logo

Fibrilasi atrium - rekomendasi klinis untuk perawatan, gejala, klasifikasi

Istilah fibrilasi dapat dipertimbangkan dalam dua cara. Jika kita berbicara tentang kondisi garis batas untuk kehidupan, yang sering berakibat fatal, adalah tepat untuk berbicara tentang fibrilasi ventrikel jantung. Fibrilasi atrium adalah apa yang disebut dokter sebagai fibrilasi atrium, yaitu penyakit di mana pasien memiliki jaringan otot atrium yang tidak berkurang secara merata. Patologi yang parah ini membutuhkan pemantauan rutin oleh ahli jantung dan terapi yang memadai. Dalam pengklasifikasi penyakit internasional, fibrilasi atrium disajikan pada bagian penyakit peredaran darah dan penyakit miokard lainnya. Dalam catatan medis, kode ini terlihat seperti ini: atrial fibrillation (ICD-10 code - I48).

Jelaskan istilahnya

Fibrilasi dalam pengobatan adalah suatu kondisi ketika serabut otot individu dari otot jantung berkontraksi tidak secara harmonis, tetapi secara kacau, menyebabkan organ menjadi tidak stabil. Ini merupakan varian berbahaya dari aktivitas miokardium, yang mengarah pada fakta bahwa kontraksi yang membabi buta memicu gangguan aktivitas jantung dan sirkulasi darah.

Fibrilasi atrium adalah suatu kondisi di mana serat otot atrium berkontraksi dengan cepat dan tidak saling terkoordinasi. Karena kontraksi abnormal, transmisi impuls listrik ke ventrikel terganggu - mereka menjadi tidak menentu.

Fibrilasi atrium pada EKG adalah sebagai berikut:

  • Interval R - R terganggu.Jika dalam normal jarak antara kedua gigi ini selalu sama, maka pada atrial fibrilasi interval R - R berbeda di semua sadapan.
  • Juga, EKG selalu tidak ada pada EKG.Jika kardioversi atau RFA digunakan, dan sebagai hasilnya, ritme dikembalikan, gelombang P muncul pada kardiogram di tempat biasa, sebelum kompleks QRS.

Statistik yang menarik

Perawatan fibrilasi atrium membutuhkan pendekatan individu untuk setiap pasien. Ahli jantung dengan sadar menganggap fibrilasi atrium salah satu patologi yang paling sulit. Dan jika hari ini Anda penuh kekuatan dan semangat, miliki jantung yang benar-benar sehat, perhatikan data statistik:

  • Frekuensi aritmia jantung pada pria adalah 1,7 kali lebih tinggi daripada di antara wanita. Tebak kenapa? Ya, ya, merokok, alkohol, kerja fisik yang berat, daya tahan rendah terhadap stres. Semua faktor ini perlu dihilangkan jika Anda ingin sehat.
  • Di dunia, fibrilasi atrium didiagnosis pada setiap orang ke-200. Setuju, ini adalah angka yang sangat tinggi.
  • Fibrilasi atrium memengaruhi perokok 2 hingga 6 kali lebih sering daripada bukan perokok. Dengan kebiasaan buruk kami sangat menyarankan untuk pergi.
  • Serangan fibrilasi atrium dapat terjadi tanpa gejala selama 48 jam. Karena itu, selalu perhatikan kesejahteraan Anda selalu.
  • Arrhythmias merupakan 15% dari semua penyakit jantung.

Statistiknya mengecewakan. Bahkan metode pengobatan modern tidak selalu dapat mengembalikan ritme "berkedip", dan kemudian orang tersebut mengembangkan bentuk fibrilasi atrium permanen.

Menarik: Fibrilasi atrium memiliki sinonim yang sangat kiasan - khayalan hati. Itulah yang disebut penyakit pada orang-orang.

Klasifikasi penyakit

Klasifikasi fibrilasi atrium menurut beberapa kriteria. Denyut jantung membedakan bentuk-bentuk penyakit berikut:

  1. Bentuk taktisistolik. Dalam hal ini, detak jantung melebihi 90 detak per menit.
  2. Bentuk Bradysystolicheskaya. Frekuensi kontraksi miokard tidak mencapai 60 denyut per menit.
  3. Bentuk normosistolik. Dalam hal ini, frekuensi kontraksi bervariasi dalam kisaran normal, 70 - 80 denyut per menit

Menurut frekuensi terjadinya serangan dan jalannya klasifikasi adalah sebagai berikut:

  1. Fibrilasi atrium paroksismal. Istilah paroxysm dalam bahasa Yunani berarti kepahitan, iritasi. Ini adalah bentuk patologi yang paling parah, ditambah dengan serangan hebat. Paroxysm akut fibrilasi atrium dengan latar belakang infark miokard, miokarditis, kardiosklerosis pasca infark sering menyebabkan kematian pasien. Bentuk paroxysmal lebih sering daripada varietas lain yang ditemukan dalam deteksi awal penyakit, serangan dapat berlangsung dari 1 hingga 5 hari.
  2. Fibrilasi atrium persisten. Ini ditandai dengan gelombang seperti kursus di mana serangan fibrilasi digantikan oleh remisi. Serangan itu berlangsung hingga 7 hari, tetapi dengan deteksi tepat waktu dapat dihentikan dalam 3 - 8 jam.
  3. Varian permanen atau bentuk fibrilasi permanen ditandai dengan gangguan irama sistematis, tanpa kemungkinan mengembalikan irama sinus normal.

Atrial flutter adalah kelompok yang terpisah sebagai jenis fibrilasi atrium. Ini adalah varian dari detak jantung yang sangat intens, lebih dari 400 per menit, memicu beban tinggi pada miokardium.

Mengapa hati "berkedip"?

Semua penyebab fibrilasi atrium dapat dibagi menjadi bawaan dan didapat. Penyebab bawaan termasuk cacat jantung dan kelainan miokard bawaan lainnya. Faktor-faktor ini memprovokasi terjadinya fibrilasi atrium di antara populasi muda.

Pada populasi lansia, penyakit ini terjadi lebih sering daripada pada orang muda. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa setelah 50 tahun, seseorang telah memiliki gudang patologi kronis yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan dalam pekerjaan miokardium. Penyebab yang didapat termasuk:

  1. IHD (penyakit jantung iskemik), termasuk serangan jantung dan kardiosklerosis pasca infark.
  2. Miokarditis, rematik.
  3. Semua bentuk gagal jantung.
  4. Hipertensi.
  5. Stroke
  6. Cacat jantung didapat.
  7. Tirotoksikosis dan penyakit metabolisme lainnya.
  8. Sindrom kecanduan alkohol.
  9. Sering stres, labil jiwa.
  10. Hipokalemia.

Pada kandungan potasium yang rendah perlu dikatakan spesial. Sangat jarang, kurangnya elemen jejak ini menyebabkan penyebab patologis. Obat-obat diuretik dapat dikeluarkan dari tubuh dengan asupan yang tidak terkontrol dan gangguan pola makan yang serius. Pasien dengan hipertensi dianjurkan untuk mengambil obat hemat kalium - diuretik untuk penggunaan berkelanjutan. Asupan yang tidak terkontrol dimungkinkan di antara atlet yang, dengan bantuan obat-obatan diuretik, ingin menurunkan berat badan, serta di antara wanita pelangsing yang aktif melakukan diet ketat dan berjuang untuk mendapatkan angka sempurna.

Gambaran klinis

Cara menentukan keberadaan atrial fibrilasi pada EKG, kami jelaskan di atas. Tetapi kardiogram adalah alat diagnostik untuk spesialis, itu tidak akan memberi tahu pasien apa pun. Ada beberapa gejala yang dapat Anda curigai sebagai fibrilasi atrium:

  • Serangan kelemahan parah, ditambah dengan pusing parah. Selama serangan seperti itu, orang tersebut jelas merasakan detak jantung, dan sering dan tidak merata. Dengan tachysystoles, frekuensi kontraksi sangat tinggi sehingga sulit untuk dihitung, nadi juga tidak merata dan sering.
  • Gejala khas kedua adalah sakit kepala. Sebagian besar pasien mengeluh sakit kepala selama serangan, yang tidak dapat dihilangkan dengan analgesik dan antispasmodik.
  • Napas pendek dan nyeri di belakang sternum selama aritmia tidak selalu terjadi. Tetapi jika mereka muncul, selama paroxysm seseorang mengalami nyeri dada yang mirip dengan serangan angina pectoris. Dikombinasikan dengan detak jantung dan kelemahan yang cepat, panik dan ketakutan yang berbeda akan kematian muncul.
  • Pingsan juga merupakan gejala khas fibrilasi atrium. Dengan kejadian tiba-tiba yang tiba-tiba, pusing dapat berubah menjadi pingsan, pasien kehilangan kesadaran untuk waktu yang singkat. Bahkan di rumah sakit tidak bisa menghilangkan risiko pingsan mendadak.
  • Tremor ekstremitas, keringat berlebih, dan peningkatan diuresis menyertai kejang. Menariknya, sering buang air kecil tidak ada hubungannya dengan jumlah cairan yang Anda minum.

Secara terpisah, Anda harus mempertimbangkan fibrilasi atrium paroksismal klinik.

Klinik dan fitur bentuk paroxysmal

Pada fibrilasi paroksismal, pasien mengeluh palpitasi, kelemahan umum, sakit kepala, dan sesak napas. Mungkin ada nyeri dada, pingsan. Dibandingkan dengan bentuk fibrilasi lainnya, gejalanya lebih jelas, tampak lebih cerah.

Jika pasien menderita gagal jantung kronis, serangan tiba-tiba memprovokasi penguatannya, hingga serangan asma jantung. Ketika angka tekanan darah paroxysm tidak stabil, pasien menderita penurunan tekanan darah yang signifikan.

Dengan perkusi jantung, dokter mencatat perluasan batas kiri dari relatif tumpulnya miokardium. Jika pasien memiliki stenosis mitral, ekspansi terdeteksi di batas atas. Selama auskultasi, dokter mendengar aktivitas aritmia jantung yang kacau (delirium cordis) dengan volume 1 nada yang terus berubah.

Selama pemulihan ritme tidak dapat mengesampingkan perkembangan tromboemboli.

Penting: Tanda klinis yang mencolok dari paroxysm atrial fibrilasi - perbedaan antara denyut jantung dan denyut nadi. Detak jantung selalu lebih tinggi dari jumlah detak. Pengisian nadi terus berubah, gelombang terjadi secara acak.

Tidak ada gelombang P pada elektrokardiogram, perbedaan antara interval R-R adalah> 0,16 detik. Gelombang fibrilasi hingga 300-700 per menit dan muncul dalam sadapan standar - II, III, AVF, serta sadapan dada - V1, V2.

Langkah-langkah diagnostik

Diagnosis atrial fibrilasi dimulai dengan pemeriksaan pasien. Dokter menganalisa keluhan, melakukan inspeksi visual. Adalah wajib untuk membandingkan jumlah detak jantung, yang ditentukan pada vena serviks, dan jumlah denyut nadi di pinggiran - dalam radius. Perbedaan yang terungkap memungkinkan untuk mencurigai aritmia pada pasien.

Metode pemeriksaan laboratorium

Pasien harus meresepkan tes darah biokimia dan tes darah untuk rasio internasional yang dinormalisasi (INR).

Biokimia dokter tertarik pada indikator berikut - kreatinin, transaminase, CK, LDH. Juga, dokter dapat memesan studi tentang elektrolit - kalium, magnesium, natrium - untuk mendeteksi kekurangan kalium.

Analisis INR mencerminkan kemampuan koagulasi. Dengan nilai-nilainya yang tinggi, risiko tromboemboli meningkat, dengan nilai-nilai rendah, risiko pendarahan meningkat. Dalam berbagai bentuk fibrilasi atrium, diinginkan untuk menjaga level INH dalam 2,5. Terutama menyangkut situasi ketika pasien menerima obat antikoagulan Warfarin. Ketika mengobati dengan obat ini, tes INR harus diambil setiap 3 hingga 4 hari untuk memperbaiki dosis dengan benar.

