, yang memungkinkan penggunaan kromofor ini untuk perubahan yang diinduksi dalam struktur dinding vena dengan merusak sel otot polos yang aktif berkembang biak dari media dan fibroblast dari cangkang luar dan tengah.

Data kami menunjukkan bahwa metode yang berdasarkan pada remodelling struktur dinding shunt vena di bawah aksi cahaya di hadapan Mc-540 cukup menjanjikan. Mungkin fenomena ini akan menyebabkan peningkatan durasi fungsi cangkok vena dalam posisi arteri.

Alternatif saluran vaskular non-autogen juga dapat digunakan untuk memotong arteri koroner. Ini termasuk vena saphena besar manusia yang dikryokonservasi, vena endotel autologus, diobati dengan bovine glutaraldehyde a. sakralis dan berbagai prostesis vaskular sintetik (polytetrafluoroethylene). Saluran ini tidak memiliki daya tahan, mereka sering trombosis dan tidak dianggap pirau koroner yang dapat diterima. Pencarian berlanjut untuk saluran lain, seperti prostesis sintetis endotel.

Teknik operasi

Pada pasien yang menjalani revaskularisasi miokard, penting untuk mengevaluasi aorta asenden di lokasi kanulasi, pengenaan klem transversal dan lateral, karena kalsifikasi lokal dapat menyebabkan diseksi aorta dan gangguan fungsi shunt. Dalam kasus ini, titik kanulasi alternatif (arteri femoralis atau subklavia) harus digunakan, dan anastomosis proksimal dapat diterapkan pada saat henti jantung atau arteri toraks interna (tidak dijahit, teknik tanpa klem) harus digunakan.

Untuk kanulasi aorta, dua jahitan kantong 3 0 ditumpangkan, adventitia aorta diiris. Pada saat kanulasi, tekanan darah harus dikontrol secara ketat untuk mencegah diseksi aorta. Setelah pengenalan kanula, yang terakhir dikerutkan oleh jahitan pembersihan dengan pintu putar dan terhubung ke jalan raya arteri AIK. Kanulasi atrium kanan dilakukan oleh kanula lumen ganda melalui jahitan pektik 3 0. Sebuah kanula untuk retrograde dan menurunkan kardioplegia dimasukkan melalui jahitan pektik 4/0 di atrium kanan dan ke aorta asendens setelah melepaskan tumpukannya dari lemak. Sebelum memulai IR, ada baiknya mencoba menentukan panjang pirau.

Pasien dengan insufisiensi aorta moderat, yang tidak memerlukan koreksi, tiriskan ventrikel kiri melalui vena pulmonalis superior kanan. Ini biasanya dilakukan segera setelah dimulainya IC untuk menghindari emboli udara. IR dilakukan tanpa hipotermia. Setelah aorta dijepit, kardioplegia darah dilakukan melalui akar aorta (antegrade), kemudian semua suntikan selanjutnya ke sinus koroner (retrograde). Untuk pasien dengan penyakit arteri koroner, rute pengiriman larutan kardioplegik ini penting, karena stenosis koroner mencegah larutan mencapai bagian miokardium yang merata.

Arteriotomi

Tempat arteriotomi ditentukan berdasarkan angiografi dan pemeriksaan epikardial visual. Lokasi arteriotomi harus dipilih cukup dekat dengan lokasi plak stenosis tanpa adanya aterosklerosis yang jelas. Area bifurkasi harus dihindari jika memungkinkan. Arteri dengan lokasi intramyocardial pertama-tama membutuhkan diseksi jaringan di atasnya. Lokalisasi pembuluh intramyocardial dapat dicapai dengan alur epikardial yang menyertai pembuluh vena atau pita keputihan yang lemah dalam miokardium coklat kemerahan. Untuk mengidentifikasi PWHM, kadang-kadang perlu menggunakan bougie yang dimasukkan ke dalam lumen arteri di daerah puncak.

Arteri dibuka dengan pisau bedah no. 11, menghindari kerusakan pada dinding posterior, kemudian dengan gunting koroner, dinding dibedah dalam arah proksimal dan distal menjadi panjang 5 mm.

