Penyakit yang dijelaskan oleh Addison pada tahun 1855 dan Biermer pada tahun 1868 mendapatkan ketenaran di kalangan dokter sebagai anemia pernisiosa, yaitu penyakit fatal dan ganas. Hanya pada tahun 1926, sehubungan dengan penemuan terapi hati anemia pernicious, adalah ide yang telah lazim selama satu abad tentang ketidakmampuan absolut penyakit ini ditolak.
Klinik Orang yang berusia lebih dari 40 tahun biasanya sakit. Gambaran klinis penyakit ini terdiri dari tiga serangkai berikut: 1) gangguan pada saluran pencernaan; 2) gangguan sistem hematopoietik; 3) gangguan pada sistem saraf.
Gejala penyakit berkembang tanpa disadari. Sudah bertahun-tahun sebelum gambaran yang jelas dari anemia ganas, achilia lambung terdeteksi, dan dalam kasus yang jarang terjadi, perubahan dalam sistem saraf diamati.
Pada awal penyakit, ada peningkatan kelemahan fisik dan mental. Pasien cepat lelah, mengeluh pusing, sakit kepala, tinnitus, "lalat terbang" di mata, serta sesak napas, jantung berdebar sekuat tenaga, kantuk di siang hari dan insomnia malam hari. Kemudian gejala dispepsia (anoreksia, diare) bergabung, dan pasien pergi ke dokter yang sudah dalam kondisi anemisasi yang signifikan.
Pasien lain pertama-tama mengalami nyeri dan sensasi terbakar di lidah, dan mereka beralih ke spesialis penyakit mulut. Dalam kasus ini, pemeriksaan tunggal lidah, yang mengungkapkan tanda-tanda glositis khas, cukup untuk membuat diagnosis yang benar; yang terakhir didukung oleh tipe pasien yang anemia dan gambaran darah yang khas. Gejala glossitis sangat patognomonik, meskipun tidak sepenuhnya spesifik untuk penyakit Addison - Birmer.
Relatif jarang, menurut berbagai penulis, pada 1-2% kasus, anemia pernisiosa dimulai dengan gejala angina yang dipicu oleh anokemia miokard. Kadang-kadang penyakit ini dimulai sebagai penyakit saraf. Pasien khawatir tentang paresthesia, merangkak, mati rasa di ekstremitas distal, atau sakit akar.
Munculnya pasien selama eksaserbasi penyakit ini ditandai oleh kulit yang pucat dengan warna kuning lemon. Sklera subicteric. Seringkali, integumen dan selaput lendir lebih kuning daripada pucat. Di wajah kadang-kadang ada pigmentasi coklat dalam bentuk "kupu-kupu" - di sayap hidung dan di atas tulang zygomatik. Wajah bengkak, bengkak di pergelangan kaki dan kaki sering diperhatikan. Pasien biasanya tidak kelelahan; sebaliknya, mereka cukup makan dan rentan terhadap obesitas. Hati hampir selalu membesar, kadang-kadang mencapai ukuran yang cukup besar, tidak sensitif, konsistensi lunak. Limpa memiliki konsistensi yang lebih tebal, biasanya dengan kesulitan meraba; splenomegali jarang diamati.
Gejala klasik, Glossitis Hunter, dinyatakan dalam penampilan di lidah daerah peradangan merah cerah, yang sangat sensitif terhadap konsumsi makanan dan obat-obatan, terutama asam, menyebabkan sensasi terbakar dan rasa sakit pada pasien. Situs peradangan lebih sering terlokalisasi di tepi dan di ujung lidah, tetapi kadang-kadang mereka menangkap seluruh lidah ("lidah tersiram air panas"). Seringkali ada ruam aphthous, kadang-kadang retak di lidah. Perubahan tersebut dapat menyebar ke gusi, selaput lendir pipi, langit-langit lunak, dan dalam kasus yang jarang terjadi selaput lendir faring dan kerongkongan. Di masa depan, fenomena peradangan mereda dan puting atrofi lidah. Lidah menjadi halus dan berkilau (“lidah pernis”).
Nafsu makan pada pasien berubah-ubah. Terkadang ada keengganan terhadap makanan, terutama untuk daging. Pasien mengeluhkan perasaan berat di daerah epigastrium, biasanya setelah makan.
Secara radiografi sering menentukan kelancaran lipatan mukosa lambung dan evakuasi yang dipercepat.
Gastroskopi menunjukkan bersarang, jarang total atrofi mukosa lambung. Gejala khas adalah adanya apa yang disebut plak nacreous - area cermin mengkilap atrofi mukosa, terlokalisasi terutama pada lipatan mukosa lambung.
Analisis isi lambung biasanya mengungkapkan adanya achilia dan peningkatan kadar lendir. Dalam kasus yang jarang terjadi, asam klorida dan pepsin gratis terkandung dalam jumlah kecil. Sejak diperkenalkannya histamin ke dalam praktik klinis, kasus anemia pernisiosa dengan asam klorida bebas yang diawetkan dalam jus lambung menjadi lebih sering terjadi.