Perhatikan: Obat Warfarin paling baik diserap oleh tubuh di malam hari, setelah 18 jam. Karena itu, itu tidak ditentukan pada siang hari. Obat antitrombotik lain yang mahal, Xarelta, adalah analog dari warfarin. Terapi Xarelta tidak memerlukan pemantauan INR yang konstan.

Metode diagnostik instrumental

Untuk diagnosis fibrilasi atrium yang ditentukan:

  • Elektrokardiogram. Biasanya direkam pada kaset panjang untuk mengidentifikasi semua episode gangguan irama.
  • Pemantauan harian (Holter, SMAD). Metode-metode ini memungkinkan Anda untuk menganalisis aktivitas jantung untuk hari itu. EKG direkam sepanjang waktu, setelah dianalisis. Juga, pemantauan harian memungkinkan Anda mengidentifikasi penurunan tekanan darah.
  • Tes fungsional. Tes Treadmill dan ergometri sepeda dilakukan dengan tujuan jantung bekerja sambil meningkatkan aktivitas fisik. Jika pasien tidak mentolerir tes fungsional, penelitian dihentikan dan data yang dapat diperoleh dianalisis.
  • Ekokardiografi transthoracic atau ultrasound jantung. Dengan bantuan penelitian ini menentukan adanya gumpalan darah, ukuran miokardium, patologinya. Dalam kasus ketika pasien memerlukan operasi, metode yang lebih akurat digunakan untuk diagnosis - transesophageal echocardiography. Ini, sebenarnya, juga ultrasound, tetapi dibuat dari kerongkongan. Ekokardiografi transesofagus memiliki hasil diagnostik yang lebih akurat.

Pendekatan terapi untuk fibrilasi atrium

Ada algoritma terapi yang telah dikembangkan oleh Asosiasi Jantung Dunia. Ini membantu menghilangkan bilah aritmia, tugas keduanya adalah mencegah komplikasi yang berbahaya bagi pasien.

Jangan selalu dokter berusaha mengembalikan irama sinus, kadang-kadang cukup untuk menyesuaikan dengan tingkat kontraksi miokardium. Ketika seorang pasien di bawah penyesuaian medis atau bedah dari denyut jantung, risiko tromboemboli meningkat, sehingga wajib untuk meresepkan obat antikoagulan untuk jangka panjang. Jika seorang pasien menderita aritmia bentuk permanen, pengobatan dianggap berhasil, yang membantu mencapai denyut nadi 90 denyut per menit. Dengan pemantauan harian, indikator ini tidak boleh melebihi 80 denyut per menit.

Penting: Jika pasien tidak memiliki manifestasi klinis fibrilasi atrium dan hemodinamik tidak terganggu, taktik menunggu diterapkan. Dalam 72 jam, dokter memantau kondisi pasien. Dalam setengah kasus, aritmia ditangkap secara independen.

Dalam bentuk kronis atrial fibrilasi, terapi antiaritmia medis dan metode perawatan bedah digunakan. Menurut rekomendasi klinis, ada 2 jenis perawatan untuk fibrilasi atrium - ini adalah kardioversi listrik atau medis.

Terapi obat-obatan

Obat yang digunakan untuk mengembalikan irama jantung - Amiodarone, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindine, Novocainomide. Obat antiaritmia hanya diresepkan oleh dokter, kardioversi obat hanya mungkin dilakukan di rumah sakit.

Perawatan bedah

Selain terapi obat, metode bedah digunakan untuk mengembalikan ritme:

    Kardioversi pulsa elektro. Ini adalah metode yang didasarkan pada pengaruh arus dengan kekuatan yang cukup melalui dada. Ini dilakukan jika terapi obat tidak memberikan hasil, juga karena alasan kesehatan. Kondisi utama kardioversi elektropulse - dampak arus searah harus sinkron dengan kompleks QRS.

Kardioversi pulsa elektro

  • Ablasi kateter radiofrekuensi (RFA). Ini adalah metode invasif minimal, ketika panduan kateter tipis dimasukkan melalui pembuluh darah ke bagian jantung yang menyebabkan gangguan irama, di mana pulsa frekuensi radio diterapkan. Karena efek frekuensi radio, area patologis hancur.
  • Implantasi alat pacu jantung (pacemaker buatan). Dilakukan secara operasi. Alat khusus diperkenalkan ke wilayah subklavia, yang, menggunakan elektroda khusus yang melewati vena, menyebabkan irama tertentu kontraksi jantung. Berkat langkah jantung, ritme dipertahankan bahkan selama bertahun-tahun, sangat meningkatkan kualitas hidup pasien.
  • Apakah obat tradisional akan membantu?

    Pengobatan tradisional yang terpisah tidak akan bekerja jika ada patologi yang kompleks seperti atrial fibrilasi. Tetapi dalam kombinasi dengan perawatan obat, Anda dapat menggunakan beberapa alat, setelah mengoordinasikannya dengan seorang ahli jantung. Gangguan irama yang disebabkan oleh hipokalemia, dikoreksi dengan penyelesaian defisiensi kalium. Berikut ini beberapa resepnya.

    Tingtur Viburnum

    Untuk persiapannya, 700 gram viburnum berry dituangkan dengan 300 gram gula, bersikeras 3 sampai 5 hari. Jus yang dihasilkan dikeringkan, tambahkan 100 gram vodka, disimpan di lemari es. Minumlah tidak lebih dari 50 ml per hari.

    Tingtur hawthorn dan rosehip

    Campur hawthorn hancur dan rosehip berry dalam jumlah yang sama, masing-masing 1 sendok makan. Tuang 400 ml air mendidih, lalu 20 menit dalam bak air. Saring dan ambil dalam gelas ketiga 2 - 3 kali sehari.

    Obat enak

    Ambil 0,5 kg kismis, aprikot kering, buah ara. Gulir melalui penggiling daging. Tambahkan 300 gram kenari cincang, 2 lemon besar, digiling melalui penggiling daging dengan kulitnya, tutup dengan 1 liter madu cair. Minumlah obat yang enak di sendok 1 - 2 kali sehari, selalu di pagi hari.

    Biaya yang menenangkan

    Dalam beberapa kasus, biaya yang menenangkan dapat membantu memulihkan detak jantung. Tingtur valerian, motherwort, peony dalam kasus terjadinya serangan tiba-tiba dapat memiliki efek yang sangat baik - irama jantung akan pulih sendiri.

    Apa yang tidak boleh menjadi sakit?

    Diet pasien dengan "kedipan" jantung harus seimbang, lengkap. Larangan dikenakan pada produk-produk berikut:

    • Daging dan unggas berlemak;
    • Daging asap;
    • Bumbu dan pengawet;
    • Alkohol dan minuman berkarbonasi;
    • Produk setengah jadi, jeroan;
    • Sejumlah besar muffin dan permen.

    Makan harus sering dalam porsi kecil. Kebiasaan "makan berlebihan" secara signifikan meningkatkan sirkulasi darah, yang berbahaya bagi pasien dengan miokardium. Dalam makanan sehari-hari harus hadir buah dan sayuran, sayuran segar. Terutama yang perlu diperhatikan adalah peterseli, yang mampu melestarikan kalium sepanjang tahun. Dan pada peterseli beku, kalium dua kali lebih besar dari pada mentah. Menu harus mencakup mentimun dan tomat, paprika, aprikot, pir, anggur. Di musim buah beri, pastikan untuk makan raspberry, irgu, dan kismis. Raspberry dan irga memiliki sifat anti-koagulan, kismis adalah antioksidan yang sangat baik. Apel dan pir harus ada di meja setiap hari.

    Untuk pencegahan hiperkolesterinemia, masukkan minyak biji rami, makarel rebus ke dalam makanan. Ada rekomendasi menarik dari ahli gizi tentang ikan rebus - hanya 100 gram mackerel rebus per hari membantu mengatasi kelebihan kolesterol. Bangun makanan sebagai berikut: 2 hari sayuran seminggu, 2 hari ikan, 2 hari dengan burung diet dan hanya 1 hari dengan daging merah. Hati akan berterima kasih.

    Komplikasi dan prediksi

    Komplikasi utama atrial fibrilasi adalah risiko tinggi kematian mendadak pasien. Hasil fatal tidak dikecualikan dalam serangan berikutnya, terutama dalam kasus-kasus itu, jika bantuan mendesak tidak diberikan pada waktu yang tepat. Juga pada latar belakang atrial fibrilasi berkembang: gagal jantung kronis, trombosis, stroke, kardiomiopati. Komplikasi apa pun adalah patologi parah yang memperburuk kehidupan dan menyebabkan kecacatan.

    Prediksi penyakit menguntungkan dengan diagnosis tepat waktu dan kepatuhan dengan semua rekomendasi ahli jantung, penggunaan obat antiaritmia secara teratur, koreksi gaya hidup.

    Prognosis kehidupan yang lebih buruk adalah deteksi dini penyakit, adanya patologi kronis, usia lanjut dan cara hidup yang salah.

    Pencegahannya mudah

    Untuk menghindari fibrilasi dan semua patologi jantung lainnya, Anda harus menjalani gaya hidup sehat. Ini termasuk dan nutrisi yang tepat, dan olahraga yang wajar, istirahat yang cukup dan penolakan kebiasaan buruk. Yang sangat penting adalah pemeriksaan klinis tahunan, yang membantu mengidentifikasi dan mulai mengobati penyakit yang asimptomatik.

    Mengubah kebiasaan Anda dengan cara yang sehat tidak mudah, tetapi jika Anda ingin hidup lama, Anda perlu melakukan ini. Dan biarkan hatimu bergetar hanya karena cinta.

    Fibrilasi atrium. Antikoagulasi. Rekomendasi 2018

    Ringkasan Penambahan dan perubahan yang paling signifikan dalam penggunaan antikoagulan untuk pencegahan komplikasi tromboemboli pada pasien dengan atrial fibrilasi disajikan.

    Kata Pengantar

    REKOMENDASI ​​TERBARU DARI ASOSIASI RHYTHM HEART HEART UNTUK ANTI-KOGULASI FIBRILLASI ATRIAL, 2018

    Antikoagulan yang tidak mempengaruhi aktivitas vitamin K (antikoagulan oral baru - PLA), atau antikoagulan langsung, merupakan alternatif obat antagonis vitamin K (AVK) untuk terapi antikoagulan dan pencegahan komplikasi tromboemboli pada atrial fibrilasi (AF). Mereka dianggap sebagai obat pilihan, terutama pada pasien yang pilihan agen antikoagulan harus dibuat untuk pertama kalinya.

    Istilah "antikoagulan bukan antagonis vitamin K (PLA)" secara umum diakui dan direkomendasikan untuk digunakan oleh Perhimpunan Kardiologi Eropa (Perkumpulan Kardiologi Eropa) bersama dengan istilah "antikoagulan oral langsung", yang merupakan sinonim. Istilah-istilah ini dapat saling dipertukarkan ketika datang ke penghambatan faktor Xa, apixabane, edoxabane dan rivaroxabane atau direct thrombin inhibitor dabigatrana.

    PLA dibandingkan dengan obat yang memengaruhi aktivitas vitamin K memiliki rasio kemanjuran / keamanan yang lebih baik, efek antikoagulan yang diprediksi, dan tidak diperlukan pemantauan laboratorium rutin terhadap keadaan koagulasi. Ada sedikit efek makanan dan bahan obat pada aktivitas PLA dibandingkan dengan persiapan AVK.

    Terlepas dari pedoman 2015 tentang penggunaan PLA yang membahas prinsip-prinsip umum penggunaannya, sedikit perhatian diberikan pada penggunaan klinis spesifik mereka. Selain itu, sedikit perhatian telah diberikan pada aspek praktis yang penting, karena penggunaan obat antikoagulan baru-baru ini diresepkan oleh dokter dari berbagai spesialisasi: ahli jantung, ahli saraf, ahli geriatri, dokter umum dan banyak penyedia layanan kesehatan lainnya, dalam praktik klinis sehari-hari, yang memerlukan penyatuan pendekatan.