Teknik penerapan anastomosis distal

Saluran pra-siap (miring atau berlekuk) dipasok ke tempat penerapan anastomosis. Panjang sayatan saluran harus sedikit lebih besar dari panjang sayatan arteri koroner, yang mencegah anestomosis benang pembersih dari pengetatan filamen. Tepi runcing dari saluran memberikan kecocokan yang lebih akurat dari anastomosis, tetapi dapat menyebabkan penyempitan anastomosis di daerah tumit. Tepi bergerigi dari saluran agak lebih sulit untuk beradaptasi dengan tepi anastomosis, tetapi tidak memiliki kelemahan utama dari tepi miring. Berbagai metode pencampuran anastomosis digunakan, yang berbeda dalam berbagai aspek: jahitan kontinyu terhadap intermiten, dimulai dengan "tumit" atau "jari kaki", berdasarkan teknologi parasut atau awalnya diperbaiki.

Para penulis lebih suka jahitan 7/0 terus menerus dengan menggunakan teknik parasut, mulai dari tumit saluran. Anastomosis dimulai dengan tusukan dari adventitia dari saluran 2 mm dari tumit, dan injeksi berikutnya dilakukan dari intimal arteri koroner 2 mm dari bagian proksimal sayatan. Kemudian jahitan selimut berlanjut ke arah tumit saluran sampai 4-6 loop diterapkan, setelah itu tumit saluran diturunkan ke arteri koroner dengan parasut. Selanjutnya, lapisan kontinyu selimut terus menuju ujung saluran ke bagian distal dari arteri koroner dan diselesaikan pada sisi yang berlawanan dari arteri. Penting untuk memperhatikan perbandingan hati-hati dari intima saluran dan arteri koroner. Selama pengenaan anastomosis, ketegangan konstan dari benang harus diamati, dan selama mengikat perlu diingat tentang kemungkinan stenosis anastomosis karena efek bersih.

Dilakukan tes untuk sesak dan permeabilitas anastomosis dengan menyuntikkan saline ke dalam saluran atau pelepasan klem oklusif dengan arteri toraks interna.

Sebagian kecil ahli bedah lebih suka menggunakan jahitan intermiten untuk menghindari efek kantong. Klip Nitinol baru diperkenalkan untuk berlatih untuk memfasilitasi pengenaan jahitan intermiten, menghindari kebutuhan untuk mengikat masing-masing banyak jahitan.

Pembentukan anastomosis distal

Anastomosis berurutan

Shunting berurutan (melompat) memungkinkan Anda untuk meningkatkan jumlah anastomosis distal, menghemat jumlah dan panjang saluran. Selain itu, keuntungan utama dari tipe shunt ini adalah peningkatan efektif dalam aliran keluar dan kecepatan aliran darah volumetrik di sepanjang shunt, yang mengurangi frekuensi gangguan fungsi saluran. Shunting berurutan dilakukan menggunakan saluran arteri dan vena. Arteri toraks interna biasanya digunakan untuk pirau shunting arteri interventrikular diagonal dan anterior.

Potensi manfaat tambahan dengan penjahitan berurutan dari arteri toraks interna termasuk penggantian arteri pembuluh darah target kedua, dan aliran koroner substansial dari arteri toraks interna. Penggunaan arteri toraks interna untuk anastomosis sekuensial multipel dari sistem di sekitar arteri koroner kiri juga telah dijelaskan. A.gastroepiploica digunakan untuk operasi bypass arteri sekuensial di belakang jantung. Salah satu kelemahan dari shunting berurutan adalah kemungkinan peningkatan risiko penutupan kolam vaskular yang lebih besar dari sirkulasi jika saluran terganggu, sehingga area yang berpotensi besar miokardium dapat terancam.

