Atherosclerosis yang melemahkan pada ekstremitas bawah adalah penyakit vaskular kronis yang berkembang karena kelainan metabolisme lipid, yang mengarah pada pembentukan plak aterosklerotik, penebalan dinding pembuluh arteri tungkai dan penurunan lumen pembuluh darah. Semua perubahan ini dapat menyebabkan penghentian sebagian atau seluruh aliran darah. Awalnya, patologi ini praktis tidak memanifestasikan dirinya, tetapi dengan perkembangan penyakit ini, plak aterosklerotik semakin mempersempit lumen pembuluh darah dan mungkin benar-benar memblokirnya, menyebabkan iskemia dan bahkan nekrosis pada jaringan ekstremitas bawah. Perkembangan penyakit ini dapat menyebabkan perkembangan gangren dan kehilangan kaki.
Menurut statistik, dalam 10 tahun terakhir telah terjadi peningkatan yang stabil dalam jumlah pasien dengan aterosklerosis yang hilang dari ekstremitas bawah. Penyakit ini terjadi pada sekitar 10% penduduk dunia. Paling sering, penyakit ini menyerang orang (kebanyakan pria) yang berusia lebih dari 70 tahun. Dari artikel ini Anda akan belajar tentang penyebab, tanda, diagnostik, dan prinsip pengobatan patologi ini, agar dipersenjatai sepenuhnya. Tapi, seperti yang Anda tahu, penyakit ini lebih mudah dicegah daripada disembuhkan, dan oleh karena itu kita akan menyentuh dalam artikel dan pencegahan penyakit.
Alasan
Lesi vaskular aterosklerotik pada ekstremitas bawah adalah manifestasi aterosklerosis sistemik, yang sering berkembang dalam kondisi berikut:
- obesitas;
- PJK;
- hipertensi;
- penyakit ginjal dan hati;
- vaskulitis;
- lupus erythematosus sistemik;
- infeksi herpes persisten;
- hiperkolesterolemia (kadar kolesterol darah melebihi 5,5);
- diabetes;
- gangguan perdarahan;
- hyperhomocysteinemia;
- dislipidemia (LDL di atas 2);
- aneurisma aorta perut;
- hipodinamia;
- kecenderungan genetik;
- merokok;
- alkoholisme;
- radang dingin kaki;
- cedera tungkai bawah;
- aktivitas fisik yang berlebihan.
Tanda-tanda
Manifestasi klinis aterosklerosis obliterasi pada ekstremitas bawah disebabkan oleh lokasi dan derajat oklusi (oklusi) arteri utama. Arteri yang paling sering terkena adalah:
Lokasi lain dari patologi ini jauh lebih jarang.
Plak aterosklerotik yang menempel pada dinding berkecambah jaringan ikat, dan trombosit dan garam kalsium menetap di dalamnya. Perubahan seperti itu mengarah pada penghancuran dan penyumbatan dinding arteri.
Selama pertumbuhan dan kalsifikasi plak, pasien mungkin mengalami tanda-tanda aterosklerosis berikut:
- nyeri pada otot-otot kaki;
- rasa sakit di daerah arteri yang terkena (awalnya, rasa sakit terjadi selama aktivitas fisik, tetapi kemudian mungkin muncul saat istirahat);
- penampilan claudication intermiten setelah latihan;
- mati rasa dan kesemutan di daerah yang terkena kaki;
- keterbatasan mobilitas kaki;
- pembekuan anggota badan yang cepat;
- pucat tajam saat mengangkat kaki dan kemerahan saat menurunkan;
- penebalan pelat kuku;
- gangguan pertumbuhan (kerontokan) rambut;
- ulserasi di seluruh arteri;
- warna jari ungu.
Ketika palpasi arteri yang terkena di atasnya tidak ditentukan oleh denyut nadi. Saat penyakit berkembang, area yang gelap (gangren awal) dapat muncul di kulit kaki yang terkena.
Selama menghilangkan aterosklerosis pada ekstremitas bawah, tahapan-tahapan berikut dibedakan:
- Stadium I (manifestasi awal stenosis) - merinding, kulit memucat, terasa dingin dan dingin, berkeringat berlebihan, cepat lelah saat berjalan;
- Tahap II (klaudikasio intermiten) - merasa lelah dan kaku pada otot-otot betis, nyeri konstriktif ketika mencoba berjalan sekitar 200 m;
- Tahap II B - rasa sakit dan perasaan kaku mencegah 200 m lewat;
- Tahap III - nyeri tekan pada otot betis menjadi lebih intens dan muncul bahkan saat istirahat;
- Tahap IV - tanda-tanda gangguan trofik, ulkus jangka panjang dan tanda-tanda gangren muncul di permukaan kaki.
Pada stadium lanjut aterosklerosis pada tungkai bawah, perkembangan gangren sering menyebabkan hilangnya anggota tubuh secara keseluruhan atau sebagian. Kurangnya perawatan bedah yang memadai dalam situasi seperti itu dapat menyebabkan kematian pasien.
Juga, aterosklerosis pada ekstremitas bawah mungkin rumit oleh trombosis arteri. Komplikasi ini, tanpa adanya permintaan cepat untuk perawatan medis, menyebabkan hilangnya anggota tubuh atau, dalam kasus pemutusan gumpalan darah multipel, ke emboli arteri lain. Jika trombus yang terlepas memasuki arteri koroner, pasien dapat mengalami infark miokard. Jika gumpalan darah bermigrasi ke arteri karotid - stroke.
Diagnostik
Jika Anda mengidentifikasi gejala-gejala di atas, pasien harus mencari saran dari angiosurgeon, yang, setelah memeriksa pasien, akan meresepkan kursus pemeriksaan. Untuk mendiagnosis patologi ini, jenis pemeriksaan laboratorium dan instrumental ini dapat ditentukan:
- tes darah untuk struktur lipid, konsentrasi fibrinogen, glukosa;
- analisis untuk menentukan durasi perdarahan;
- Ultrasonografi pembuluh darah dengan Doppler;
- angiografi kontras;
- rheovasography;
- MRI;
- CT scan dengan agen kontras.
Setelah menentukan stadium penyakit, pasien ditawari perawatan komprehensif.
Perawatan
Taktik pengobatan aterosklerosis yang melenyapkan anggota tubuh bagian bawah tergantung pada tahap perkembangan proses patologis dan mungkin termasuk teknik konservatif atau bedah.
Pada awal pengobatan, faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan penyakit dihilangkan:
- Koreksi berat badan.
- Berhenti merokok dan kebiasaan buruk lainnya.
- Melawan hipodinamik.
- Penolakan dari konsumsi makanan dengan kolesterol tinggi dan lemak hewani (diet nomor 10).
- Kontrol tekanan darah dan penghapusan hipertensi.
- Mengurangi tingkat kolesterol "berbahaya".
- Pemantauan kadar gula secara konstan pada diabetes.
Pasien dengan tahap awal patologi mungkin disarankan untuk minum obat:
- obat untuk menurunkan kolesterol - Lovastatin, Kvantalan, Mevacor, Cholestyramine, Zokor, Cholestide;
- obat untuk menurunkan trigliserida - Clofibrate, Bezafibrat;
- persiapan untuk stabilisasi mikrosirkulasi dan pencegahan trombosis - Cilostazol, Pentoxifylline, Clopidogrel, Aspirin, Warfarin, Heparin;
- obat penurun tekanan darah - Atenolol, ZOK Betalok, Nebilet;
- persiapan untuk meningkatkan trofisme jaringan - asam nikotinat, Nikoshpan, vitamin B;
- kompleks multivitamin.
Prosedur fisioterapi (microcurrents, terapi laser), balneotherapy dan oksigenasi hiperbarik dapat diresepkan untuk pengobatan atherosclerosis obliterans dari ekstremitas bawah.
Indikasi untuk operasi dapat:
- tanda-tanda gangren;
- rasa sakit yang hebat saat istirahat;
- trombosis;
- perkembangan cepat atau aterosklerosis stadium III-IV.