    Berdasarkan asumsi ini, Asosiasi Irama Jantung Eropa (EHRA) memutuskan untuk mengoordinasikan cara umum untuk memberi tahu dokter tentang penggunaan PLA, yang merupakan alasan untuk membuat rekomendasi yang diperbarui. Pekerjaan ini dilakukan oleh tim peneliti dan dokter yang dipimpin oleh Jan Steffel (Jan Steffel, Departemen Kardiologi, Pusat Jantung Universitas Zurich, Zurich, Swiss), Zurich, Swiss, yang mengidentifikasi 20 skenario klinis khusus yang jawabannya dirumuskan berdasarkan bukti yang tersedia. Hasilnya dipublikasikan di European Heart Journal dan diterbitkan di situs web EHRA pada tahun 2018.

    1. Kemungkinan kondisi untuk penggunaan PLA

    PLA direkomendasikan untuk digunakan untuk mencegah perkembangan stroke pada AF dari etiologi non-katup. Seperti yang ditunjukkan oleh banyak penelitian acak, efektivitas PLA untuk pencegahan komplikasi trombotik pada AF non-katup memiliki risiko komplikasi hemoragik yang lebih rendah dan efek antikoagulan yang sebanding dengan AVK. Sebenarnya, istilah "AF non-katup" tidak termasuk adanya katup mekanis jantung atau stenosis sedang / berat pada lubang mitral dari etiologi rematik eksklusif. Indikasi yang paling umum untuk penggunaan PLA diberikan dalam Tabel. 1.

    Untuk menghilangkan kebingungan terminologis, istilah "penyakit non-katup" direkomendasikan untuk diganti dengan istilah "penyakit jantung katup khusus". Saat ini, klasifikasi lesi katup EHRA (Evvalated Heartvalves, Rematik atau Buatan), yang menyertai pengembangan AF, mengatur indikasi untuk penunjukan obat antikoagulan telah diusulkan. Sehubungan dengan klasifikasi yang diterima, pasien dengan penyakit katup tipe 1 dan penyakit katup tipe 2 diisolasi. Yang pertama (tipe 1) adalah patologi katup yang disebabkan oleh penyakit rematik, yang kedua (tipe kedua) - oleh perubahan degeneratif dalam struktur katup penghubung.

    Rekomendasi fibrilasi atrium

    Perhimpunan Kardiologis Rusia, Perhimpunan Spesialis Ilmiah Seluruh Rusia

    pada elektrofisiologi klinis, aritmologi dan stimulasi jantung Asosiasi Ahli Bedah Kardiovaskular

    Diagnosis dan pengobatan atrial fibrilasi

    Rekomendasi CSC, VNOA dan ASA

    Kelompok Kerja tentang persiapan teks Rekomendasi

    Ketua: prof. Sulimov V.A. (Moskow).

    Anggota kelompok kerja:

    prof. Golitsyn S.P. (Moskow); prof. E. P. Panchenko (Moskow); anggota koresponden RAMS Popov SV (Tomsk); Akademisi Akademi Ilmu Kedokteran Rusia Revishvili A. Sh. (Moskow); prof. Shubik Yu. V. (St. Petersburg); Sc. M.S. Yavelov I. S. (Moskow).

    Komposisi komite ahli untuk mengembangkan rekomendasi

    Ph.D. Blagova O. V. (Moskow); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. M.S. Gilyarov M. Yu. (Moskow); prof. Doshchitsyn V. L. (Moskow); Sc. M.S. D. Duplyakov (Samara); Sc. M.S. Zenin S. A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S. G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu. A. (Moskow); Ph.D M.S. Kropacheva E.S. (Moskow); prof. Mazur N. A. (Moskow); prof. Matyushin G. V. (Krasnoyarsk); Sc. M.S. M.M. Medvedev (St. Petersburg); Ph.D M.S. S. P. Mikhailov (Yekaterinburg); prof. Nedostup AV (Moskow); Prof. Nikulina S.Yu. (Krasnoyarsk); prof. Novikova N. A. (Moskow); Ph.D. M.N. Novikova T.N. (St. Petersburg); Sc. M.S. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Ph.D. M.N. Sokolov SF (Moskow); prof. B. Tatarsky A. (St. Petersburg); prof. Schwartz Yu. G. (Saratov).

    Pengeditan Ilmiah: Ph.D. Yavelov I. S. (Moskow).

    Rekomendasi tersebut dikembangkan oleh para ahli dari Perhimpunan Kardiologi Rusia bekerja sama dengan Perhimpunan Ilmiah Klinis Elektrofisiologi All-Rusia, Ahli Aritmologi dan Stimulasi Jantung dan Asosiasi Ahli Bedah Kardiovaskular Rusia.

    Organisasi yang bekerja untuk membuat rekomendasi dilakukan oleh Yayasan Nasional untuk Dukungan Pengobatan Pencegahan “PROFMEDFORUM”

    Rekomendasi tersebut dikembangkan dengan dana ilmiah dari perusahaan: BOEHRINGER-INGELHEIM

    1. Pembukaan...................................................................................... 5 2. Pendahuluan....................................................................................... 6 2.1. Epidemiologi............................................................................. 7 2.1.1. Hasil kardiovaskular yang terkait dengan fibrilasi atrium ("hasil")............. 7 2.1.2. Kondisi kardiovaskular dan lainnya yang berhubungan dengan fibrilasi atrium...... 7 2.2. Mekanisme fibrilasi atrium......................................................... 8 2.2.1. Faktor atrium.................................................................. 8 2.2.2. Mekanisme elektrofisiologis..................................................... 9 2.2.3. Predisposisi genetik...................................................... 9 2.2.4. Hubungan klinis............................................................... 9

    3. Diagnosis, perjalanan alami dan pengobatan...................................................... 10 3.1. Definisi.............................................................................. 10 3.2. Deteksi fibrilasi atrium......................................................... 10 3.3. Tentu saja fibrilasi atrium................................................ 11 3.4. Metode EKG untuk diagnosis dan pemantauan fibrilasi atrium.......................... 11 3.5. Jenis fibrilasi atrium dan definisi lainnya........................................... 12 3.6. Manajemen kasus awal............................................................. 13 3.7. Pengamatan............................................................................... 14

    4. Pengobatan fibrilasi atrium................................................................ 14 4.1. Terapi antitrombotik................................................................. 14 4.1.1. Stratifikasi risiko stroke dan tromboemboli.......................................... 16 4.1.2. Terapi antitrombotik............................................................ 17 4.1.2.1. Antagonis vitamin K........................................................... 17 4.1.2.2. Obat antiplatelet.................................................... 18 4.1.2.3. Antikoagulan oral baru................................................. 20 4.1.3. Rekomendasi saat ini untuk terapi antitrombotik............................... 33 4.1.4. Penilaian risiko perdarahan............................................................. 33

    4.1.5. Kontrol pembekuan darah saat menggunakan antikoagulan oral........................................................ 34

    4.1.5.1. Antagonis vitamin K: rasio normalisasi internasional yang optimal..... 34

    4.1.5.2. Penilaian tingkat keparahan efek antikoagulan menggunakan antikoagulan oral baru....................................................... 35

    4.1.6. Situasi khusus....................................................................... 36 4.1.6.1. Fibrilasi atrium paroksismal........................................... 36 4.1.6.2. Antikoagulasi perioperatif.................................................. 36

    4.1.6.3. Penyakit jantung koroner yang stabil (pasien dengan angina exertional yang stabil; pasien yang memiliki sindrom koroner akut lebih dari 12 bulan yang lalu; pasien setelah merencanakan pemasangan kadar logam telanjang lebih dari 1 bulan yang lalu; pasien

    setelah rencana pemasangan stent obat-eluting lebih dari 6 bulan yang lalu).............. 38 4.1.6.4. Sindrom koroner akut (angina tidak stabil, infark miokard)............ 39 4.1.6.5. Stenting dari arteri koroner................................................. 43 4.1.6.6. Stroke iskemik akut....................................................... 43 4.1.6.7. Stroke hemoragik akut.................................................... 44 4.1.6.8. Penderita penyakit ginjal kronis.............................................. 45 4.1.6.9. Atrial bergetar............................................................. 45

    4.1.7. Kardioversi......................................................................... 45 4.1.7.1. Kardioversi di bawah kendali ekokardiografi transesophageal........................ 47 4.1.8. Metode pencegahan stroke non-farmakologis..................................... 47

    4.2. Kontrol detak jantung dan detak jantung....................................... 49

    Jurnal Kardiologi Rusia 2013; 4 (102), lampiran 3

    4.2.1. Kontrol detak jantung dan detak jantung dalam perawatan darurat... 49 4.2.1.1. Kontrol detak jantung dalam perawatan darurat............ 49 4.2.1.2. Kardioversi medis..................................................... 49 4.2.1.3. "Sebuah tablet di saku Anda"............................................................... 53 4.2.1.4. Kardioversi listrik........................................................ 53

    4.3. Terapi jangka panjang......................................................................... 56 4.3.1. Kendalikan irama jantung atau detak jantung................................. 56 4.3.2. Kontrol jangka panjang dari frekuensi irama ventrikel....................................... 58 4.3.3. Kontrol obat dari tingkat ventrikel.................................. 59 4.3.4. Ablasi atau modifikasi konduksi nodal atrio-ventrikel..................... 60 4.3.5. Kontrol jangka panjang dari irama jantung...................................................... 61

    4.3.5.1. Obat antiaritmia digunakan untuk mempertahankan irama sinus........... 61 4.3.5.2. Ablasi kateter dari atrium kiri............................................... 70 4.3.5.3. Ablasi bedah............................................................ 76 4.4. Terapi tambahan..................................................................... 77 4.4.1. Penghambat ACE dan penghambat reseptor angiotensin II................................. 78 4.4.2. Antagonis aldosteron.............................................................. 79 4.4.3. Statin............................................................................... 79 4.4.4. Asam lemak tak jenuh ganda.................................................... 80

    5. Kelompok khusus pasien.......................................................................... 80 5.1. Gagal jantung.................................................................. 80 5.2. Atlet................................................................................ 81 5.3. Cacat jantung valvular..................................................................... 82 5.4. Sindrom koroner akut................................................................ 82 5.5. Diabetes............................................................................ 83 5.6. Lansia................................................................................. 83 5.7. Kehamilan............................................................................. 83 5.8. Fibrilasi atrium pasca operasi................................................. 84 5.9. Hipertiroidisme................................................................................ 86 5.10. Sindrom Wolff-Parkinson-White......................................................... 87 5.11. Kardiomiopati hipertrofik.......................................................... 87 5.12. Penyakit paru-paru........................................................................ 88

    Daftar singkatan dan konvensi

    APF - angiotensin-converting enzyme ARB - angiotensin receptor blocker DI - LV interval kepercayaan - ventrikel kiri

    INR - NPOAK sikap normalisasi internasional - antikoagulan oral baru ACS - sindrom koroner akut ATAU - risiko relatif OR - rasio odds

    PUFA - RFA asam lemak tak jenuh ganda - ablasi frekuensi radio TIA - serangan iskemik transien FP - fibrilasi atrium FR - faktor risiko

    COPD - Penyakit Paru Obstruktif Kronis Denyut Jantung - Detak Jantung EKV - Kardioversi Listrik

    Pedoman pengobatan terbaru untuk pasien dengan atrial fibrilasi

    dan kegiatan farmasi

    KGBUZ TsBS "Altai regional

    perpustakaan medis ilmiah "

    KGBUZ "Rumah Sakit Klinik Regional"

    Pusat Medis Regional

    Kepala dokter fasilitas kesehatan

    REKOMENDASI ​​DIPERBARUI UNTUK PERAWATAN PASIEN

    DENGAN FIBRILLASI ATRIAL

    Taktik dokter dalam tahap pra-rumah sakit, rawat inap dan rawat jalan.