Ketika berencana untuk melakukan anastomosis berurutan, anastomosis yang paling jauh harus ditumpangkan dengan arteri berdiameter terbesar dan potensi aliran keluar terbesar. Jika situasi terbalik dibuat, anastomosis paling distal memiliki risiko tinggi gangguan fungsi, karena aliran volumetrik utama akan didorong ke arteri koroner terdekat. Anastomosis berurutan dilakukan dengan menggunakan teknik “berdampingan” dengan sayatan longitudinal dari arteri koroner dan saluran, dan sayatan saluran harus 1/3 lebih besar daripada sayatan di arteri koroner. Kedua bagian ini saling berhubungan dalam arah longitudinal, transversal, atau miring, tergantung pada anatomi spesifik pembuluh koroner. Anastomosis berbentuk intan (intan) yang paling umum digunakan. Pembentukan anastomosis dimulai dengan bagian distal saluran insisi dengan memasukkan jarum 7/0 di sisi adventitia. Tempat suntikan intima pertama dari arteri koroner dipilih sedemikian rupa untuk mencegah peningkatan pembengkokan atau puntiran saluran. Secara konsisten ditumpangkan 4-6 loop selimut terus menerus, setelah itu saluran dengan parasut turun ke sayatan arteri koroner. Implementasi anastomosis selanjutnya identik dengan yang dijelaskan sebelumnya ketika melakukan anastomosis koroner distal.

Pembentukan sekuensial anastomosis

Perangkat teknis untuk memaksakan anastomosis distal, berdasarkan penggunaan teknologi stenting, sejauh ini belum banyak digunakan, karena sebagai akibat penggunaannya, frekuensi disfungsi shunt telah meningkat.

Endarterektomi koroner

Endarterektomi koroner adalah prosedur yang relatif jarang digunakan dan saat ini hanya digunakan dari arteri dengan aterosklerosis luas, yang menyediakan pasokan darah ke area besar miokardium, seperti PMLV atau PKA. Semakin besar diameter arteri koroner, semakin besar peluang keberhasilan prosedur. Kerugian utama dari metode ini memulihkan aliran darah adalah kesulitan teknis dan peningkatan kemungkinan trombosis arteri koroner di bidang endarterektomi atau re-oklusi pembuluh flap intima.

Saat ini menggunakan teknik endarterektomi tertutup dan terbuka. Teknik tertutup biasanya digunakan untuk arteri koroner kanan dan terdiri dari arteriotomi longitudinal, panjangnya agak lebih panjang daripada sayatan standar untuk operasi bypass. Plak diangkat dengan forsep dan gerakan hati-hati terkelupas dengan alat, seperti spatula, dari adventitia arteri dalam arah proksimal dan distal, sejauh mungkin dan diekstraksi dari lumen arteri. Shunt dijahit ke sayatan arteriotomi.

Endarterektomi terbuka biasanya dilakukan dari LAD, karena memungkinkan cabang lateral yang memberi makan septum interventrikular dilepaskan. Untuk ini, sayatan longitudinal dari arteri dilakukan dengan panjang maksimal, yang memastikan ekstraksi intima yang diubah atheromatous paling lengkap, setelah itu tambalan dari autowed dijahit ke dalam cacat yang dihasilkan. Selanjutnya, arteri dada internal dijahit ke patch "ujung ke samping".

Teknik overlay anastomosis proksimal

Sebagian kecil ahli bedah lebih suka melakukan anastomosis proksimal sebelum melakukan anastomosis distal. Ada beberapa keuntungan dari teknik ini:

Ada banyak kelemahan dari teknik ini: meremas lateral aorta dengan tekanan darah tinggi meningkatkan risiko cedera pada dinding aorta dan berpotensi menyebabkan pemisahannya; panjang pirau yang telah ditentukan mungkin tidak mencukupi jika, selama revisi arteri koroner, tampaknya ada kebutuhan untuk anastomosis ditempatkan jauh dari lokasi yang dipilih sebelumnya; Akhirnya, tidak ada kemungkinan untuk memeriksa kekencangan dan kepatenan anastomosis dengan memberi makan larutan secara manual.

Pengenaan anastomosis proksimal dapat dilakukan pada jantung yang berhenti dengan aorta yang dijepit penuh. Teknik ini biasanya digunakan ketika CABG dilakukan bersamaan dengan pembedahan katup, tetapi kadang-kadang dengan kalsifikasi yang jelas dari aorta asendens, juga digunakan dengan revaskularisasi miokard murni. Keuntungan dibandingkan dengan metode lain termasuk kemampuan untuk melakukan anastomosis proksimal pada aorta kosong, yang mencegah manipulasi tambahan pada aorta asendens dan risiko komplikasi neurologis. Kerugiannya adalah waktu yang lebih lama untuk menghentikan jantung dan kebutuhan untuk deaeration.