Pada tahap awal penyakit, operasi invasif minimal dapat dilakukan kepada pasien:
- balloon angioplasty - kateter khusus dimasukkan ke dalam arteri melalui tusukan dengan balon, ketika udara didorong ke dalam balon, dinding arteri diluruskan;
- cryoplasty - manipulasi ini mirip dengan balloon angioplasty, tetapi perluasan arteri dilakukan dengan bantuan agen dingin, yang tidak hanya dapat memperluas lumen pembuluh, tetapi juga menghancurkan endapan aterosklerotik;
- stenting - stent khusus dimasukkan ke dalam lumen arteri, yang berisi berbagai persiapan untuk penghancuran plak sklerotik.
Saat melakukan operasi invasif minimal, angiografi digunakan untuk mengontrol prosedur yang dilakukan. Intervensi ini dapat dilakukan di rumah sakit khusus. Setelah operasi, pasien berada di bawah pengawasan medis selama 24 jam, hari berikutnya dia bisa pulang.
Dengan penyempitan yang signifikan dari lumen arteri untuk perawatan bedah digunakan metode terbuka seperti:
- shunting - selama operasi, pembuluh buatan dibuat dari bahan sintetis atau dari bagian arteri lain yang diambil dari pasien;
- endarterektomi - selama operasi, arteri yang terkena plak aterosklerotik diangkat.
Selain operasi rekonstruktif tersebut, teknik bedah tambahan tambahan dapat diterapkan:
- osteotomi revaskularisasi - merangsang pertumbuhan pembuluh darah kecil baru dengan kerusakan tulang;
- Simpatektomi - persimpangan ujung saraf yang memicu spasme arteri, dilakukan dengan pembentukan penyumbatan arteri yang berulang.
Ketika ulkus trofik berskala besar, yang tidak dapat disembuhkan terbentuk, atau ketika tanda-tanda gangren pada tungkai muncul, cangkokan plastik pada kulit yang sehat dapat dilakukan setelah pengangkatan daerah nekrotik atau diamputasi bagian tungkai bawah.
Prediksi untuk pengobatan obliterans aterosklerosis pada ekstremitas bawah menguntungkan untuk perawatan awal pasien dengan angiosurgeon. Selama 10 tahun perkembangan patologi ini, perkembangan trombosis atau gangren diamati pada 8% pasien.
Pencegahan
Untuk mencegah perkembangan aterosklerosis arteri tungkai bawah, langkah-langkah berikut dapat diambil:
- Perawatan penyakit kronis yang tepat waktu.
- Pemantauan medis permanen untuk kesehatan setelah 50 tahun.
- Penolakan terhadap kebiasaan buruk.
- Nutrisi yang rasional.
- Melawan hipodinamik.
- Eliminasi situasi yang membuat stres.
- Melawan kegemukan.
Aterosklerosis obliterans
Atherosclerosis obliterans - lesi stenotik oklusif arteri tungkai bawah, yang menyebabkan kurangnya sirkulasi darah dengan berbagai tingkat keparahan. Atherosclerosis obliterans dimanifestasikan oleh rasa dingin, mati rasa pada kaki, klaudikasio intermiten, nyeri, gangguan trofik. Dasar untuk diagnosis obliterans aterosklerosis adalah angiografi perifer, USG arteri, MRA, dan angiografi MSCT. Pengobatan konservatif aterosklerosis obliterans dilakukan dengan analgesik, antispasmodik, agen antiplatelet. Metode bedah termasuk prosthetics, endarterectomy, tromboembolectomy, balloon angioplasty, operasi bypass.
Aterosklerosis obliterans
Aterosklerosis obliterans adalah penyakit kronis arteri perifer, ditandai dengan lesi oklusif dan menyebabkan iskemia pada ekstremitas bawah. Dalam bedah kardiologi dan pembuluh darah, aterosklerosis yang dilenyapkan dianggap sebagai bentuk klinis utama aterosklerosis (frekuensi ketiga setelah IHD dan iskemia serebral kronis). Aterosklerosis obliterans pada ekstremitas bawah terjadi pada 3-5% kasus, terutama pada pria yang lebih tua dari 40 tahun. Lesi oklusif-stenotik sering mempengaruhi pembuluh darah besar (aorta, arteri iliac) atau arteri kaliber sedang (poplitea, tibialis, femoralis). Dengan obliterans aterosklerosis dari arteri ekstremitas atas, arteri subklavia biasanya terpengaruh.
Penyebab aterosklerosis obliterans
Atherosclerosis yang melemahkan adalah manifestasi dari aterosklerosis sistemik, oleh karena itu, kejadiannya dikaitkan dengan mekanisme etiologis dan patogenetik yang sama yang menyebabkan proses aterosklerotik pada pelokalan lainnya.
Menurut konsep modern, lesi vaskular aterosklerotik dipromosikan oleh dislipidemia, perubahan keadaan dinding pembuluh darah, gangguan fungsi aparatus reseptor, faktor herediter (genetik). Perubahan patologis utama dalam melenyapkan aterosklerosis mempengaruhi intima arteri. Di sekitar fokus lipoidosis, jaringan ikat tumbuh dan matang, yang disertai dengan pembentukan plak fibrosa, lapisan trombosit dan gumpalan fibrin pada mereka.
Dengan gangguan sirkulasi darah dan nekrosis plak, rongga terbentuk, diisi dengan detritus jaringan dan massa ateromatosa. Yang terakhir, memisahkan diri ke lumen arteri, dapat memasuki aliran darah distal, menyebabkan emboli pembuluh darah. Endapan garam kalsium dalam plak fibrosa yang berubah melengkapi lesi pembuluh darah yang melenyapkan, menyebabkan obstruksi. Stenosis arteri lebih dari 70% dari diameter normal menyebabkan perubahan sifat dan indikator kecepatan aliran darah.
Faktor-faktor predisposisi terjadinya aterosklerosis yang melenyapkan adalah merokok, minum alkohol, peningkatan kolesterol darah, kecenderungan turun-temurun, kurangnya aktivitas fisik, saraf yang berlebihan, menopause. Aterosklerosis obliterans lebih sering berkembang dengan latar belakang penyakit terkait yang ada - hipertensi arteri, diabetes mellitus (diabetes makroangiopati), obesitas, hipotiroidisme, tuberkulosis, rematik. Faktor-faktor lokal yang berkontribusi pada lesi stenotik oklusif-arteri termasuk radang dingin yang sebelumnya diderita, cedera kaki. Pada hampir semua pasien dengan aterosklerosis obliterans, aterosklerosis jantung dan pembuluh otak ditemukan.
Klasifikasi aterosklerosis obliterans
Selama menghilangkan aterosklerosis pada ekstremitas bawah, 4 tahap dibedakan:
- 1 - berjalan tanpa rasa sakit adalah mungkin untuk jarak lebih dari 1000 m. Rasa sakit hanya terjadi selama aktivitas fisik yang berat.
- 2a - berjalan tanpa rasa sakit pada jarak 250-1000 m.
- 2b - berjalan tanpa rasa sakit pada jarak 50-250 m.
- 3 - tahap iskemia kritis. Jarak berjalan tanpa rasa sakit kurang dari 50 m. Nyeri juga terjadi saat istirahat dan di malam hari.
- Gangguan trofik stadium 4. Di daerah tumit dan di jari ada daerah nekrosis, yang nantinya dapat menyebabkan gangren anggota gerak.
Dengan mempertimbangkan lokalisasi proses oklusif-stenotik, ada yang dibedakan: melenyapkan aterosklerosis segmen aorto-iliaka, segmen femoral-poplitea, segmen poplitea-tibial, lesi arteri multisterius. Dengan sifat lesi, mensekresi stenosis dan oklusi.