    Indikasi untuk ablasi kateter AF, manajemen pasien secara perioperatif

    dan periode pasca operasi

    - Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Perawatan Darurat, Endokrinologi dan prof. Patologi dan Praktisi Umum Praktik Fisik dan PPK Universitas Medis Negeri Novosibirsk

    Perawatan pasien dengan atrial fibrillation tidak boleh dikurangi menjadi implementasi yang tidak dipertanyakan dari skema yang dijelaskan dalam rekomendasi saat ini, karena dalam kebanyakan kasus pasien berbeda tajam satu sama lain dalam frekuensi, durasi dan sifat serangan tachyarrhythmia, yang, apalagi, dapat secara spontan berubah seiring waktu. Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran, kadang-kadang sejumlah besar rekomendasi, serta kebutuhan akan materi yang ringkas dan disajikan dengan baik, dengan mempertimbangkan realitas kesehatan masyarakat Rusia yang praktis, menjadikannya perlu untuk mengembangkan manual metodologi ini, dengan mempertimbangkan rekomendasi baru dari para ahli Eropa dan Amerika tentang masalah ini.

    Manual tentang masalah kontemporer dalam memberikan perawatan medis kepada pasien dengan atrial fibrilasi mencerminkan pengalaman klinis penulis, yang telah bekerja dalam kardiologi darurat selama bertahun-tahun, berdasarkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti, rekomendasi ACCF / AHA / HRS (2012) dan pedoman nasional Rusia (2011).

    Manual ini ditujukan untuk siswa senior dari institusi medis pendidikan tinggi, dokter magang, penghuni, ahli jantung, dokter umum, dokter kantor diagnostik fungsional dan unit perawatan intensif. Informasi yang berguna akan diterima oleh dokter umum dan juga dokter keluarga.

    - Kandidat Ilmu Kedokteran, Associate Professor dari Departemen Terapi Institut Pelatihan Fisik dan PPV, Universitas Kedokteran Negeri Novosibirsk

    - Doctor of Medicine, Kepala Departemen Aritmologi dari aparatur Kardiologis Regional Novosibirsk

    AARP - obat antiaritmia

    AAT - terapi antiaritmia

    AH - hipertensi arteri

    ACT - Terapi Antikoagulan

    ASA - asam asetilsalisilat

    APTT - mengaktifkan waktu tromboplastin parsial

    LVH - hipertrofi ventrikel kiri

    Saluran pencernaan - saluran pencernaan

    VT - takikardia ventrikel

    ZhE - denyut prematur ventrikel

    IMbpBT - infark miokard tanpa peningkatan segmen ST

    IMPET - infark miokard dengan elevasi segmen ST

    MHO - sikap dinormalisasi internasional

    NMG - heparin berat molekul rendah

    UFG - heparin yang tidak terfraksi

    ACS - sindrom koroner akut

    RFA - Ablasi Frekuensi Radio

    GFR - laju filtrasi glomerulus

    SSS - sindrom sinus sakit

    STE - tromboemboli sistemik

    TIA - serangan iskemik sementara

    TP - bergetar bergetar

    TSH - hormon perangsang tiroid

    TEO - komplikasi tromboemboli

    FV LV - fraksi ejeksi ventrikel kiri

    FC - kelas fungsional

    AF - Fibrilasi atrium

    COPD - Penyakit Paru Obstruktif Kronik

    PE EchoCG - ekokardiografi transesophageal

    EIT - terapi electropulse

    EPIDEMIOLOGI DAN PENYEBAB FIBRILLASI ATRIAL (OP)

    Prevalensi AF pada populasi umum adalah 1-2% dan angka ini cenderung meningkat dalam 50 tahun ke depan. Pemantauan EKG sistematik mengungkapkan AF pada setiap pasien kedua puluh dengan stroke akut, yaitu, jauh lebih sering daripada dengan rekaman EKG standar dalam 12 lead. AF dapat tetap tidak terdiagnosis untuk waktu yang lama (asimptomatik AF), dan banyak pasien dengan aritmia ini tidak pernah dirawat di rumah sakit. Karenanya, prevalensi AF yang sebenarnya pada populasi umum cenderung mendekati 2%. Prevalensi AF meningkat dengan usia - dari 1 tahun dan strategi kontrol ritme dipilih.

    5. AF permanen didiagnosis dalam kasus di mana pasien dan dokter menganggapnya mungkin untuk mempertahankan aritmia. Dengan demikian, kardioversi pada pasien ini, menurut definisi, tidak dilakukan. Jika pemulihan ritme seharusnya, maka aritmia disebut "AF persisten jangka panjang".

    Seorang dokter pada tahap kontak pertama dengan pasien yang memiliki beberapa bentuk AF perlu menyelesaikan beberapa masalah yang cukup kompleks:

    1. Apakah pasien perlu mengembalikan irama sinus, atau apakah dia memerlukan koreksi medis ESR (dengan mempertimbangkan bentuk AF, durasinya, ukuran LP, adanya studi kelayakan dalam sejarah, adanya gangguan elektrolit dan penyakit tiroid, dll).

    2. Untuk menilai keamanan pemulihan irama sinus pada tahap pra-rumah sakit: adanya penyakit jantung katup, kerusakan miokard organik yang parah (kardiosklerosis pasca infark, kardiomiopati melebar, hipertrofi miokard berat), penyakit tiroid (hiper dan hipotiroidisme), dan keparahan gagal jantung.

    3. Jika pasien perlu mengembalikan irama sinus, maka apakah itu harus dilakukan pada tahap pra-rumah sakit, atau prosedur ini harus dilakukan secara terencana di rumah sakit setelah pelatihan yang diperlukan.

    4. Jika pasien perlu mengembalikan irama sinus pada tahap pra-rumah sakit, perlu untuk memilih metode pemulihannya: kardioversi medis atau listrik atau terapi electropulse (EIT).

    Keputusan tentang perlunya mengembalikan irama sinus pada tahap pra-rumah sakit terutama tergantung pada kombinasi 3 faktor: jenis AF, dan adanya dan beratnya gangguan hemodinamik dan iskemia miokard.

    Untuk mengembalikan irama sinus pada tahap pra-rumah sakit, Anda perlu mencobanya

    1. Durasi OP 48 jam dalam kombinasi dengan:

    ■ Sesak nafas yang parah dan rona lembab di paru-paru;

    ■ hipotensi arteri 150 dalam 1 menit.

    Dengan semua bentuk AF lainnya yang membutuhkan perawatan darurat, ritme sinus tidak boleh dipulihkan pada tahap pra-rumah sakit. Tujuan menyediakan perawatan darurat adalah untuk mengontrol detak jantung!

    PERAWATAN FIBRILLASI ATRIAL DI TAHAP PRA-RUMAH SAKIT

    Ada 2 cara untuk mengembalikan irama sinus AF dalam fase pra-rumah sakit: kardioversi medis dan listrik.

    Rekomendasi untuk melakukan kardioversi listrik darurat:

    1. Defibrilasi darurat direkomendasikan jika obat-obatan tidak efektif pada pasien dengan AF tachysystolic dan iskemia miokard persisten, hipotensi arteri, angina, atau gagal jantung (1, C).

    2. Defibrilasi darurat direkomendasikan untuk pasien dengan sindrom AF dan WPW di hadapan takiaritmia berat atau hemodinamik tidak stabil (Pa, B).

    3. Defibrilasi yang direncanakan dapat dilakukan sebelum terapi antiaritmia jangka panjang (AAT) pada pasien dengan AF (Pa, B).

    4. Untuk meningkatkan efektivitas kardioversi listrik dan mencegah kekambuhan AF, amiodaron, propafenone atau sotalol (11a, B) dapat digunakan sebelum intervensi.

    5. Jika ada gejala nyata yang bertahan meskipun telah diobati, defibrilasi berulang dapat dilakukan (Pb, C).

    6. Beta blocker, diltiazem, atau vsrapamil dapat digunakan untuk mengontrol denyut jantung sebelum defibrilasi, meskipun kemampuan mereka untuk meningkatkan hasil kardioversi atau efektivitas dalam mencegah kekambuhan awal AF belum ditetapkan (P, C).

    7. Defibrilasi dikontraindikasikan pada pasien dengan keracunan glikosida jantung (W, C).

    Metode defibrilasi dalam AF

    1. Energi pelepasan awal saat menggunakan defibrillator yang disinkronkan (electrical cardioversion) adalah 120 J, sementara menggunakan defibrillator yang tidak disinkronkan, 200 J.

    2. Dengan elektroda overlay anteroplasma, efisiensi kardioversi lebih tinggi dibandingkan dengan anterolateral. Jika defibrilasi tidak efektif, maka Anda harus mengubah posisi elektroda dan mengulangi defibrilasi.

    3. Dengan inefisiensi debit pertama, daya energi meningkat menjadi 360 atau 400 J.

    4. Sebelum dikeluarkan kembali, disarankan untuk memberikan amiodaron 300 mg dalam dosis a / c.

    5. Segera sebelum EIT, masukkan larutan fentanyl 0,005% dalam dosis 0,05-0,1 mg (1-2 ml), atau analgin 2,5 g IV.

    6. Perkenalkan pasien ke dalam obat tidur (diazepam 5 mg IV dan 2 mg setiap 1-2 menit sebelum tertidur).

    7. Periksa denyut jantung.

    8. Menyinkronkan pelepasan listrik dengan gelombang-R pada ECG (dengan kondisi pasien yang relatif stabil).

    9. Lakukan defibrilasi (flutter atrium dan bentuk denyut nadi monofasik, daya keluar - 50 J)

    Kardioversi pada pasien dengan alat pacu jantung implan

    1. Elektroda harus berada pada jarak minimal 8 cm dari baterai alat pacu jantung.

    2. Disarankan untuk menerapkan elektroda pada posisi anterolateral. Lebih disukai menggunakan defibrillator dua fase, karena dalam hal ini, pelepasan energi lebih sedikit diperlukan untuk menghentikan AF.

    3. Pada pasien dengan alat pacu jantung, peningkatan ambang stimulasi dapat diharapkan. Pasien seperti itu harus dimonitor secara ketat.

    4. Setelah kardioversi, periksa perangkat untuk memastikan fungsinya normal.

    Kekambuhan AF setelah kardioversi

    Faktor-faktor predisposisi untuk kambuh terhadap AF meliputi: 1) usia; 2) durasi AF sebelum kardioversi; 3) jumlah relaps sebelumnya; 4) peningkatan ukuran atrium kiri atau penurunan fungsinya; 5) adanya penyakit jantung koroner; 6) penyakit paru-paru; 7) penyakit jantung mitral; 8) ekstrasistol atrium, yang terjadi pada interval yang berbeda, denyut jantung yang lebih tinggi dan variabilitas konduksi di atrium juga meningkatkan risiko kekambuhan AF.

    Pengobatan dengan obat antiaritmia (AARP), seperti amiodarone, sotalol dan propafenone sebelum kardioversi meningkatkan kemungkinan memulihkan irama sinus. Beberapa pasien dengan serangan AF yang jarang (1-2 kali setahun), disertai dengan gejala yang parah, lebih memilih kardioversi listrik berulang AAT yang berkepanjangan dan terapi yang bertujuan mengendalikan frekuensi irama ventrikel.

    Frekuensi pemulihan irama sinus dengan penggunaan AARP lebih rendah daripada defibrilasi, namun, dalam kasus pertama, sedasi atau anestesi tidak diperlukan dan pilihan obat untuk pencegahan jangka panjang kekambuhan AF difasilitasi. Mayoritas pasien yang menjalani kardioversi medis harus dipantau (termasuk pemantauan EKG) selama dan setelah pemberian obat (biasanya setengah paruh), untuk mendeteksi efek proarrhythmogenic (misalnya, aritmia ventrikel), henti sinus node atau atrioventricular () AV) blokade. Kardioversi independen dengan obat antiaritmia oral (“pil di saku”) dimungkinkan pada beberapa pasien rawat jalan jika keamanan intervensi semacam itu telah ditetapkan sebelumnya. Untuk pemulihan medis irama sinus dapat digunakan berbagai obat, yang disajikan pada tabel 1.