Anastomosis proksimal juga dilakukan dengan menggunakan pemerasan aorta lateral. Teknik ini adalah cara paling umum untuk membuat anastomosis saluran dengan aorta, karena memungkinkan anastomosis distal dilakukan pada jantung yang berhenti, dan anastomosis proksimal - setelah pemulihan aktivitas jantung pada aorta yang tertekan sebagian, tanpa menambah waktu iskemia miokard. Pada saat yang sama, risiko diseksi aorta rendah, karena penjepit lateral digunakan untuk waktu yang singkat dan dengan IR penuh. Setelah menentukan area untuk menerapkan anastomosis proksimal, jaringan adiposa periaortik diangkat di tempat ini. Bilah pisau bedah No. 11 dan punch 4.8 untuk shunt vena dan 4.0 untuk cangkok arteri membentuk bukaan di dinding anterior aorta. Bagian proksimal shunt dipotong sesuai panjang yang dibutuhkan dan dipotong atau dipotong memanjang 2-3 mm.

Sebelum dimulainya anastomosis, tumit sayatan saluran diposisikan relatif terhadap aorta sedemikian rupa sehingga, setelah menerapkan anastomosis, shunt ke arteri koroner kanan atau kiri diposisikan bebas di sekitar atrium kanan atau arteri pulmonalis. Benang prolen 6 0 vkolom dari adventitia shunt sekitar 2-3 mm dari tumit, diikuti oleh vcolom dari aorta intima, melapiskan putaran pertama jahitan. Kemudian jahitan selimut berlanjut searah dengan tumit saluran sampai 4-6 loop diterapkan, setelah itu tumit saluran turun dengan parasut pada sayatan aorta. Selanjutnya, lapisan kontinu selimut berlanjut ke arah ujung saluran dan berakhir pada sisi berlawanan dari aorta. Jarum kedua dapat digunakan di sisi lain untuk menyelesaikan separuh anastomosis lainnya. Situs anastomosis harus ditandai dengan klip bedah untuk memfasilitasi, jika perlu, angiografi koroner di masa depan. Setelah semua anastomosis proksimal telah selesai, klip vaskular dihapus dari saluran arteri untuk mengisi retrograde dengan darah, dan penjepit lateral dikeluarkan dari aorta. Deaeration dilakukan hanya dari shunt vena dengan menusuk mereka dengan ujung jarum 7 0.

Pembentukan anastomosis proksimal

Saluran komposit

Saat ini, untuk menyelesaikan masalah revaskularisasi arteri lengkap, dengan panjang saluran yang tidak mencukupi, serta untuk menghindari manipulasi pada aorta ascenden yang terkalsifikasi, digunakan berbagai konfigurasi cangkok Y-dan T-c. Untuk melakukan ini, pada donor saluran, paling sering itu adalah arteri toraks interna kiri, sayatan longitudinal dibuat (sebagai aturan, tempat sayatan sesuai dengan lokasi katup paru) dan dijahit ke dalamnya menggunakan teknik penerapan anastomosis koroner distal a. radialis, pra-anastomisasi dengan arteri koroner dari sistem arteri koroner kiri. Kerugiannya adalah kompleksitas teknis dan kurangnya kepercayaan terhadap satu-satunya sumber arus masuk untuk dua atau lebih target koroner perifer.