Menurut prevalensi aterosklerosis yang melenyapkan arteri femoral dan poplitea, tipe V lesi stenotik oklusif dibedakan:
- I - oklusi (segmental) terbatas;
- II - lesi umum pada arteri femoral superfisialis;
- III - penyumbatan arteri femoral dan popliteal superfisial; area trifurkasi arteri poplitea permeabel;
- IV - penghapusan lengkap arteri femoral dan poplitea superfisial, penghapusan garpu arteri poplitealis; patensi arteri femoralis dalam tidak rusak;
- V - lesi stenotik oklusif segmen femoral-poplitealis dan arteri femoralis profunda.
Varian lesi stenotik oklusif-segmen poplitea-tibialis pada atherosclerosis obliterans diwakili oleh tipe III:
- I - penghapusan arteri poplitea di bagian distal dan arteri tibialis di bagian awal; paten dari 1, 2 atau 3 arteri shin dipertahankan;
- II - penghapusan arteri-arteri kaki; bagian distal arteri poplitea dan tibialis bisa dilewati;
- III - penghapusan arteri poplitea dan tibialis; segmen individu dari arteri tungkai dan kaki lumayan.
Gejala obliterans aterosklerosis
Untuk waktu yang lama, melenyapkan aterosklerosis tidak menunjukkan gejala. Dalam beberapa kasus, manifestasi klinis pertamanya adalah trombosis atau embolisme yang berkembang akut. Namun, biasanya lesi stenotik oklusif-arteri pembuluh tungkai berkembang secara bertahap. Manifestasi awal aterosklerosis yang melenyapkan meliputi rasa dingin dan mati rasa di kaki, peningkatan sensitivitas kaki terhadap dingin, "merangkak", kulit terbakar. Segera ada rasa sakit pada otot betis ketika berjalan untuk jarak jauh, yang menunjukkan penyempitan pembuluh darah dan penurunan pasokan darah ke jaringan. Setelah berhenti atau beristirahat sebentar, rasa sakitnya mereda, memungkinkan pasien untuk melanjutkan gerakan.
Klaudikasio intermiten atau sindrom iskemia perifer merupakan tanda awal atherosclerosis obliterans yang paling persisten. Pada awalnya, rasa sakit memaksa pasien untuk berhenti hanya ketika berjalan untuk jarak yang cukup jauh (1000 m atau lebih), dan kemudian lebih dan lebih sering, setiap 100–50 m. Pada sindrom Leriche - perubahan aterosklerotik pada segmen aorto-iliaka, nyeri terlokalisasi pada otot-otot bokong, paha, dan daerah lumbar. Pada 50% pasien, oklusi segmen aorto-iliac dimanifestasikan oleh impotensi.
Iskemia jaringan pada aterosklerosis obliterans disertai dengan perubahan warna kulit ekstremitas bawah: pada awal penyakit, kulit menjadi pucat atau gading; pada tahap akhir atherosclerosis yang melenyapkan, kaki dan jari kaki memperoleh warna ungu kebiruan. Ada atrofi jaringan subkutan, rambut rontok pada kaki dan paha, hiperkeratosis, hipertrofi, dan pelapisan lempeng kuku. Tanda-tanda gangren yang mengancam adalah terjadinya ulkus trofik yang tidak sembuh pada sepertiga bagian bawah tungkai atau kaki. Kerusakan sekecil apa pun (memar, goresan, lecet, kapalan) pada anggota badan iskemik dapat menyebabkan perkembangan nekrosis kulit dan gangren.
Secara umum, skenario perjalanan melenyapkan aterosklerosis dapat berkembang dalam tiga cara. Dalam bentuk akut aterosklerosis obliterasi (14%), perolehan segmen arteri meningkat dengan cepat, gangguan trofik hingga gangren dengan cepat dan cepat berkembang. Pasien membutuhkan rawat inap dan amputasi anggota badan yang mendesak. Sekitar 44% pasien, klinik atherosclerosis obliterans mengembangkan subakut dan berlanjut dengan eksaserbasi musiman berulang. Dalam hal ini, pengobatan rawat inap dan rawat jalan saja dilakukan, yang memungkinkan untuk memperlambat perkembangan aterosklerosis yang melenyapkan. Bentuk kronis aterosklerosis yang melenyapkan (42%) berlangsung relatif baik: karena patensi yang terjaga baik dari pembuluh darah besar dan jaringan kolateral yang berkembang, gangguan trofik tidak ada untuk waktu yang lama. Dengan opsi klinis ini, perawatan rawat jalan memiliki efek terapi yang baik.
Diagnosis aterosklerosis obliterans
Konsultasi dengan ahli bedah vaskular, penentuan denyut arteri ekstremitas, pengukuran tekanan darah dengan perhitungan indeks pergelangan kaki-brakialis, USG ultrasonik (pemindaian dupleks) arteri perifer, arteriografi perifer, angiografi perifer, angiografi MSCT, dan angiografi MR
Dengan atherosclerosis obliterans, denyut di bawah tempat oklusi melemah atau tidak ada, dan murmur sistolik terdengar di atas arteri stenotik. Ekstremitas yang terkena biasanya dingin saat disentuh, lebih pucat daripada yang berlawanan, dengan tanda-tanda atrofi otot yang jelas, pada kasus yang parah dengan gangguan trofik.
USDG dan DS memungkinkan untuk menentukan permeabilitas arteri dan tingkat oklusi, untuk menilai tingkat pasokan darah di bagian distal ekstremitas yang terkena. Dengan bantuan angiografi perifer dalam melenyapkan aterosklerosis, tingkat dan tingkat lesi stenotik oklusif, sifat pengembangan sirkulasi kolateral, dan keadaan lapisan arterial distal ditetapkan. Sebuah studi tomografi tomografi (angiografi MSCT atau MR) mengkonfirmasi hasil angiografi kontras sinar-X.
Diagnosis banding atherosclerosis obliterans dilakukan dengan melenyapkan endarteritis, tromboangiitis obliterans, penyakit dan sindrom Raynaud, neuritis saraf skiatik, neuritis saraf skiatik, sklerosis Monkeberg.
Pengobatan obliterans aterosklerosis
Ketika memilih metode pengobatan aterosklerosis yang melenyapkan, prevalensi, tahap dan sifat penyakit dipandu. Dapat digunakan obat, fisioterapi, sanatorium, serta perawatan angiosurgical.
Untuk memperlambat perkembangan perubahan aterosklerotik di arteri, perlu untuk menghilangkan faktor risiko - koreksi hipertensi arteri, karbohidrat dan gangguan metabolisme lipid, berhenti merokok. Efektivitas terapi vaskular untuk aterosklerosis obliterans tergantung pada kepatuhan dengan tindakan ini.
Pengobatan obat aterosklerosis yang dilenyapkan dilakukan dengan obat-obatan yang mengurangi agregasi eritrosit (infus rheopolyglucin, dextran, pentoxifylline), obat-obatan antitrombotik (acetylsalicylic ke-itu), antispasmodik (papaverine, xanthinol, nikotinat). Analgesik, perirenal, dan blokade paravertebral digunakan untuk meredakan sindrom nyeri. Pada oklusi akut (trombosis atau emboli), pemberian antikoagulan (pemberian heparin subkutan dan intravena) dan trombolitik (pemberian streptokinase intravena, urokinase) diindikasikan.
Dari pengobatan non-obat obliterans arteriosclerosis menemukan aplikasi oksigenasi hiperbarik, fisioterapi (elektroforesis, UHF, magnet, interferensi) dan balneotherapy (hidrogen sulfida, konifer, radon, mandi gelembung, mandi lumpur), ozon, ILIB. Dengan pembentukan borok trofik dibalut dengan obat aksi lokal.
Perawatan bedah atherosclerosis stadium 2-3 dapat dilakukan dengan operasi endovaskular atau terbuka. Metode Bawah revaskularisasi tungkai harus mencakup pelebaran / stenting arteri yang terkena, endarterektomi, thromboembolectomy, operasi bypass (aorto-femoral, aorta-iliaka-femoral, iliaka-femoral, femoral-femoral, aksila-femoral, subklavia, femoralis, femoralis-tibia, femoral-poplitea, shunting lutut-kaki-pintas), prosthetics (penggantian) pembuluh darah yang terkena dengan prosthesis sintetik atau artovenial, profundoplasty, arterialisasi pembuluh darah kaki.