    Obat untuk kardioversi obat pada pasien dengan baru-baru ini

    mengembangkan serangan AF, dosis dan komplikasinya

    5 mg / kg yaitu selama 1 jam

    Flebitis, hipotensi, perlambatan irama ventrikel. Pemulihan irama sinus yang lambat

    2 mg / kg yaitu selama 10 menit atau 200-300 mg per oral

    Itu tidak dapat diresepkan untuk pasien dengan penyakit jantung yang serius. Menyebabkan perpanjangan QRS dan, karenanya, interval QT. Dapat menyebabkan peningkatan frekuensi irama ventrikel karena transformasi menjadi flutter atrium dengan 1: 1

    1 mg yaitu selama 10 menit

    1 mg IV selama 10 menit setelah 10 menit

    Dapat menyebabkan pemanjangan QT dan takikardia ventrikel sebagai pirouette, mengontrol gigi T-U atau pemanjangan QT. Memperlambat ritme ventrikel

    2 mg / kg, selama 10 menit atau

    450-600 mg di dalam

    Itu tidak dapat diresepkan untuk pasien dengan penyakit jantung yang serius. Dapat menyebabkan perpanjangan QRS. Beberapa memperlambat frekuensi irama ventrikel, tetapi dapat menyebabkan peningkatan karena transformasi menjadi flutter atrium dengan 1: 1

    1. Jika kardioversi medis direncanakan dengan tidak adanya penyakit jantung yang serius pada pasien dengan serangan AF yang baru-baru ini dikembangkan, sebaiknya pemberian propafenone intravena (1, A).

    2. Pasien dengan serangan AF baru-baru ini dan penyakit jantung organik direkomendasikan untuk memberikan amiodaron intravena (1, A).

    3. Pada pasien dengan episode AF baru-baru ini, tidak menderita penyakit jantung yang serius, dimungkinkan untuk menggunakan propafenone (Propanorm *) melalui mulut dalam dosis tinggi ("pil di saku"), jika keamanan dari pendekatan ini sebelumnya dikonfirmasi di rumah sakit (11a, B).

    4. Digoxin (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, B), beta-blocker lainnya tidak efektif (W, C), sehingga mereka tidak direkomendasikan untuk mengembalikan irama sinus pada pasien dengan AF yang baru dikembangkan.

    5. Di sisi lain, tidak perlu bertahan jika pasien menunjukkan bahwa prokainamid dimasukkan dalam / dalam tetesan yang menekan episode AF.

    Beberapa uji coba terkontrol plasebo-terkontrol telah menunjukkan kemampuan propafenone untuk mengembalikan irama sinus pada pasien dengan episode AF baru-baru ini. Setelah pemberian obat secara intravena dengan dosis 2 mg / kg selama 10-20 menit, tingkat pemulihan ritme berkisar antara 41 hingga 91%, dan pada pasien kelompok plasebo hanya pada 10-29% kasus. Propafenone ditandai oleh kemanjuran terbatas pada pasien dengan AF persisten dan flutter atrium. Propafenone tidak boleh diresepkan untuk pasien dengan gangguan fungsi LV (EF 0, 2 s) natrium bikarbonat (soda) segera diberikan dengan larutan 4% dengan dosis 50-100 ml dalam / dalam jet (menghilangkan efek toksik dari procainamide pada sistem His-Purkinje).

    Setelah pemberian amiodarone, kardioversi terjadi beberapa jam kemudian daripada setelah pemberian propafenone. Dalam 24 jam, tingkat kardioversi pada kelompok plasebo adalah sekitar 40-60%, dan pada kelompok amiodaron, 80-90%.

    • Intravena: 5 mg / kg berat badan selama 1 jam pada larutan glukosa 5% atau pada campuran polarisasi (misalnya, dengan massa kg, suntikan 300 mg obat secara intravena sebagai infus selama 60 menit).

    • Jika episode AF belum berhenti, maka dimungkinkan untuk meresepkan amiodarone dalam bentuk tablet hingga dosis total 10 g (lihat resep di bawah).

    • Di hadapan CHF: amiodarone 150 mg intravena lebih dari 1 jam.

    Skema penunjukan AMIODARON di dalam (untuk mengembalikan irama sinus):

    Di dalam (di rumah sakit): 1,2-1,8 g (mg) per hari dalam dosis terbagi hingga total dosis 10 g, kemudian dosis pemeliharaan

    • Misalnya: Jika Anda meresepkan 6 tablet per hari, durasi pemberian mungkin * 8 hari (tanpa gangguan). Pantau interval QT. Jika interval diperpanjang 10-15%, perlu untuk beralih ke dosis pemeliharaan.

    • Misalnya, jika Anda telah meresepkan 9 tablet per hari, durasinya mungkin “5-6 hari. Jika interval diperpanjang 10-15%, perlu untuk beralih ke dosis pemeliharaan.

    Di dalam (rawat jalan): 600-800 mg (mis., 3 atau 4 tablet per hari dalam dosis terbagi hingga total dosis 10 g (durasi pemberian 12 hingga 16 hari). Jika interval QT diperpanjang 10-15%, beralih ke dosis pemeliharaan.

    Dengan bentuk AF permanen, disertai tachysystole ventrikel pada tahap pra-rumah sakit, disarankan untuk membatasi terapi obat yang ditujukan untuk mengurangi denyut jantung, mengurangi tanda-tanda kegagalan ventrikel kiri, memperbaiki tekanan darah dan menghilangkan rasa sakit, jika ada, dalam kasus AF, dan rawat inap pasien berikutnya.

    Rekomendasi untuk memantau detak jantung pada fase akut (tidak

    pulihkan, dan potong detak jantung!)

    1. Dalam situasi akut tanpa adanya sindrom WPW, pemberian beta-blocker intravena atau antagonis kalsium non-dihidropiridin (verapamil, diltiazem) direkomendasikan untuk memperlambat ritme ventrikel pada pasien dengan AF. Perawatan harus diambil pada pasien dengan hipotensi dan gagal jantung (1, A).

    2. Untuk mengontrol denyut jantung dalam situasi akut pada pasien dengan AF dan gagal jantung atau hipotensi, pemberian glikosida jantung atau amiodaron intravena direkomendasikan (1, B).

    3. Pada pasien dengan sindrom WPW, obat pilihan adalah obat antiaritmia kelas I atau amiodaron (1, C).

    4. Dengan adanya sindrom WPW dan AF, beta-blocker, verapamil, digoxin dan adenosine (ATP) dikontraindikasikan (W, C).

    Berarti mengontrol detak jantung pada tahap pra-rumah sakit

    100–200 mg sekali sehari (ER)

    10-40 mg tiga kali sehari

    40 mg dua kali sehari atau 360 mg sekali sehari (ER)

    0,125-0,5 mg sekali sehari

    0,05-0,1 mg sekali sehari

    5 mg / kg selama 1 jam, dosis pemeliharaan 50 mg / jam

    100–200 mg sekali sehari

    Indikasi untuk rawat inap

    1. Paroxysmal AF, dengan kegagalan obat cardioversion.

    2. Paroxysmal AF, disertai dengan gangguan hemodinamik atau iskemia miokard, yang dapat dihentikan dengan pengobatan atau dengan menggunakan kardioversi listrik.

    3. Dengan perkembangan komplikasi terapi antiaritmia.

    4. AF paroksismal yang berulang (untuk pemilihan terapi antiaritmia).

    5. Dengan bentuk fibrilasi atrium yang konstan, rawat inap diindikasikan untuk takikardia tinggi, peningkatan gagal jantung (untuk koreksi terapi obat).

    Ada 5 tujuan utama untuk perawatan pasien dengan AF:

    1. pencegahan tromboemboli;

    2. menghilangkan gejala;

    3. pengobatan optimal penyakit kardiovaskular bersamaan;

    4. kontrol detak jantung;

    5. koreksi gangguan irama.

    Sasaran-sasaran ini tidak saling eksklusif. Strategi perawatan awal mungkin berbeda dari tujuan jangka panjang manajemen pasien. Jika kontrol detak jantung tidak memungkinkan untuk efek simptomatik yang memadai, maka jelas bahwa tujuan pengobatan haruslah pemulihan irama sinus. Fast cardioversion dibenarkan jika AF menyebabkan hipotensi atau peningkatan gagal jantung.

    Maka, pasien dibawa ke ruang gawat darurat rumah sakit dengan paroxysm AF yang tidak dapat dipisahkan (durasi 48 jam dan tidak ada trombus atrium menurut EchoCG, kardioversi dini dimungkinkan tanpa terapi antikoagulan 3 minggu sebelumnya (AKUT I). Dalam kasus ini, pasien diberikan infus intravena heparin, mencapai peningkatan APTT 1,5-2 kali (50-70 detik), atau heparin dengan berat molekul rendah (misalnya, enoxaparin 1 mg / kg 2 kali) disuntikkan secara subkutan dan CV listrik dilakukan.

    Rekomendasi kota menekankan perlunya analisis yang lebih rinci tentang faktor risiko stroke dan mengatasi masalah terapi antitrombotik (ATT) berdasarkan ada atau tidaknya mereka. Pendekatan ini didasarkan pada hasil penelitian yang diterbitkan di mana antikoagulan oral memiliki keunggulan dibandingkan aspirin bahkan pada pasien dengan risiko sedang (indeks CHADS2 = 1, yaitu, dengan faktor risiko tunggal) dan jarang menyebabkan perdarahan besar.

    Faktor risiko stroke dan tromboemboli pada pasien dengan AF non-katup

    Gangguan fungsi CHF / LV (EF 75 tahun

    Usia 65-74 tahun

    Catatan: * - riwayat infark miokard, penyakit arteri perifer, plak di aorta.

    Pendekatan tromboprofilaksis pada pasien dengan AF

    Terapi antitrombotik yang direkomendasikan

    Satu faktor risiko utama atau> 2 faktor risiko minor yang relevan secara klinis

    Salah satu faktor risiko non-utama yang signifikan secara klinis

    Antikoagulan oral atau aspirin 75-325 mg / hari. Antikoagulan oral memiliki keunggulan dibandingkan aspirin

    Tidak ada faktor risiko

    Aspirin 75-325 mg / hari atau tidak

    meresepkan agen antitrombotik.

    Lebih disukai tidak berlaku

    Catatan: CHA2DS2-VASC: gagal jantung, hipertensi, usia> 75 tahun (risiko ganda), diabetes mellitus, stroke (risiko ganda), penyakit pembuluh darah, usia 65-74 tahun, dan perempuan. MHO adalah sikap yang dinormalisasi internasional.

    * - anti koagulan oral - antagonis vitamin K; INR = 2.0-3.0 (nilai target 2.5).

    Para ahli internasional menawarkan rekomendasi spesifik berikut untuk terapi antitrombotik berbagai kelompok pasien dengan atrial fibrilasi, tergantung pada tingkat risiko komplikasi tromboemboli:

    • usia kurang dari 60 tahun (tidak ada penyakit jantung - AF saja) - aspirin 325 mg / hari atau tanpa pengobatan;

    • usia kurang dari 60 tahun (ada penyakit jantung, tetapi tidak ada faktor risiko seperti gagal jantung kongestif, EF 35% atau kurang, hipertensi arteri) - aspirin 325 mg / hari;

    • usia 60 tahun atau lebih (diabetes mellitus atau penyakit jantung iskemik) - antikoagulan oral (MHO 2.0-3.0);

    • usia 75 tahun dan lebih (terutama wanita) - antikoagulan oral (MHO hingga 2,0);

    • gagal jantung - antikoagulan oral (MHO 2.0-3.0);

    • LV EF 35% atau kurang - antikoagulan oral (MHO 2.0-3.0);

    • tirotoksikosis - antikoagulan oral (MHO 2.0-3.0);

    • hipertensi arteri - antikoagulan oral (MHO 2.0-3.0);

    • penyakit jantung rematik (stenosis mitral) - antikoagulan oral (MHO 2,5-3,5 atau lebih);

    • katup jantung buatan - antikoagulan oral (MHO 2,5-3,5 atau lebih);

    • riwayat tromboemboli - antikoagulan oral (MHO 2,5-3,5 atau lebih);

    • adanya bekuan darah di atrium, menurut TPEchoCG, adalah antikoagulan oral (MHO 2,5-3,5 atau lebih).