Semua graft Y arteri biasanya direncanakan terlebih dahulu dan dibuat sebelum IC dimulai. Shunting Y komposit juga dapat dilakukan alih-alih shunting berurutan, namun, dibandingkan dengan shunting berurutan, teknik ini memerlukan anastomosis tambahan, tetapi dapat memfasilitasi pembentukan anastomosis distal, yang karena fitur anatomi tidak dapat dilakukan dengan sempurna tanpa penekukan atau puntir shunt. Teknik ini juga dapat memfasilitasi revaskularisasi miokardial arteri lengkap hanya dengan arteri toraks interna. Jenis cangkok komposit lainnya, seperti T-conduit terbalik, yang terdiri dari arteri radial tunggal, anastomosis dengan semua arteri koroner yang diperlukan dan anastomosis berikutnya dengan arteri dada internal kiri dari jenis "ujung ke sisi" juga digunakan saat ini. Seperti halnya shunting berurutan, kelemahan menciptakan cangkok komposit adalah kurangnya kepercayaan pada keamanan pasokan darah ke area luas miokardium dari satu arteri toraks internal. Dalam hal ini, perlu untuk memberikan perhatian khusus pada pencegahan penyempitan anastomosis, panjang atau ketegangan saluran dan torsi yang tidak mencukupi.

Pembentukan saluran komposit

Anastomosis proksimal

Saat ini, perangkat mulus ini berada dalam berbagai tahap evaluasi klinis dan kesesuaian komersial. Perangkat ini digunakan untuk membuat pembukaan aortotomik dan untuk membentuk anastomosis proksimal autovenes dengan aorta asenden dan menghilangkan kebutuhan untuk menggunakan penjepit aorta lateral. Menurut beberapa laporan, mereka akan segera dapat menghubungkan saluran arteri gratis.

Konektor Proksimal Mulus

Setelah semua anastomosis selesai, IC dihentikan, dekannulasi dilakukan dan taksiran dosis protamin diberikan. Semua anastomosis bedah diperiksa secara menyeluruh untuk hemostasis, dan saluran arteri sepanjang panjangnya. Drainase perikardium, mediastinum dan rongga pleura terbuka dilakukan. Perikardium, banyak ahli bedah menghindari jahitan dengan ketat untuk menghindari kompresi pirau. Tulang dada biasanya dijahit dengan jahitan Z stainless steel.

Hasil

Kematian pasca operasi

Angka kematian pasca operasi setelah CABG primer berkisar dari 1% hingga 5%. Sebagian besar kematian dikaitkan dengan gagal jantung akut dengan atau tanpa infark miokard. Faktor risiko terbagi dalam dua kategori. Kategori pertama terdiri dari faktor pra operasi: usia, penyakit yang menyertai, derajat iskemia dan fungsi miokard, dan anatomi. Kategori lain dari faktor risiko adalah tahun operasi, kualifikasi dokter bedah, infra merah dan iskemia miokard, revaskularisasi lengkap, kegagalan untuk menggunakan arteri toraks internal untuk HMW, dan kebutuhan akan dukungan farmakologis dan mekanik untuk aktivitas jantung.

Komplikasi pasca operasi

Perkembangan infark miokard perioperatif dengan peningkatan fraksi MB creatine kinase dan / atau troponin I dan munculnya gelombang-Q baru pada EKG terjadi pada 2-5% pasien selama CABG primer. Penyebab infark miokard termasuk perlindungan yang tidak memadai dan revaskularisasi miokard yang tidak lengkap, masalah teknis dengan penerapan anastomosis, emboli, dan ketidakstabilan hemodinamik.

Komplikasi neurologis dapat memanifestasikan diri dalam berbagai tanda klinis. Mereka termasuk aspek luas - dari perubahan neuropsikologis yang halus, hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan khusus, hingga defisit neurologis yang serius. Yang terakhir ini berhubungan langsung dengan usia pasien dan berkembang pada 0,5% pasien muda dan 5% pasien berusia di atas 70 tahun. Faktor risiko pra-operasi: hipertensi, kejadian neurologis sebelumnya dan diabetes berkorelasi baik dengan kejadian komplikasi ini setelah CABG.

Komplikasi dari organ dan sistem lain tergantung pada status pra-operasi organ. Sebagai contoh, pasien dengan gagal ginjal kronis memiliki risiko nekrosis tubular akut dengan IR yang secara signifikan lebih tinggi, yang seringkali membutuhkan hemodialisis sementara atau permanen.

Faktor medis lainnya (ventilasi artifisial yang berkepanjangan dari paru-paru, waktu yang dihabiskan di unit perawatan intensif dan lama tinggal di rumah sakit) dan faktor ekonomi juga diperhitungkan ketika menilai hasil revaskularisasi miokard.