Intervensi paliatif untuk melenyapkan aterosklerosis dilakukan ketika perawatan bedah radikal tidak mungkin dan ditujukan untuk meningkatkan sirkulasi kolateral pada ekstremitas yang terkena. Ini termasuk simpatektomi lumbar, reotcularisasi osteotrepanation, simpatektomi periarterial, dll. Pada tahap 4 aterosklerosis yang melenyapkan, amputasi anggota tubuh ke tingkat optimal, dengan mempertimbangkan batas-batas gangguan iskemik, paling sering ditunjukkan.
Prakiraan dan pencegahan obliterans aterosklerosis
Atherosclerosis obliterans adalah penyakit serius yang menempati posisi ke-3 dalam struktur mortalitas akibat penyakit kardiovaskular. Dengan atherosclerosis obliterans, ada bahaya besar mengembangkan gangren, yang membutuhkan amputasi ekstremitas tinggi. Prognosis penghapusan penyakit tungkai sebagian besar ditentukan oleh adanya bentuk aterosklerosis lain - otak, koroner. Kursus atherosclerosis obliterans, sebagai aturan, tidak menguntungkan pada orang dengan diabetes mellitus.
Langkah-langkah pencegahan umum termasuk penghapusan faktor risiko untuk aterosklerosis (hiperkolesterolemia, obesitas, merokok, aktivitas fisik, dll.). Sangat penting untuk mencegah cedera kaki, perawatan kaki yang higienis dan preventif, mengenakan sepatu yang nyaman. Kursus sistematis terapi konservatif untuk melenyapkan aterosklerosis, serta operasi rekonstruksi tepat waktu, memungkinkan Anda untuk menyelamatkan anggota tubuh dan secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Atherosclerosis melemahkan ekstremitas bawah
Atherosclerosis yang melemahkan pada ekstremitas bawah adalah penyakit vaskular kronis yang berkembang karena kelainan metabolisme lipid, yang mengarah pada pembentukan plak aterosklerotik, penebalan dinding pembuluh arteri tungkai dan penurunan lumen pembuluh darah.
Semua perubahan ini dapat menyebabkan penghentian sebagian atau seluruh aliran darah. Awalnya, patologi ini praktis tidak memanifestasikan dirinya, tetapi dengan perkembangan penyakit ini, plak aterosklerotik semakin mempersempit lumen pembuluh darah dan mungkin benar-benar memblokirnya, menyebabkan iskemia dan bahkan nekrosis pada jaringan ekstremitas bawah. Perkembangan penyakit ini dapat menyebabkan perkembangan gangren dan kehilangan kaki.
Apa itu
Aterosklerosis obliterans adalah bentuk aterosklerosis. Pada penyakit ini, plak kolesterol terbentuk pada dinding arteri, mereka mengganggu aliran darah normal, menyebabkan vasokonstriksi (stenosis) atau obstruksi komplit, yang disebut oklusi atau obliterasi, dan oleh karena itu mereka berbicara tentang lesi stenotik oklusi dari arteri kaki.
Menurut statistik, hak prerogatif keberadaan patologi adalah milik pria berusia di atas 40 tahun. Aterosklerosis yang melemahkan pada ekstremitas bawah terjadi pada 10% populasi dunia, dan jumlah ini terus bertambah.
Penyebab
Penyebab utama aterosklerosis adalah merokok. Nikotin yang terkandung dalam tembakau menyebabkan kejang arteri, sehingga mencegah darah bergerak melalui pembuluh dan meningkatkan risiko pembekuan darah di dalamnya.
Faktor-faktor tambahan yang memicu aterosklerosis arteri-arteri dari ekstremitas bawah dan mengarah pada kejadian sebelumnya dan perjalanan penyakit yang parah:
- kolesterol tinggi dengan seringnya menggunakan makanan kaya lemak hewani;
- tekanan darah tinggi;
- kelebihan berat badan;
- kecenderungan genetik;
- diabetes mellitus;
- kurangnya aktivitas fisik yang memadai;
- sering stres.
Risiko radang dingin atau pendinginan kaki yang berkepanjangan, yang ditransfer pada usia muda radang dingin, juga bisa menjadi faktor risiko.
Mekanisme pengembangan
Paling sering, aterosklerosis pembuluh tungkai bawah dimanifestasikan di usia tua dan disebabkan oleh metabolisme lipoprotein yang terganggu dalam tubuh. Mekanisme pembangunan melewati tahap-tahap berikut.
- Kolesterol dan trigliserida yang dicerna (yang diserap ke dalam dinding usus) ditangkap oleh protein transpor khusus, kilomikron, dan dipindahkan ke aliran darah.
- Hati memproses zat yang dihasilkan dan mensintesis kompleks lemak khusus - VLDL (kolesterol berkepadatan sangat rendah).
- Dalam darah, enzim lipoprotein lipase bekerja pada molekul VLDL. Pada tahap pertama dari reaksi kimia, VLDL masuk ke lipoprotein densitas menengah (atau LLP), dan kemudian pada tahap kedua reaksi, LLPP ditransformasikan menjadi LPNA (kolesterol densitas rendah). LDL adalah kolesterol yang disebut "jahat" dan dialah yang lebih bersifat aterogenik (yaitu, mampu memicu aterosklerosis).
- Fraksi lemak memasuki hati untuk diproses lebih lanjut. Di sini, kolesterol densitas tinggi (HDL) terbentuk dari lipoprotein (LDL dan LDL), yang memiliki efek sebaliknya dan mampu membersihkan dinding pembuluh darah dari lapisan kolesterol. Inilah yang disebut kolesterol "baik". Bagian dari alkohol lemak diproses menjadi asam empedu pencernaan, yang diperlukan untuk pemrosesan makanan normal dan dikirim ke usus.
- Pada tahap ini, sel-sel hati dapat memberikan "kegagalan" (karena genetika atau dijelaskan oleh usia lanjut), akibatnya, alih-alih HDL di outlet, fraksi lemak densitas rendah akan tetap tidak berubah dan memasuki aliran darah.
Tidak sedikit, dan mungkin lebih aterogenik, adalah lipoprotein yang bermutasi atau diubah. Misalnya, teroksidasi di bawah pengaruh H2O2 (hidrogen peroksida).
- Fraksi lemak densitas rendah (LDL) diendapkan di dinding arteri ekstremitas bawah. Kehadiran zat asing dalam lumen pembuluh darah dalam waktu lama menyebabkan peradangan. Namun, baik makrofag maupun leukosit tidak dapat menangani fraksi kolesterol. Jika prosesnya tertunda, pelapisan alkohol lemak - plak. Deposito ini memiliki kepadatan yang sangat tinggi dan menghambat aliran darah normal.
- Simpanan kolesterol "jahat" dienkapsulasi, dan ketika kapsul pecah atau rusak, trombus terbentuk. Gumpalan darah memiliki efek oklusif tambahan dan menyumbat arteri lebih banyak lagi.
- Secara bertahap, fraksi kolesterol dalam kombinasi dengan gumpalan darah mengambil struktur yang kaku, karena pengendapan garam kalsium. Dinding arteri kehilangan ekstensibilitas normal dan menjadi rapuh, sehingga kemungkinan pecah. Selain itu, iskemia persisten dan nekrosis jaringan di sekitarnya terbentuk karena hipoksia dan defisiensi nutrisi.
Tahapan
Selama menghilangkan aterosklerosis pada ekstremitas bawah, tahapan-tahapan berikut dibedakan:
- Stadium I (manifestasi awal stenosis) - merinding, kulit memucat, terasa dingin dan dingin, berkeringat berlebihan, cepat lelah saat berjalan;
- Tahap II (klaudikasio intermiten) - merasa lelah dan kaku pada otot-otot betis, nyeri konstriktif ketika mencoba berjalan sekitar 200 m;
- Tahap II B - rasa sakit dan perasaan kaku mencegah 200 m lewat;
- Tahap III - nyeri tekan pada otot betis menjadi lebih intens dan muncul bahkan saat istirahat;
- Tahap IV - tanda-tanda gangguan trofik, ulkus jangka panjang dan tanda-tanda gangren muncul di permukaan kaki.