    Rasio normalisasi internasional (MHO) harus dipantau pada awal terapi dengan antikoagulan tidak langsung setidaknya sekali per pedal, dan kemudian setiap bulan.

    Nilai risiko pendarahan

    Untuk mengevaluasi risiko perdarahan pada pasien yang menerima terapi antikoagulan, berbagai indeks telah diusulkan. Semuanya menyarankan alokasi kelompok risiko rendah, sedang dan tinggi (biasanya perdarahan besar). Dapat diasumsikan bahwa risiko perdarahan besar dalam pengobatan aspirin dan antagonis vitamin K sebanding, terutama pada orang tua. Berdasarkan survei pada kohort dari 3978 orang Eropa dengan AF yang berpartisipasi dalam EuroHeart Survey, indeks risiko perdarahan sederhana yang baru, HAS-BLED, dikembangkan (hipertensi, gagal ginjal / hati, stroke, riwayat perdarahan atau kecenderungan perdarahan, MHO labil, usia> 65 tahun, pengobatan / alkohol). Indeks ini berguna untuk menilai risiko perdarahan pada pasien dengan AF (Tabel 5). Nilai indeks> 3 menunjukkan risiko tinggi. Namun, perawatan harus diambil untuk secara teratur memantau kondisi pasien yang menerima agen antitrombotik (antagonis vitamin K atau aspirin).

    Ggn fungsi hati atau ginjal (1 poin)

    Obat-obatan atau alkohol (masing-masing 1 poin)

    Maksimal 9 poin

    Catatan: Huruf pertama kata-kata bahasa Inggris: * - Hipertensi - tekanan darah sistolik> 160 mm Hg. Seni Disfungsi ginjal - dialisis, transplantasi ginjal atau kadar kreatinin serum> 200 mmol / l, disfungsi hati - penyakit hati kronis (misalnya, sirosis) atau tanda-tanda biokimiawi kerusakan hati yang serius (misalnya, kadar bilirubin minimal 2). lebih dari batas atas normal dalam kombinasi dengan peningkatan aktivitas AST / ALT / alkaline phosphatase lebih dari 3 kali dibandingkan dengan batas atas normal, dll.), perdarahan - riwayat perdarahan dan / atau kerentanan terhadap pendarahan, misalnya wasir Diatesis mental, anemia, dll. MHO labil - MHO tidak stabil / tinggi atau retensi MHO yang tidak memadai dalam kisaran target (misalnya, 3 poin) dabigatran etexilate dapat diberikan dengan dosis 110 mg dua kali sehari, diberikan V sebanding dengan warfarin * kemanjuran dalam pencegahan stroke dan emboli sistemik dan insidensi perdarahan intrakranial dan perdarahan mayor yang lebih rendah.

    4. Pasien dengan satu faktor risiko minor yang signifikan secara klinis untuk stroke dapat diresepkan Schredaks dabigatran ") dengan dosis 110 mg dua kali sehari, dengan mempertimbangkan kemanjuran dalam mencegah stroke dan emboli sistemik, insiden intrakranial dan perdarahan besar yang lebih rendah dibandingkan dengan Warfarin dan mungkin aspirin.

    5. Dengan tidak adanya faktor risiko

    1. Risiko stroke pada atrial flutter dipelajari secara retrospektif pada sejumlah besar pasien usia lanjut. Ternyata sebanding dengan pada pasien dengan AF. Oleh karena itu, rekomendasi untuk tromboprofilaksis pada pasien dengan flutter atrium dan fibrilasi atrium adalah sama.

    Kardioversi listrik elektif

    1. Meningkatnya risiko tromboemboli setelah kardioversi sudah diketahui.

    2. Dalam hal ini, antikoagulasi dianggap wajib sebelum kardioversi yang direncanakan, jika AF disimpan selama> 48 jam atau durasinya tidak diketahui.

    3. Pengobatan dengan antagonis vitamin K (INR = 2.0-3.0) atau etabilat dabigatran harus dilanjutkan setidaknya 3 minggu sebelum kardioversi.

    4. Tromboprofilaksis dianjurkan sebelum kardioversi listrik atau obat pada pasien dengan AF selama> 48 jam.

    5. Terapi dengan antagonis vitamin K atau dabigatran etexilate harus dilanjutkan setidaknya selama 4 minggu setelah kardioversi, dengan mempertimbangkan risiko tromboemboli yang terkait dengan disfungsi atrium kiri dan telinganya (yang disebut "atrium memukau").

    6. Dengan adanya faktor risiko stroke atau kekambuhan AF, pengobatan dengan antagonis vitamin K atau dabigatran (Pradaksa®) dilakukan seumur hidup, bahkan jika ritme sinus tetap ada setelah kardioversi.

    7.Jika episode AF berlangsung 48 jam dan kardioversi harus dilakukan dengan gangguan hemodinamik (angina pektoris, infark miokard, syok, atau edema paru). Sebelum pemulihan ritme ditentukan UFG atau NMG.

    11. Setelah kardioversi, antikoagulan oral diresepkan, dan pengobatan dengan heparin dilanjutkan sampai target MHO tercapai dengan latar belakang warfarin (2.0-3.0). Durasi terapi antikoagulan (4 minggu atau seumur hidup) tergantung pada adanya faktor risiko stroke.

    Kardioversi di bawah kendali PE EchoCG

    1. Antikoagulasi 3 minggu wajib dapat dikurangi jika ekokardiografi tranquisofaringeal (PE EchoCG) tidak menunjukkan trombus di atrium kiri atau telinga atrium kiri.

    2. Kardioversi di bawah kendali PE EchoCG dapat berfungsi sebagai alternatif untuk antikoagulasi 3 minggu sebelum pemulihan ritme, ketika ada staf berpengalaman dan kemampuan teknis, serta ketika kardioversi dini diperlukan, antikoagulasi tidak mungkin (kegagalan pasien atau risiko perdarahan tinggi) atau ada kemungkinan besar pembekuan darah di atrium kiri atau telinganya.

    3. Jika selama keadaan darurat EchoCG, trombus di atrium kiri tidak terdeteksi, maka sebelum kardioversi, NFG atau LMWH ditentukan, pengantar yang dilanjutkan sampai target MHO tercapai saat menerima warfarin.

    4. Jika ada bekuan darah di atrium kiri atau pelengkap atrium kiri, antagonis vitamin K (INR = 2.0-3.0) harus dirawat dan EchoCG PE harus diulang.

    5. Ketika trombus larut, kardioversi listrik dapat dilakukan, setelah itu terapi seumur hidup dengan antikoagulan oral ditentukan.

    6. Jika bekuan darah berlanjut, Anda dapat menolak untuk mengembalikan ritme demi mengendalikan frekuensi irama ventrikel, terutama jika gejala AF dikendalikan, mengingat risiko tromboemboli yang tinggi selama kardioversi.

    Pemulihan irama sinus dan pemilihan AARP. Bagaimana dan apa?

    Jika ada indikasi untuk menghilangkan AF, dan mereka tersedia dalam banyak kasus, semakin sering dianjurkan untuk tidak melakukan intervensi aktif dan "menunggu" ketika serangan tiba-tiba dihentikan secara spontan. Dalam hal ini, perlu dicatat bahwa: 1) frekuensi pemulihan spontan irama sinus dalam waktu dua hari dari onset AF tidak setinggi yang kita inginkan, dan bahkan pelepasan spontan AF yang berulang dalam sejarah tidak menjamin bahwa serangan tiba-tiba tidak akan berlarut-larut. ; 2) waktu kemungkinan menunggu tidak boleh melebihi durasi serangan AF pada pasien ini dan dalam kasus apa pun tidak boleh lebih dari 8-12 jam; 3) dalam kebanyakan kasus, perlu untuk memulai pengenalan antiaritmia lebih awal, mengingat bahwa seiring waktu efektivitasnya menurun, dan risiko komplikasi tromboemboli meningkat.

    Seringkali ada rekomendasi tentang kemungkinan tidak meresepkan antiaritmia setelah paroksisme AF pertama dalam kehidupan pasien. Memang, paroxysms AF berulang pada awalnya, seperti diketahui, jarang terjadi. Tetapi setelah kejadian paroksismus yang pertama, penunjukan AARP selama 1-1,5 bulan tampaknya lebih dibenarkan. Jelas bahwa dari sudut pandang kedokteran berbasis bukti, rekomendasi ini dapat dikonfirmasikan dengan statistik, tetapi, sayangnya, dalam kedokteran saat ini tidak mungkin untuk segera mengkonfirmasi ketentuan apa pun dengan menggunakan obat berbasis bukti, karena kita tidak memiliki cukup sarana dan kemungkinan nyata untuk melakukan ini. Dalam hal ini, perlu untuk mempertimbangkan fakta bahwa jika seorang pasien yang sebelumnya tidak memiliki AF memiliki masalah, itu berarti bahwa sesuatu telah berubah dalam keadaan miokardium atau sistem pengaturan, dan tidak ada jaminan bahwa faktor yang menyebabkan perubahan ini telah berhenti bekerja (miokarditis, perkembangan penyakit arteri koroner, hipertensi). Sayangnya, kemungkinan dan keefektifan koreksi gangguan psikovegetatif dan AF paroksismal kurang dipahami.

    Hal ini diperlukan untuk mempertimbangkan kontraindikasi berikut untuk pemulihan irama sinus pada AF:

    1. Cacat jantung, harus segera diperbaiki.

    2. Masa kecil (kurang dari 6 bulan) sejak koreksi bedah penyakit jantung.

    3. Aktivitas lanjutan dari proses reumatik derajat II-1I1 atau miokarditis dari etiologi yang berbeda (baik primer maupun dalam kerangka penyakit sistemik).

    4. Hipertensi stadium III.

    5. Tirotoksikosis bersamaan yang tidak terselesaikan, termasuk amiodaron yang diinduksi.

    6. Tromboemboli yang berulang dalam sejarah, serta trombus asimptomatik lupus laring menurut keadaan darurat EchoCG, yang memiliki sensitivitas 95% dalam mendeteksi trombus.

    7. Sebelum munculnya episode ini SSU sindrom SSU dengan manifestasi klinis yang nyata.

    8 Usia lebih dari 65 tahun pada pasien dengan kelainan jantung dan lebih dari 75 tahun pada orang lain.

    9. Ketidakcukupan sirkulasi tahap III.

    11. Durasi episode OP ini lebih dari 3 tahun.

    12. Sering serangan (1 kali per bulan dan lebih sering) dari AF, meskipun memadai, sering dikombinasikan, AAT.

    13. Obesitas berat (derajat III), diabetes dekompensasi.

    Dalam memutuskan apakah akan mengembalikan irama sinus, perlu untuk menimbang pro dan kontra. Bagaimanapun, kita dapat mengatakan bahwa ritme sinus selalu lebih baik daripada AF - satu-satunya pertanyaan adalah, berapa biayanya dan seberapa efektif konservasi yang dicapai. Kontrol irama atau detak jantung

    1. Pada tahap pertama, pasien dengan AF harus selalu diresepkan obat dan agen antitrombotik yang mengurangi ritme ventrikel (β-adrenergic blocker).

    2. Jika tujuan akhir dari perawatan adalah restorasi dan retensi irama sinus, maka disarankan untuk terus menggunakan cara untuk mengurangi irama ventrikel, kecuali dalam kasus ketika pasien terus-menerus memiliki irama sinus.