Durasi fungsi shunt

Kombinasi biologi unik dari arteri toraks interna dan aliran keluar yang baik di sepanjang cabang interventrikular anterior arteri koroner kiri memberikan fungsi normal shunt yang sangat tahan lama. Lebih dari 90% pasien memiliki kompetensi saluran 10 tahun, dan ada laporan fungsi normal jangka panjang 15, 20, 25, dan 30 tahun setelah operasi. Penggunaan arteri toraks internal sebagai saluran untuk shunting arteri koroner lainnya mengungkapkan kompetensinya pada 90% pasien selama 5 tahun dan 80% selama 10 tahun.

Arteri mamaria interna kanan memiliki indikator fungsi yang sama pada akhir periode pasca operasi. Penggunaan arteri dada internal sebagai saluran bebas juga menunjukkan hasil yang sangat baik dengan fungsi normal selama 5 tahun pada 90% pasien.

Arteri radial sebagai saluran bebas dari aorta berfungsi normal pada 85% pasien selama 5 tahun. Jika digunakan sebagai pirau dalam sistem arteri koroner kiri dengan stenosis subkritis tinggi atau sebagai cangkok komposit berbentuk-Y dari arteri toraks interna kiri, fungsi normalnya pada periode akhir pasca operasi meningkat secara signifikan.

Fungsi yang baik dari arteri gastroepiploic dalam periode follow-up 5 tahun tercatat pada 85-90% pasien, tetapi pengalaman dengan penggunaannya terbatas dan data skala besar tidak tersedia.

Vena saphenous yang lebih besar memiliki potensi signifikan lebih kecil untuk fungsi normal, berbeda dengan saluran arteri. Awal (selama tahun pertama), disfungsi terjadi pada 20-25% dan terutama terkait dengan masalah anastomosis, ketegaran, cedera selama pengambilan sampel dan patologi aorta. Kemudian disfungsi saluran vena karena perkembangan aterosklerosis koroner. Selama periode observasi 5 dan 10 tahun, masing-masing 60% dan 40% dari shunt vena berfungsi secara normal. Meningkatkan fungsi mereka pada periode akhir pasca operasi dapat dicapai dengan meresepkan agen antiplatelet (aspirin, clopidogrel) dan pengobatan anti-aterosklerotik (statin) yang agresif, serta pengembangan metode baru untuk merawat saluran vena.

Hasil jangka panjang

Hasil jangka panjang dapat dinilai dengan tidak adanya komplikasi berikut: angina pektoris berulang, infark miokard, agnioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA) perkutan, operasi ulang, dan kematian. Masing-masing peristiwa ini, terutama kematian, dapat dikelompokkan berdasarkan kondisi sebelum dan sesudah operasi. 60% pasien bebas dari stenocardia selama 10 tahun, keterlambatan angina pektoris disebabkan oleh oklusi shunt vena atau perkembangan sklerosis koroner asli. Pada saat yang sama, faktor risiko untuk angina kembali tidak meningkatkan risiko kematian. Tidak adanya infark miokard dalam 5 tahun setelah CABG - 95%, bagaimanapun, infark miokard berulang berdampak buruk pada kelangsungan hidup. Tidak adanya kematian mendadak adalah 97% dalam 10 tahun setelah CABG. Berkurangnya fungsi ventrikel kiri adalah kemungkinan besar kematian mendadak. CABG yang sukses tidak mempengaruhi keberadaan aritmia ventrikel, karena mereka merupakan konsekuensi dari pembentukan jaringan parut.

Penanda prognostik yang paling terlihat dari kelangsungan hidup jangka panjang adalah fraksi ejeksi pra-operasi. Faktor lain yang sama pentingnya adalah kelengkapan revaskularisasi dan penggunaan arteri toraks interna.

Peningkatan kualitas hidup tercermin dalam peningkatan kinerja fisik, terutama pada pasien dengan revaskularisasi miokard lengkap; fungsi sistolik membaik pada daerah hipo, aki, dan bahkan diskinetik miokardium. EF pra operasi rendah (hasil komparatif pengobatan IHD