Pada stadium lanjut aterosklerosis pada tungkai bawah, perkembangan gangren sering menyebabkan hilangnya anggota tubuh secara keseluruhan atau sebagian. Kurangnya perawatan bedah yang memadai dalam situasi seperti itu dapat menyebabkan kematian pasien.
Menurut prevalensi, aterosklerosis yang dilenyapkan dibagi menjadi beberapa tahap:
- Pemusnahan segmen - hanya satu fragmen anggota tubuh yang keluar dari area sirkulasi mikro;
- Oklusi umum (grade 2) - blok arteri superfisial femoralis;
- Memblokir arteri poplitea dan femoralis dengan gangguan patensi daerah bifurkasi;
- Blokade lengkap mikrosirkulasi di arteri poplitea dan femoralis - 4 derajat. Dalam patologi, suplai darah dipertahankan melalui sistem arteri femoralis dalam;
- Kekalahan arteri paha yang dalam dengan kerusakan pada area poplitealis femoral. Untuk kelas 5 ditandai dengan hipoksia berat pada ekstremitas bawah dan nekrosis, ulkus trofik, gangren. Kondisi sulit pasien tempat tidur sulit untuk dikoreksi, sehingga pengobatan hanya simtomatik.
Jenis lesi stenotik oklusif pada aterosklerosis diwakili oleh 3 jenis:
- Kerusakan pada arteri tibialis dan poplitea distal, di mana pasokan darah ke tungkai bawah dipertahankan;
- Penyumbatan pembuluh kaki. Patensi tersimpan dari tibia dan arteri poplitea;
- Penyumbatan semua pembuluh darah tulang paha dan tibia dengan pelestarian patensi oleh cabang-cabang arteri yang terpisah.
Gejala
Gejala OASNK pada tahap awal, sebagai aturan, agak buram atau tidak ada sama sekali. Oleh karena itu, penyakit ini dianggap berbahaya dan tidak dapat diprediksi. Ini adalah lesi arteri yang cenderung berkembang secara bertahap, dan keparahan tanda-tanda klinis akan secara langsung tergantung pada tahap perkembangan penyakit.
Tanda-tanda pertama aterosklerosis obliterans dari ekstremitas bawah (tahap kedua penyakit):
- kaki mulai dingin;
- kaki sering mati rasa;
- pembengkakan kaki;
- jika penyakit menyerang satu kaki, maka itu selalu lebih dingin daripada sehat;
- Nyeri di kaki setelah berjalan jauh.
Manifestasi ini muncul pada tahap kedua. Pada tahap ini dalam perkembangan aterosklerosis, seseorang dapat berjalan 1000-1500 meter tanpa rasa sakit.
Orang sering tidak mementingkan gejala seperti mual, mati rasa intermiten, rasa sakit saat berjalan jarak jauh. Dan sia-sia! Setelah memulai pengobatan pada patologi tahap kedua, Anda dapat mencegah komplikasi hingga 100%.
Gejala yang muncul dalam 3 tahap:
- kuku tumbuh lebih lambat dari sebelumnya;
- di kaki mulai rontok rambut;
- rasa sakit dapat terjadi secara spontan siang dan malam;
- rasa sakit terjadi setelah berjalan untuk jarak pendek (250-900 m).
Ketika seseorang menderita aterosklerosis obliterans tahap 4, ia tidak bisa berjalan 50 meter tanpa rasa sakit. Untuk pasien seperti itu, bahkan perjalanan belanja, dan kadang-kadang hanya pergi ke halaman, menjadi tugas yang berat, karena memanjat dan menuruni tangga berubah menjadi siksaan. Seringkali, pasien dengan penyakit stadium 4 hanya bisa bergerak di sekitar rumah. Dan ketika komplikasi berkembang, mereka berhenti bangun sama sekali.
Pada tahap pengobatan penyakit ini, melenyapkan aterosklerosis pada ekstremitas bawah sering menjadi impoten, hanya dapat meredakan gejala secara singkat dan mencegah eskalasi komplikasi lebih lanjut, seperti:
- penggelapan kulit pada kaki;
- bisul;
- gangrene (dengan komplikasi ini, amputasi anggota tubuh diperlukan).
Fitur aliran
Semua gejala penyakit berkembang secara bertahap, tetapi dalam kasus yang jarang terjadi, aterosklerosis yang hilang dari ekstremitas bawah dimanifestasikan dalam bentuk trombosis arteri. Kemudian, di lokasi stenosis arteri, muncul trombus, yang secara instan dan rapat menutupi lumen arteri. Patologi serupa untuk pasien berkembang secara tak terduga, ia merasakan kemunduran yang tajam dalam kondisi kesehatannya, kulit kakinya berubah pucat, menjadi dingin. Dalam hal ini, referensi cepat (menghitung waktu untuk fenomena yang tidak dapat dibalikkan - pada jam) ke ahli bedah vaskular memungkinkan orang tersebut menjaga kakinya.
Dengan penyakit penyerta - diabetes mellitus, perjalanan atherosclerosis obliterans memiliki karakteristiknya sendiri. Sejarah patologi semacam itu tidak jarang, sementara penyakit berkembang begitu cepat (dari beberapa jam hingga beberapa hari) sehingga dalam waktu singkat menyebabkan nekrosis atau gangren di ekstremitas bawah. Sayangnya, dalam situasi seperti itu, dokter sering menggunakan amputasi kaki - ini adalah satu-satunya hal yang dapat menyelamatkan hidup seseorang.
Diagnosis penyakit
Diagnosis aterosklerosis obliterans pada pembuluh ekstremitas bawah dibuat berdasarkan data berikut:
- Keluhan khas pasien (nyeri, klaudikasio intermiten).
- Pada pemeriksaan, tanda-tanda atrofi jaringan lunak anggota tubuh dicatat.
- Rheovasography pada ekstremitas menunjukkan penurunan yang jelas pada indeks pada tungkai dan kaki.
- Berkurangnya denyut nadi arteri kaki, tungkai, poplitea, dan arteri femoralis. Jika area bifurkasi aorta terpengaruh, mungkin tidak ada denyut nadi di kedua arteri femoralis (sindrom Leriche).
- Termometri, termografi - mengurangi suhu jaringan dan tingkat radiasi infra merah.
- Ultrasonografi pembuluh pada tungkai (sonografi doppler) menunjukkan adanya pelanggaran pasokan darah ke bagian perifer.
- Arteriografi (sebuah studi dengan agen kontras di arteri tungkai) menunjukkan area di mana arteri tungkai menyempit.
- Sampel dengan beban fungsional - toleransi toleransi berkurang, cepat lelah dan penampakan (atau pertambahan) nyeri iskemik.
Pengobatan obliterans aterosklerosis
Pengobatan konservatif pasien dengan oberiter aterosklerosis arteri tungkai bawah dilakukan dalam kasus:
- pada tahap insufisiensi sirkulasi arteri kronis di ekstremitas menurut klasifikasi A. V. Pokrovsky - Fontana;
- dengan komorbiditas berat: penyakit jantung, lesi vaskular otak, penyakit kronis paru-paru, hati, ginjal, diabetes mellitus;
- banyak oklusi dan stenosis arteri multipel;
- lesi pada tempat tidur vaskular distal.