    3. Jika strategi yang dipilih pada awalnya tidak cukup, maka itu dapat digantikan oleh AARP atau intervensi (kardioversi listrik atau ablasi).

    4. Pada tahap awal pengembangan AF, ada "jendela peluang" ketika dimungkinkan untuk mencapai pemulihan irama sinus yang stabil.

    5. Kemungkinan bergabung dengan AAP harus dinilai secara individual dan didiskusikan dengan pasien sebelum memulai pengobatan untuk AF. Gejala-gejala AF penting untuk pemilihan strategi manajemen.

    Rekomendasi untuk memantau detak jantung dan ritme pada pasien dengan AF

    1. Perawatan pada pasien usia lanjut dengan AF dan gejala yang mudah diucapkan harus dimulai dengan memantau denyut jantung (1, A).

    2. Terhadap latar belakang AAT, Anda harus terus menggunakan cara untuk mengurangi denyut jantung untuk memastikan kontrol yang memadai terhadap frekuensi irama ventrikel dalam kekambuhan AF (1, A).

    3. AARP direkomendasikan jika gejala-gejala AF tetap ada meskipun kontrol denyut jantung yang memadai (1, B).

    4. Jika AF disertai dengan gagal jantung, masuk akal untuk mengembalikan ritme untuk meredakan gejala (Na, B).

    5. Perawatan pada pasien muda, di mana kemungkinan ablasi kateter tidak dikecualikan, harus dimulai dengan kontrol ritme (Ia, C).

    6. Strategi kontrol ritme dibenarkan pada pasien dengan AF sekunder yang telah berhasil menghilangkan pemicu atau substrat aritmia (misalnya, iskemia, hipertiroidisme) (Pa, C).

    Intensitas kontrol SDM dengan AF yang persisten

    Tingkat kontrol optimal dari frekuensi irama ventrikel dalam hal penurunan morbiditas, mortalitas, peningkatan kualitas hidup dan gejala belum ditetapkan. Dalam sebuah penelitian yang baru-baru ini dipublikasikan dari RACE II, kontrol ketat dari tingkat ventrikel tidak memiliki keuntungan dibandingkan kontrol yang kurang ketat pada 614 pasien acak. Kriteria kontrol yang kurang ketat adalah denyut jantung pada sisa 14 mm, kemudian gunakan amiodaron; 2) jika tidak ada hipertrofi dari miokardium LV atau kurang dari 14 mm, maka mulailah pengobatan dengan propafenon (Propanorm *), dan jika tidak efektif, gunakan amiodarone atau sotalol.

    Pilihan AARP untuk AF dan CHF

    Tidak diragukan lagi, salah satu prinsip dasar merawat pasien dengan CHF dan AF yang tersedia bukanlah penggunaan obat antiaritmia, tetapi obat yang menghambat aktivitas Reyin-angiotensin-aldosterone (RAAS) dan sistem simpatofaringrenal (CAC), yang dapat mencegah kambuhnya takiaritmia dalam 28-29 % (tingkat bukti B) karena renovasi ruang jantung, khususnya, dari atrium kiri.

    Setelah menghentikan AF, AARP yang digunakan dalam CHF dengan disfungsi sistolik mencoba mempertahankan irama sinus dengan amiodaron, dalam kasus ini aritmia berulang pada setidaknya 30% pasien, namun, 25% pasien tidak dapat menggunakan obat untuk waktu yang lama. karena reaksi yang merugikan. Dalam rekomendasi ACC / AHA / HRS 2006, para ahli merekomendasikan amiodarone dan dofetilide sebagai obat lini pertama untuk mempertahankan irama sinus pada pasien dengan AF dan CHF. Menurut rekomendasi tahun 2010, Perhimpunan Kardiologi Eropa tidak merekomendasikan penggunaan dofetilide untuk mempertahankan irama sinus. AAP baru yang diusulkan, dronedarone, dikontraindikasikan untuk pasien dengan III-1V FC dengan keparahan CHI dan tidak direkomendasikan untuk pasien dengan II dari FC dengan tingkat keparahan dengan dekompensasi sirkulasi terbaru.

    Pertanyaan tentang kemungkinan menggunakan kelas AAP 1C pada individu dengan penyakit jantung organik tidak dapat dinaikkan jika aritmia pada pasien berhasil dihilangkan dengan obat kelas III. Dugaan "larangan" pada penggunaan kelas AAP 1C pada pasien dengan penyakit jantung masih jauh dari kategoris seperti yang umumnya diyakini. Khususnya, untuk perawatan AF paroksismal pada pasien dengan stenosis mitral, disarankan untuk menggunakan obat-obatan kelas 1C dan III. Selain itu, tidak jarang obat kelas 1C lebih efektif daripada obat kelas III. Memanipulasi konsep "kerusakan jantung organik" yang terlalu luas dan ambigu seharusnya tidak menggantikan situasi klinis tertentu ketika memutuskan apakah akan memilih AARP yang efektif untuk pasien.

    Dengan demikian, tidak ada alasan untuk menolak menggunakan kelas AAP 1C pada pasien dengan penyakit jantung organik. Harus dikatakan bahwa konsep "gagal jantung organik" dalam aspek masalah ini ditandai dengan luasnya interpretasi yang ekstrem. Ketika memutuskan penunjukan kelas AAP 1C, pasien dengan penyakit jantung organik harus mematuhi prinsip-prinsip dasar. Jangan menerapkan AARP kelas ini dalam kasus-kasus berikut: 1) segala bentuk akut IHD; 2) infark miokard sebelumnya (dalam 6-12 bulan pertama, resep obat kelas I tentu dikontraindikasikan, tetapi dalam hal pasien dengan infark yang lebih besar, tidak ada informasi yang dapat dipercaya tentang bahaya atau keamanan resep mereka, yang tidak memberikan alasan untuk sepenuhnya meninggalkan penggunaannya dengan Serangan jantung "Tua" dalam sejarah); 3) angina pektoris PK tinggi, khususnya, dengan aterosklerosis koroner terbukti; 4) CHF III-IV FC atau tahap II - III dan / atau LV LV kurang dari 35%; 5) hipertrofi parah pada ventrikel kiri (lebih dari 14 mm) dan / atau kanan; 6) dilatasi LV yang berat, kardiomegali; 7) J. Aritmia ventrikel ganas yang lebih besar; 8) Sindrom Brugada (pengecualian adalah quinidine). Bahkan, di Rusia, kelas AAP 1C terus digunakan dalam berbagai pasien, tetapi dengan hati-hati pada pasien yang tidak dapat diresepkan atau tidak cukup efektif dengan obat antiaritmia lainnya. Pengalaman positif dari penggunaan tersebut ditunjukkan dalam sampel kecil pasien, yang menimbulkan kebutuhan untuk studi banding acak yang serius tentang taktik mengelola pasien tersebut.

    Dengan demikian, hari ini tetap sejumlah masalah kritis yang perlu ditangani dalam waktu dekat. Pertama, perlu untuk mengklarifikasi jenis patologi organik seperti apa, dan tingkat keparahan apa yang harus dianggap sebagai kontraindikasi untuk penggunaan kelas AAP 1C. Kedua, studi klinis serius diperlukan pada obat-obatan kelas 1C, dan itu harus memenuhi semua prinsip modern kedokteran berbasis bukti. Paling tidak, studi ini harus mengkonfirmasi atau menolak kemungkinan penggunaannya pada kelompok pasien tertentu dengan penyakit jantung organik.

    Saat ini di Rusia, studi SPACE terus membandingkan kemanjuran dan keamanan propafenone (Propanorm) dan amiodarone (Cordarone) pada pasien dengan bentuk AF dan CHF paroksismal atau persisten dengan fraksi ejeksi LV yang dipertahankan. Hasil awal menunjukkan bahwa kemanjuran antiaritmia dari Propanorm * setelah 12 bulan terapi (132 pasien) adalah 61,4% dan tidak kalah dengan ketika menggunakan Cordaron®. Pada 31,8% pasien, saat menggunakan Propanorm®, jumlah episode AF menurun 82,4%, total durasi - sebesar 86,6%, frekuensi kontraksi ventrikel selama paroksism - sebesar 16,1%. Obat meningkatkan fungsi diastolik LV, tidak memperburuk FV, yang berkontribusi pada peningkatan jumlah pasien dengan I FC sebesar 50% dan penurunan jumlah rawat inap sebesar 72,9%. Propanorm® memiliki profil keamanan yang lebih baik daripada Cordaron® pada pasien dengan hipertensi, penyakit jantung koroner dan CHF dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang diawetkan, karena kejadian efek samping masing-masing adalah 1,5% berbanding 45,6%.

    Taktik memilih obat antiaritmia

    1. Pada pasien dengan AF rekuren, lebih baik memulai AAT dengan obat yang lebih aman (walaupun mungkin kurang efektif).

    2. Di masa depan, jika perlu, Anda dapat beralih ke terapi dengan obat antiaritmia yang lebih efektif dan kurang aman.

    3. Dengan tidak adanya penyakit kardiovaskular yang serius, hampir semua AARP yang terdaftar untuk perawatan AF dapat ditentukan.

    4. Pada sebagian besar pasien dengan AF, beta-blocker digunakan pada tahap awal perawatan untuk mengontrol denyut jantung.

    5. Amiodarone disarankan untuk diangkat dengan ketidakefektifan AARP lain atau adanya penyakit jantung organik yang serius.

    6. Jika tidak ada penyakit jantung (AF "terisolasi") atau mudah diekspresikan, maka pencegahan kekambuhan AF disarankan untuk mulai dengan beta-blocker, jika aritmia jelas terkait dengan stres mental atau fisik (AF adrenergik).

    7. Beta-blocker kurang efektif pada banyak pasien lain dengan AF terisolasi, sehingga mereka biasanya diresepkan propafenone (Propanorm *) atau sotalol.

    8. Etatsizin, yang memiliki aktivitas antikolinergik yang jelas, dapat digunakan untuk AF yang dimediasi oleh peningkatan aktivitas saraf vagus.

    Kesinambungan dan Durasi AAT yang Efektif

    Anehnya, taktik durasi dan kontinuitas mengonsumsi AARP dengan pengobatan efektif aritmia yang tidak mengancam jiwa tidak terlalu jelas. Adapun durasi AAT efektif dalam AF, aturan umum adalah kelanjutan dari perawatan tersebut. Anda hanya dapat berbicara tentang kasus luar biasa di mana pasien dengan AF dapat menolak untuk mengambil AARP permanen:

    1. Dengan paroxysms yang sangat langka (sekitar kurang dari 1 kali dalam 6 bulan), yang dapat dihilangkan dalam dua hari (secara spontan atau dengan pemberian obat intravena, tetapi tanpa membutuhkan EIT).

    2. Dengan beberapa paroksisma yang lebih sering (1 kali dalam beberapa bulan), yang cukup mudah dihentikan dalam dua hari (secara spontan atau sebagai hasil pemberian AARP secara oral, mis. Menggunakan strategi "tablet dalam saku").

    3. Kasus khusus juga disajikan oleh pasien yang menjalani prosedur RFA dengan efek atau menjalani perawatan bedah yang ditujukan untuk menghilangkan AF (operasi "labirin", plast atrium kiri, kombinasi mereka, opsi lain). Dalam kasus pembaruan AF setelah 3-6 bulan setelah prosedur / operasi dan di kemudian hari, ketika kekambuhan AF tidak dapat dianggap sebagai konsekuensi dari cedera operatif dan peradangan terkait, AAT harus diperbarui.

    4. Penggunaan program AAT profilaksis intermiten pada pasien dengan AF, termasuk dengan bentuk "idiopatik", tampaknya tidak sesuai bahkan dalam kasus toleransi yang baik atau serangan tiba-tiba tanpa gejala. Jika pada saat yang sama dimungkinkan untuk memilih AAP yang efektif, itu harus ditugaskan secara konstan.

    5. Pendapat salah bahwa dalam AF paroksismal asimptomatik atau asimptomatik, tidak perlu meresepkan AAT, membatasi diri pada pencegahan tromboemboli dan pengurangan ritme. Episode AF asimptomatik atau gejala rendah yang berulang tidak hanya meningkatkan risiko tromboemboli, tetapi juga berkontribusi pada fiksasi AF, peningkatan frekuensi serangan dan durasinya, yang pada akhirnya dapat mengarah pada pengembangan bentuk permanen AF dan / atau penurunan portabilitasnya.

    6. Selain itu, profilaksis yang efektif untuk tromboemboli dan terapi pengurangan ritme yang optimal bisa lebih menantang daripada pemilihan AAT.

    Jika tidak mungkin untuk mengembalikan irama sinus di rumah sakit di rumah sakit, tetapi ada keadaan yang mendukung melaksanakan kardioversi listrik yang direncanakan, maka.

    1. Pasien keluar dari klinik dengan pengamatan dokter umum atau ahli jantung setempat.

    2. Pengobatan penyakit yang mendasarinya berlanjut dan AARP diresepkan untuk memantau detak jantung.

    3. Lanjutan, dimulai di rumah sakit, pengobatan dengan warfarin selama 3-4 minggu (MHO dalam kisaran 2,0-3,0) atau dabigatran (Pradax ©) sebelum kardioversi dan 4 minggu setelahnya.

    4. Sebelum melakukan kardioversi listrik yang direncanakan atau EIT, studi PE EchoCG wajib.

    Jika pasien tidak memiliki resep untuk AF. Apa yang harus dilakukan

    1. Jika ada keadaan yang mendukung pemulihan irama sinus, maka rencanakan pelaksanaan kardioversi listrik yang direncanakan.

    2. Wajib melaksanakan ekokardiografi keadaan darurat.

    3. AARP diresepkan untuk kontrol CVH dan penyakit yang mendasarinya diobati (target tingkat tekanan darah, stabilisasi angina pectoris FC atau CHF, dll.).

    4. Ditugaskan untuk warfarin selama 3-4 minggu (MHO dalam kisaran 2,0-3,0) atau dabigatran sebelum kardioversi dan minggu ke 4 setelahnya.

    Kapan saya dapat melakukan electrical cardioversion (EIT), jika AF bertahan lebih dari 48 jam?

    1. Dengan tidak adanya pembekuan darah, menurut PE EchoCG.

    2. Dalam kasus kardioversi darurat (hemodinamik tidak stabil).

    3. Bolus menyuntikkan heparin dalam dosis 5-10 ribu Unit, diikuti dengan pemberiannya dalam dosis yang diperlukan untuk memperpanjang APTTV (APTT) 1,5-2 kali dari nilai kontrol (normal 25-42 detik).

    4. Setelah ritme dipulihkan selama 3-4 minggu, warfarin (MHO 2.0-3.0) atau dabigatran (Pradaksa®) diresepkan.

    Kapan saya bisa melakukan electrical cardioversion (EIT) tanpa PE EchoCG?

    1. Jika AF berlangsung kurang dari 48 jam dan tidak ada faktor risiko untuk pengembangan komplikasi tromboemboli.

    2. B / bolus diberikan heparin dalam dosis 5-10 ribu Unit, diikuti dengan pengantar dalam dosis yang diperlukan untuk memperpanjang APTT (atau aPTT) 1,5-2 kali dari nilai kontrol (biasanya 25-42 detik).

    3. Setelah ritme dipulihkan selama 3-4 minggu, warfarin (MHO 2.0-3.0) atau dabigatran diresepkan.

    Seorang dokter distrik dan / atau ahli jantung mungkin memiliki beberapa tugas untuk mengelola pasien dengan AF pada fase rawat jalan:

    1. Pertama-tama, pengobatan penyakit yang mendasari yang menyebabkan AF.

    2. Pegang irama sinus selama mungkin.

    3. Kontrol detak jantung pada bentuk AF yang konstan.

    4. Secara aktif menggunakan kriteria keadaan dalam memutuskan apakah akan mengembalikan irama sinus.

    5. Mematuhi kontinuitas dalam rekomendasi yang diberikan di rumah sakit (misalnya, keputusan untuk mengembalikan irama sinus menggunakan kardioversi listrik yang direncanakan).

    6. Gunakan algoritma untuk taktik dan durasi penggunaan AAP dan kemungkinan perawatan bedah pasien. Mengomentari penggunaan jangka panjang amiodarone untuk menjaga irama sinus

    Jika Anda memutuskan untuk memberikan amiodaron kepada pasien dalam waktu yang lama, maka perlu untuk memantau fungsi tiroid (sebelum penggunaan obat):

    1. Definisi TSH.

    2. Definisi T4 St. dengan tingkat TSH yang dimodifikasi.

    3. Ultrasonografi kelenjar tiroid.

    4. Penentuan tingkat antibodi terhadap tiroid peroksidase.

    5. Jika tidak ada kontraindikasi terhadap amiodarone - pelajari kembali setelah 3 bulan dari awal terapi, maka 2 kali setahun.

    Efek yang tidak diinginkan dari amiodarone, mulai dari 17 hingga 70%

    1. Fotodermatosis (8-10%).

    2. Keratopati berpigmen (91-100%)

    3. Pneumonitis (2-17%)

    4. Peningkatan transaminase hati dengan pengembangan hepatitis terkait amiodarone (4-25%)

    5. Gangguan dari saluran pencernaan (5%)

    6. Gejala neurologis (20-40%)

    7. Bradycardia (1%)

    8. Pro-arrhythmogenic ("pirouette" tipe VT) - 0,3%

    9. Disfungsi kelenjar tiroid (2-24%)

    Dokter perlu mengingat dan mengetahui bahwa perawatan amiodarone dapat menyebabkan kondisi terkait karena penggunaan obat yang berkepanjangan. Amiodaron terkait hepatitis

    1. Amiodarone adalah obat yang telah membuktikan dirinya dalam pengobatan takiaritmia resisten pada pasien usia lanjut, tetapi tujuannya terbatas karena kemungkinan efek toksik pada hati, paru-paru, kelenjar tiroid.

    2. Obat terakumulasi dalam lisosom, di mana ia membentuk senyawa kompleks dengan fosfolipid dan menghambat aksi fosfolipase lisosom.

    3. Perlu dicatat bahwa hepatotoksisitas adalah efek samping yang jarang dari amiodaron. Peningkatan transaminase serum asimptomatik dan 1086 diamati pada sekitar 25% pasien, tetapi perkembangan kerusakan hati yang parah dicatat, menurut literatur, hanya pada 1-3%.

    4. Meskipun kerusakan hati pada kebanyakan kasus bersifat reversibel dan mengalami kemunduran setelah penghentian obat, kasus sirosis dan bahkan gagal hati fulminan dijelaskan.

    5. Menemukan penyebab kerusakan hati bisa sangat sulit, karena manifestasi klinis dan histologis hepatotoksisitas amiodarone dipersulit oleh koeksistensi "hati yang stagnan" dengan latar belakang patologi jantung atau penyakit hati alkoholik pada pasien yang menyalahgunakan alkohol.

    6. Profesor et al. menunjukkan kasus perkembangan kerusakan hati yang parah pada pasien usia lanjut dengan latar belakang pemberian jangka panjang Cordaron * dan taktik manajemen pasien.

    1. Paling sering ditemukan di daerah yang kekurangan yodium.

    2. Secara dominan terjadi pada pria.

    3. Dapat berkembang bahkan setelah beberapa bulan setelah penghentian obat.

    4. Ada penurunan tingkat TSH, peningkatan T4, TK (dalam varian subklinis - T4 dan TK normal) + manifestasi klinis penyakit.

    5. Ada kehilangan aktivitas antiaritmia amiodarone.

    6. Pengobatan: tirosol, mercazole 40-80 mg / hari atau propitsil 400-800 mg / hari.

    7. Dengan perkembangan tiroiditis destruktif - prednison 30-40 mg / hari (perawatan bedah, plasmapheresis).

    1. Paling sering terjadi pada individu dengan tiroiditis autoimun (hingga 71%).

    2. Paling banyak diamati pada wanita dan orang tua.

    3. Ada peningkatan tingkat TSH, penurunan T4, TK (atau normal) + manifestasi klinis penyakit.

    4. Seringkali: depresi dan memburuknya spektrum lipid.

    5. Tidak ada kehilangan aktivitas antiaritmia amiodarone.

    6. Pengobatan: L-tiroksin 6.25-12.5-25 mg / hari (peningkatan dosis dengan interval 2 minggu).

    7. Kontrol spektrum lipid.

    Terapis Taktik dengan AF dan penyakit tiroid?

    1. Jika AF berlanjut tanpa gangguan yang ditandai pada parameter hemodinamik, fungsi sistolik LV dipertahankan (EF> 40%), tidak ada kardiomiopati postinfark, dan pasien memiliki kelainan tiroid, maka profilaksis diresepkan untuk tujuan pencegahan.

    2. Jika penyebab AF adalah hipertensi, penyakit arteri koroner, CHF dengan fungsi sistolik LV yang diawetkan, dll., Maka propafenone diresepkan dalam kombinasi dengan terapi obat "tradisional", termasuk P-blocker.

    3. Dosis pemeliharaan propafenone (Propanorm * 1) dari 450 hingga 900 mg / hari

    4. Terapi antitrombotik untuk tirotoksikosis dilakukan oleh warfarin (INR = 2.0-3.0) atau dabigatran, dan ketika keadaan euthyroid tercapai, dimungkinkan untuk beralih ke aspirin 75-325 mg / hari tanpa adanya faktor risiko lain untuk stroke.

    Gabungan AAT untuk menjaga irama sinus

    Pasien dengan aritmia berulang berulang (lebih dari 1 kali per bulan) menunjukkan penerimaan AARP yang panjang dan hampir konstan. Oleh karena itu, terapi tersebut harus memenuhi semua persyaratan modern, menggabungkan efisiensi tinggi, keamanan, dampak positif pada durasi dan kualitas hidup. Namun, ada beberapa cara untuk memecahkan masalah mencegah berulangnya AF berulang: 1) pembuatan obat baru; 2) optimalisasi pengobatan AARP yang sudah diketahui; 3) penggunaan kombinasi farmakoterapi.

    Ada bukti kemanjuran tinggi dan tolerabilitas yang baik dari terapi kombinasi dengan mengurangi dosis propafenone, dan kombinasi propafenone dengan β-blocker dan calcium channel blockers dari seri non-dihydropyridine (verapamil) dianggap dapat diterima. Kombinasi propafenone dengan amiodarone juga direkomendasikan untuk beberapa pasien karena alasan individu.

    Rekomendasi untuk AAT Gabungan

    1. Untuk memulai terapi kombinasi, lebih disukai dengan penambahan propafenone ke β-blocker, yang banyak digunakan dalam pengobatan hipertensi, penyakit jantung koroner, CHF.

    2. Ketika menyebarkan efek antiaritmia dari propafenone (hari ke-2 atau ke-3), dosis β-adrenergic blocker dapat dikurangi, karena AAP sendiri memiliki efek beta-blocking.

    3. Terapi kombinasi dengan propafenone dan verapamil dimungkinkan, asalkan tidak ada CHF (verapamil memiliki efek inotropik negatif).

    4. Mungkin penggunaan propafenone dalam kombinasi dengan amiodarone. Dalam hal ini, AAT gabungan dimulai dengan penunjukan masing-masing obat dalam setengah dosis rata-rata harian. Dengan tidak adanya efek, Anda dapat meningkatkan dosis masing-masing obat menjadi 2/3 dari rata-rata harian.

    5. Dalam terapi kombinasi, pasien lanjut usia menggunakan obat setengah dosis.

    6. Kita tidak boleh lupa bahwa efek samping AARP ditingkatkan dengan penggunaan mereka dengan glikosida jantung, yang membutuhkan pengurangan dosis masing-masing.

    Editor masalah N. YERMAKOVA.