- terapi penenang (seduxen, elenium);
- terapi desensitisasi (diphenhydramine, pipolfen);
- menghilangkan rasa sakit (analgesik, cara intra-arteri, blokade larutan novocaine 1%, blokade paravertebral pada level L2 - L3, blokade epigastrik);
- pengecualian tindakan faktor risiko vaskular (merokok, alkohol, pendinginan berlebihan, stres saraf, aktivitas fisik, diabetes mellitus);
- meningkatkan sifat reologi darah, yaitu, mengurangi viskositasnya (pengganti plasma - dekstran, enzim defibrinogenisasi - acrod, pentoxifylline, trental, vazonit, agapuria);
- penghapusan kejang pembuluh darah (antispasmodik - no-spa, halidor, xanthinol nikotinat; gangioblocker - hexonium, dikain);
- normalisasi sistem pembekuan darah (antikoagulan);
- penghambatan aktivitas aditif-agregat trombosit (asam asetilsalisilat, tiklid);
- pemulihan keseimbangan oksidan-antioksidan - perlindungan selaput sel (antioksidan - vitamin A, E, C, probucol);
- aktivasi proses metabolisme dalam jaringan (vitamin, asam nikotinat, complamine, solcoseryl, inhibitor bradykinin - proektin, parmidin);
- eliminasi gangguan imun (imunomodulasi, imunosorpsi, iradiasi ultraviolet darah);
- normalisasi metabolisme lipid. Ini termasuk terapi diet, resep obat penurun lipid, penggunaan metode ekstrakorporeal untuk koreksi komposisi dan sifat sirkulasi darah, imunopati parsial, dan terapi gen.
Terapi diet dengan atherosclerosis obliterans didasarkan pada pembatasan nilai energi dari asupan makanan hingga 2000 kkal per hari dengan penurunan proporsi lemak (hingga 30% atau kurang) dan kolesterol (kurang dari 300 mg). Tugas pasien yang disubstitusi untuk suplemen nutrisi anti-aterogenik, seperti asam lemak tak jenuh ganda, minyak ikan, eikonol (adalah suplemen makanan yang diperoleh dari beberapa spesies ikan).
Dengan tidak adanya normalisasi indikator metabolisme lipid pada latar belakang terapi diet, tanpa menghentikannya, mereka melakukan perawatan obat. Saat ini, lima kelompok obat penurun lipid digunakan untuk mengobati dan mencegah aterosklerosis:
- enterosorbents - cholestyramine, yang merupakan sekuestran asam empedu;
- statin - lovastatin (mevacor), simvastatin (zokor), privastatin (lipostat), fluvastatin (lescol)
- fibrat - mofibrate, otofibrate;
Efektivitas terapi konservatif dinilai oleh pembawa pertukaran lemak, terutama oleh tingkat kolesterol total dan kolesterol LDL.
Tingkat trigliserida normal adalah 150 mg / dL. Metode koreksi ekstrakorporeal untuk komposisi dan sifat darah yang bersirkulasi: plasmapheresis; imunosorpsi selektif, termasuk pada sorben dengan antibodi monoklonal terhadap LDL (terutama efektif dalam pengobatan pasien dengan heterozigot dan hiperkolesterolemia berat); hemosorpsi. Metode-metode ini memungkinkan Anda untuk mendapatkan efek hipolipidemik yang stabil, yang terdiri dalam mengurangi kadar LDL dalam darah dan meningkatkan kandungan kolesterol HDL, mengurangi aterogenisitas. Ini memperlambat perkembangan oklusi arteri aterosklerotik. Namun, dengan kegagalan koreksi konservatif hiperlipidemia, kecenderungan perkembangan proses, terutama dengan aterosklerosis awal, manifestasi klinis yang signifikan dari aterosklerosis pada pasien dengan bentuk umum, yang biasanya diamati pada pasien dengan hiperkolesterolemia familial, ketika tingkat kolesterol melebihi 7,5 mmol / l, xantomatosis yang diucapkan dapat dilakukan pembedahan hemotransfusi parsial (operasi Buchwald).
Inti dari intervensi bedah ini adalah menonaktifkan sepertiga distal usus halus dari pencernaan dan menganastomosis 2/3 proksimal usus kecil dengan kubah buta. Mendorong usus memiliki kemampuan untuk mensintesis dan mengeluarkan beberapa jenis LP dan apoproteinnya, memengaruhi sintesis hati dan sekresi lipid melalui penyerapan dan asam empedu enterohepatik (FA) dan kolesterol, Mengurangi panjang usus kecil yang berfungsi menyebabkan gangguan penyerapan FA dan mempercepat ekskresi mereka, peningkatan sintesis FA di hati, yang meningkatkan oksidasi kolesterol, penurunan sintesis kolesterol usus, kilomikron, VLDL, penurunan penyerapan dan penghambatan lipid, diikuti oleh sintesis di hati aterogenik oproteidov. Efek samping dari operasi Buchwald adalah perkembangan diare yang tidak biasa, gangguan penyerapan vitamin B12 dan asam folat.
Dua metode utama terapi gen untuk melenyapkan aterosklerosis telah dikembangkan. Inti dari yang pertama ini terletak pada pengenalan gen yang mengkode protein normal - reseptor LDL yang menggunakan retrovirus ke dalam kultur sel hepatosit pasien, dan kemudian melalui kateter yang dipasang di vena portal untuk mengirimkan suspensi sel-sel tersebut ke hati pasien. Setelah pengerjaan, reseptor donor normal mulai berfungsi. Kerugian dari metode ini adalah perlunya pasien untuk mengambil dosis statin yang signifikan dan penurunan fungsi gen yang diperkenalkan secara bertahap.
Metode kedua (langsung) dilakukan pada pasien tanpa manipulasi sebelumnya pada sel target, sedangkan gen dikomplekskan dengan pembawa (vektor) dan langsung disuntikkan ke pasien, tetapi secara lokal ke dalam sistem kardiovaskular untuk menghindari penyebaran gen dalam tubuh. Pemberian langsung adalah dengan infeksi virus, metode kimia atau fisik,
Dianjurkan untuk memasukkan obat-obatan dengan mekanisme aksi kompleks dalam kompleks perawatan konservatif pasien dengan aterosklerosis, terutama dari stadium III-IV dari insufisiensi arteri kronis ekstremitas; 1) tanakan - merangsang produksi vaskular endotelium dari faktor relaksasi. Obat ini memiliki efek vasodilatasi pada arteriol kecil, mengurangi permeabilitas kapiler, mengurangi agregasi platelet dan eritrosit, melindungi membran sel, menekan reaksi peroksidasi lipid, meningkatkan penyerapan jaringan glukosa dan oksigen; 2) prostaglandin dan turunan sintetiknya (vazoprostan). Mereka mempengaruhi semua bagian dari perkembangan sindrom iskemik pada tungkai, memiliki efek vasodilatasi, menekan agregasi platelet, meningkatkan sirkulasi mikro, menormalkan proses metabolisme dalam jaringan iskemik.
Pasien dengan obliterans ekstremitas bawah aterosklerosis ditunjuk fisioterapi, mandi termal dan perawatan spa (pulsa magnetik dan arus DC dengan paparan lumbar ganglia simpatik dan tungkai bawah, gangguan arus pada tungkai bawah dan tulang belakang lumbal, pijat ekstremitas bawah, refleks - segmental pijat tulang belakang, radon, pemandian hidrosulfurik, akupunktur, hiperbaroterapi).
Salah satu metode yang paling modern dari perawatan fisioterapi pasien dengan atherosclerosis yang mematikan pada ekstremitas bawah adalah stimulasi listrik dari sumsum tulang belakang. Hal ini dilakukan jika tidak mungkin untuk melakukan operasi rekonstruksi pada arteri karena prevalensi lesi oklusif dengan tekanan sistolik pada tingkat pergelangan kaki kurang dari 50 mm Hg. Seni Esensi dari metode ini terdiri dari pengenalan perkutan dari elektroda quadrupolar ke dalam ruang epidural dari tulang belakang lumbar dengan puncaknya ke tingkat T12 dan diposisikan di sepanjang garis tengah. Selama minggu pertama, stimulasi listrik sumsum tulang belakang dilakukan dengan frekuensi pulsa 70-120 Hz dari sumber eksternal. Ketika hasil klinis positif diperoleh, generator ditanamkan ke jaringan subkutan dinding perut anterior dan diprogram untuk mode operasi permanen atau intermiten. Stimulasi listrik dilakukan untuk waktu yang lama (bulan).
Dengan melenyapkan aterosklerosis pembuluh pada ekstremitas bawah, pelatihan olahraga juga digunakan (kinesitherapy, pelatihan otot, berjalan melalui berjalan throuth). Kinesitherapy bertujuan untuk meningkatkan jarak berjalan tanpa rasa sakit. Inti dari metode ini adalah sebagai berikut: dalam kasus nyeri hipoksia pada otot betis, ketika pasien mengatasi jarak tertentu, ia sementara memperlambat langkah. Beberapa menit setelah itu, pasien kembali dapat melakukan gerakan tanpa rasa sakit. Mekanisme efek menguntungkan dari pelatihan berjalan di lesi stenotik oklusif dari arteri ekstremitas adalah karena peningkatan pemanfaatan oksigen oleh miosit, peningkatan aktivitas enzim mitokondria dan produksi energi anaerob, transformasi serat otot putih menjadi merah, stimulasi sirkulasi darah kolateral, peningkatan sirkulasi nyeri kolateral, peningkatan ambang batas iskemik.
Untuk perawatan bedah pasien dengan aterosklerosis obliterans dari arteri utama ekstremitas bawah, operasi rekonstruksi arteri dan paliatif digunakan. Metode rekonstruktif pemulihan aliran darah arteri meliputi: endarterektomi, shunting, prosthetics, rekonstruksi endovaskular sinar-X (lihat. "Pengobatan sindrom Leriche"). Kondisi yang sangat diperlukan untuk implementasi mereka adalah paten yang baik dari tempat tidur vaskular distal.
Endarterektomi (trombendarterektomi), pada umumnya, digunakan pada pasien dengan oklusi tunggal non-dilatasi (segmental) arteri arteri dengan panjang 7-10 cm. Esensi operasi terdiri dalam menghilangkan intima yang dimodifikasi atheromatous dengan trombi yang berdekatan dengannya. Endarterektomi dapat berupa - terbuka, semi-tertutup, tertutup, eversi, serta menggunakan metode mekanis dan fisik.
Dengan endarterektomi terbuka, arteri yang terisolasi dibedah secara longitudinal di atas lokasi lokalisasi plak. Kemudian, di bawah kendali penglihatan, intima yang dimodifikasi mengelupas dari lapisan dinding yang mendasari ke tingkat transisi ke area yang tidak terpengaruh secara visual dan terputus. Tepi intima, yang bersebelahan dengan area manipulasi, melekat pada dinding arteri dengan jahitan atraumatic, yang merupakan cara yang dapat diandalkan untuk mencegah lipatan dan menghalangi lumen arteri. Untuk mencegah penyempitan arteri endarterektomi, tambalan autovenous dijahit ke sayatan.
Metode endarterektomi semi-tertutup melibatkan: 1) paparan segmen arteri yang terkena di seluruh; 2) diseksi arteri (membujur, melintang) dalam proyeksi ujung distal oklusi; 3) pemisahan melingkar di tempat ini yang diubah dari atheromatous intimal dari lapisan otot; 4) persimpangan melintang dari segmen yang dipilih dan alat khusus dalam arah proksimal - disoblitrator, terutama cincin (ringstripper), mengelupas ingimu yang dimodifikasi; 5) membuka lumen arteri di atas area ujung proksimal oklusi dan mengeluarkan melalui itu silinder delusi dari intima yang terkena; 6) menjahit dinding arteri, jika perlu dengan patch autovenous.
Endarterektomi menggunakan metode tertutup dilakukan dengan cara yang sama seperti setengah terbuka, tetapi tanpa mengisolasi seluruh arteri.
Ketika menggunakan metode endarterektomi eversional, arteri dibedah secara melintang di bawah situs lokalisasi plak. Selanjutnya, lapisan dindingnya, yang terdiri dari lapisan otot dan adventitia, terkelupas dari intima yang terkena dan mengencangkan (berubah) ke arah proksimal di sepanjang batas atas plak. Pada level ini, silinder yang dihasilkan dari intima yang dimodifikasi terputus. Selaput otot yang terbalik dan adventitia kembali ke posisi semula. Patensi kapal dipulihkan dengan mengenakan jahitan bundar. Implementasi kebalikan dari trombendarterektomi eversi juga dimungkinkan.
Operasi shunting pada atherosclerosis obliterans dilakukan dengan lesi yang luas, serta lesi stenotik oklusif-bertingkat dari arteri utama ekstremitas bawah. Segmen vena saphenous besar diisolasi dari tempat tidurnya, terbalik dan dianastomosis dengan arteri di atas dan di bawah rintangan lebih sering digunakan sebagai pirau. Yang kurang umum digunakan adalah vena tali pusat manusia, cangkok homoarterial, prostesis sintetis yang terbuat dari polytetrafluoroethylene, vena saphenous besar tanpa mengisolasi dari tempat tidur. Esensi dari metode yang terakhir terletak pada fakta bahwa vena tidak dikeluarkan dari jaringan subkutan dan tidak terbalik, tetapi memotong di atas dan di bawah situs oklusi. Sebelum pembentukan anastomosis arteriovenosa, katup vena dihancurkan dengan bantuan berbagai jenis valvulotome. Kehadiran anak-anak sungai vena, yang mampu melakukan peran fistula arteriovenosa setelah dimulainya aliran darah arteri melalui pembuluh darah, ditetapkan berdasarkan data dari angiografi, sonografi Doppler, palpasi, dll., Diikuti oleh ligasi mereka.
Keberhasilan operasi shunt ditentukan kecuali untuk keadaan saluran periferal dan diameter shunt yang digunakan, yang harus melebihi 4-5 mm.
Dalam kasus lesi yang ditandai pada arteri tungkai, obstruksi lengkung plantar, sebagai tambahan terhadap shunting femur-poplitea (tibia) autovenous shunting yang biasa, c. daun anastomosis, fistula arteriovenosa terbentuk, yang mengarah pada keluarnya bagian darah langsung ke vena, meningkatkan laju aliran darah badut dan dengan demikian mengurangi kemungkinan trombosisnya. Selama operasi, anastomosis pertama kali diterapkan dengan arteri penglihatan dari jenis "sisi-ke-sisi", kemudian fistula dibuat dengan menganastomosis ujung distal shunt dengan poplitea atau vena tibialis yang berdekatan. Diameternya harus 2-4 mm, yaitu 40 - 60% dari diameter shunt.
Arteri utama prostetik dari ekstremitas bawah pada aterosklerosis jarang digunakan.
Jika tidak mungkin untuk mengembalikan aliran darah melalui arteri utama, terutama karena oklusi tempat vaskular distal, operasi plastik arteri femoralis dalam dilakukan. Pada saat yang sama, kerusakan yang cukup sering pada arteri femoralis dalam dan arteri poplitea dan tulang kering, perkembangan kolateral yang buruk di antara keduanya menyebabkan hasil operasi yang tidak memuaskan.
Dengan oklusi dari tempat tidur vaskular distal, kondisi yang buruk dari arteri yang dalam dari tulang paha, intervensi bedah paliatif dilakukan untuk meningkatkan sirkulasi kolateral pada tungkai. Ini termasuk simpatektomi lumbar, revaskularisasi osteotrepanation, metode PF Bytka, G. A. Ilizarov, transplantasi mikro dari omentum yang lebih besar pada jaringan iskemik pada ekstremitas.
Simpatektomi lumbar dengan aterosklerosis yang dilenyapkan melibatkan pengangkatan ekstra-, ganglia simpatis lumbar II - III intraperitoneal pada sisi yang terkena (operasi Diesz). Mekanisme utama operasi operasi adalah untuk menghilangkan pengaruh sistem saraf simpatik.
Ketika menggunakan revaskularisasi osteotrepanation dengan melenyapkan atherosclerosis pada permukaan medial tibia pada titik-titik aktif secara biologis (seperti halnya akupunktur) di area jaringan kolateral yang berkembang dengan baik, diameter 6–6 mm diameter 4-6 mm dibuat tanpa merusak sumsum tulang. Pada periode pasca operasi, stimulasi subthreshold yang disebabkan oleh trephination pada titik aktif biologis merangsang pembukaan agunan cadangan. Pada saat yang sama, koneksi intervaskular nontradisional antara arteri jaringan otot dan sumsum tulang terbentuk melalui trepanations. Selain itu, dalam aliran darah umum, konten mediator sumsum tulang, myelopeptida, memiliki sifat analgesik, trofik dan angioprotektif (G. A. Ilizarov, F. N. Zusmanovich, 1983) meningkat.
Inti dari metode PF Bytka adalah pengenalan melalui titik-titik tertentu pada kaki dan tungkai bawah ke dalam jaringan darah autologus lunak mereka (Gbr. 42). Perawatan dilakukan dalam 30 hari. Jaringan menyusup dua kali - pada tulang kering pada hari ke-1 dan ke-14, dengan berjalan kaki pada hari ke-7 dan ke-21. 60 hingga 80 ml darah untuk kaki, 150 hingga 180 ml untuk kaki bagian bawah digunakan untuk satu sesi. Efek klinis dari operasi menjadi nyata setelah 2-3 bulan. setelah menyelesaikan kursus pengobatan dan dikaitkan dengan pembentukan jaringan ikat dengan baik vaskularisasi di bidang ekstravasasi.
Metode G. A. Illizarov (compactpectomy longitudinal menurut G. A. Illizarov) menunjukkan pembentukan flap tulang longitudinal yang panjangnya 10-16 cm dari permukaan bagian dalam depan tibia. 2-3 jari-jari pengalih perhatian dilampirkan melalui itu, yang melekat pada alat Illizarov ditempatkan pada tulang. Dari hari ke 8 sampai ke 9 pasca operasi, detasemen tulang harian ditarik dari tibia sebesar 0,5 mm. Prosedur ini dilakukan selama 31-36 hari, sampai jarak antara tibia dan fragmennya adalah 15-20 mm. Setelah itu, dalam waktu 45 hingga 60 hari, yang tergantung pada tingkat kematangan jaringan ikat, fiksasi serpihan berlanjut. Menurut G.A. Illizarov, selama gangguan flap, stimulasi regional dari jaringan pembuluh darah terjadi di bawah pengaruh tekanan tarik. Pada saat yang sama, pembuluh darah besar berkembang, jumlah dan kaliber pembuluh otot kecil, fasia dan tulang meningkat; jaringan ikat yang bersirkulasi dengan baik berkembang di tempat pembentukan hematoma; karena peningkatan pasokan darah, proses regeneratif pada anggota gerak diaktifkan.
Selama transplantasi mikro dari omentum yang lebih besar pada jaringan iskemik ekstremitas, omentum yang lebih besar ditempatkan secara subfascial di paha dengan transisi ke daerah poplitea dan tungkai bawah. Bejana pencangkokan dari cangkok, lebih sering pada arteri gastroepiploik kanan, ditanamkan ke dalam arteri femoralis umum, dan vena ke dalam vena femoralis.
Kerugian dari metode-metode di atas dari perawatan bedah aterosklerosis yang melenyapkan, terjadi dengan penyumbatan seluruh dasar pembuluh darah distal dari ekstremitas bawah, adalah periode waktu yang besar yang diperlukan untuk pengembangan sirkulasi kolateral, dari 1 hingga 3 bulan. Ini membatasi penggunaan operasi tersebut dalam pengobatan pasien dengan iskemia tungkai kritis stadium III - IV, yang membutuhkan peningkatan cepat dalam sirkulasi darah di tungkai. Dalam kasus-kasus seperti itu, dilakukan arterialisasi sistem vena kaki: arterisasi jaringan vena superfisial dengan penghancuran awal katupnya - arterilisasi menjadi asal-usul vena saphenous yang besar, dan dengan penyumbatan vena superfisial - ke dalam sistem vena dalam. Arterialisasi ke dalam asal-usul vena saphenous besar di kaki melibatkan penerapan shunting (vena autogenus terbalik, in situ, prosthesis) antara segmen arteri poplitea yang bisa dilewati atau segmen distal arteri femoral superfisial dan asal vena saphenous hebat di kaki. Di jantung arteri dari jaringan vena dalam adalah inklusi dalam aliran darah vena tibialis posterior dengan metode yang serupa.
Jika tidak mungkin bagi pasien dengan oklusi trombotik arteri tungkai bawah atau aorta abdominal untuk menjalani aterosklerosis, dimungkinkan untuk menerapkan trombolisis sistemik atau lokal dengan obat trombolitik terkenal (streptokinase, dekaza).
Efek terbesar penggunaannya dicapai: 1) pada saat oklusi, tidak melebihi 12 bulan. pada pasien dengan lesi aorta abdominalis dan arteri iliaka, 6 bulan. - dengan munculnya arteri femoral dan poplitea, 1 bulan. - arteri reticular; 2) dengan panjang oklusi hingga 13 cm, 3) dengan kondisi yang memuaskan dari tempat tidur vaskular distal (arteri tibia lumayan).
Lisis sistemik dilakukan sesuai dengan skema tradisional, lokal menyiratkan injeksi trombolitik pada dosis yang lebih rendah melalui kateter langsung ke antegrade tubuh trombus atau retrograde, yang disertai dengan aktivasi, berbeda dengan lisis sistemik, hanya plasminogen yang memasuki struktur trombus.
Ada beberapa metode trombolisis lokal: 1) infus terus menerus dengan pemberian awal dosis besar, dan kemudian pemeliharaan; 2) pengenalan obat trombolitik melalui kateter dengan bukaan multipel di seluruh trombus oklusif (teknik "penyemprotan berdenyut"); 3) pengenalan agen trombolitik dalam dosis besar selama pengetatan kateter di sepanjang trombus. Durasi maksimum terapi trombolitik tidak melebihi 48 jam, efektivitasnya dipantau secara angiografi atau dengan bantuan ultrasonografi.
Pada periode pasca operasi, pasien melanjutkan perawatan konservatif komprehensif yang bertujuan untuk mencegah komplikasi purulen dan trombotik operasi. Selanjutnya, mereka setiap tahun harus menjalani 1 - 2 program perawatan rawat inap penyakit ini, dan sementara pada pengobatan rawat jalan, mereka harus terus mengambil disagregat, antikoagulan tidak langsung dan obat yang dibuktikan secara patogenetika lainnya.
Pencegahan
Kehilangan kesehatan pada aterosklerosis adalah hasil dari hubungan Anda secara acak, oleh karena itu, sudah memiliki penyakit seperti itu, setidaknya Anda sekarang harus lebih memperhatikan diri sendiri dan pastikan untuk melakukan pencegahan. Ketika OASNK perlu memilih sepatu yang nyaman dan luas untuk mengecualikan jagung, memar, menghindari cedera pada kaki, ketika duduk tidak saling melempar kakinya, karena pada saat yang sama, pembuluh dicubit dan suplai darah di kaki yang sakit terganggu. Hal ini diperlukan untuk berjalan setiap hari, karena kaki sangat bermanfaat. Ini juga termasuk nutrisi yang tepat dengan pengecualian lemak hewani, garam, daging asap, goreng, daging merah, susu berlemak, krim.
Dibutuhkan normalisasi berat, kontrol tekanan darah - angkanya tidak boleh melebihi 140/85. Penurunan lipid dalam darah akan melindungi Anda dari infark miokard, menyingkirkan aktivitas fisik dari rutinitas harian Anda, dan pengenalan aktivitas fisik sedang juga akan bermanfaat. Berhenti merokok adalah suatu keharusan (ini saja mengurangi tingkat kematian dari 54% menjadi 18%). Lebih baik menolak alkohol dalam dosis apa pun.
Penting untuk mengobati penyakit kronis secara tepat waktu, memantau kadar gula darah, menghindari stres, secara teratur mengunjungi dokter untuk pemeriksaan, secara sistematis melakukan perawatan konservatif. Prognosis ditentukan oleh kehadiran di sekitar bentuk-bentuk aterosklerosis lainnya: otak, koroner - yang, tentu saja, tidak menambah kesehatan.