Tes Singer - reaksi retikulosit tikus, sebagai suatu peraturan, memberikan hasil negatif: jus lambung pasien dengan anemia pernisiosa setelah pemberian subkutan pada tikus tidak menyebabkannya meningkatkan jumlah retikulosit, yang menunjukkan tidak adanya faktor intrinsik (gastromucoprotein). Mucoprotein kelenjar tidak ditemukan dengan metode penelitian khusus.
Struktur histologis mukosa lambung yang diperoleh dengan biopsi ditandai dengan penipisan lapisan kelenjar dan penurunan kelenjar itu sendiri. Sel-sel utama dan oksipital bersifat atrofi dan digantikan oleh sel-sel mukosa.
Perubahan ini paling jelas di bagian fundus, tetapi mereka dapat menangkap seluruh perut. Secara konvensional, tiga derajat atrofi mukosa dibedakan: dengan derajat pertama, dicatat adanya achlorhydria sederhana, dengan yang kedua, pepsin menghilang, dan dengan yang ketiga, achilia penuh, termasuk tidak adanya sekresi gastromucoprotein. Dengan anemia pernisiosa, biasanya ada atrofi derajat ketiga, tetapi ada pengecualian.
Achilia lambung biasanya dipertahankan selama remisi, sehingga memperoleh nilai diagnostik yang diketahui pada periode ini. Glossitis selama remisi dapat menghilang; Penampilannya menandakan eksaserbasi penyakit.
Aktivitas enzimatik kelenjar usus, serta pankreas, berkurang.
Selama periode eksaserbasi penyakit, enteritis kadang-kadang diamati dengan tinja berwarna yang melimpah, yang disebabkan oleh peningkatan kandungan stercobilin - hingga 1500 mg dalam jumlah harian.
Karena anemia, keadaan tubuh anoksik berkembang, yang terutama mempengaruhi peredaran darah dan organ pernapasan. Ketidakcukupan fungsional miokardium pada anemia pernisiosa disebabkan oleh diet abnormal otot jantung dan degenerasi lemaknya.
Pada elektrokardiogram, gejala iskemia miokard dapat dicatat - gelombang T negatif pada semua sadapan, tegangan rendah, dan pelebaran kompleks ventrikel. Selama remisi, elektrokardiogram terlihat normal.
Suhu pada periode kambuh sering naik ke 38 ° dan angka yang lebih tinggi, tetapi lebih sering itu adalah subfebrile. Peningkatan suhu ini terutama disebabkan oleh proses pembusukan eritrosit yang meningkat.
Sangat penting dalam perubahan respek diagnostik dan prognostik pada bagian sistem saraf. Basis patomorfologis dari sindrom saraf adalah degenerasi dan sklerosis dari kolom posterior dan lateral medula spinalis, atau yang disebut mielosis funicular. Gambaran klinis dari sindrom ini terdiri dari kombinasi kelumpuhan tulang belakang spastik dan gejala tabetik. Yang pertama adalah: paraparesis spastik dengan refleks tinggi, klonus dan refleks patologis Babinsky, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheim. Gejala yang menyerupai palung tulang belakang ("pseudotabes") meliputi: parestesia (merangkak, mati rasa pada ekstremitas distal), nyeri ikat pinggang, hipotensi dan penurunan refleks hingga refleks, gangguan getaran dan sensitivitas yang dalam, sensoris ataksia, dan gangguan organ panggul.
Kadang-kadang didominasi oleh gejala lesi pada saluran piramidal atau kolom posterior medula spinalis; dalam kasus terakhir, gambar menyerupai tabel dibuat. Dalam bentuk penyakit yang parah dan langka, cachexia berkembang dengan kelumpuhan, hilangnya kepekaan mendalam, areflexia, gangguan trofik, dan gangguan organ panggul (pengamatan kami). Lebih sering, kita harus melihat pasien dengan gejala awal myelosis funicular, diekspresikan dalam parestesia, nyeri radikuler, sedikit gangguan sensitivitas yang dalam, gaya berjalan tidak stabil dan sedikit peningkatan refleks tendon.
Lebih jarang, ada lesi pada saraf kranialis, terutama visual, auditori dan penciuman, sehubungan dengan munculnya gejala yang sesuai dari organ indera (kehilangan bau, kehilangan pendengaran dan penglihatan). Gejala khas adalah skotoma sentral, disertai dengan hilangnya penglihatan dan menghilang dengan cepat di bawah pengaruh pengobatan dengan vitamin B12 (S. M. Rys). Pada pasien dengan anemia pernisiosa, terjadi lesi neuron perifer. Bentuk ini, disebut polyneuritic, disebabkan oleh perubahan degeneratif di berbagai saraf - siatik, median, siku, dll, atau cabang saraf individu.
Gangguan kejiwaan juga diamati: delusi, halusinasi, dan kadang-kadang fenomena psikotik dengan perasaan depresi atau manik; demensia lebih sering terjadi pada usia tua.
Selama periode kekambuhan penyakit yang parah, koma (koma perniciosum) dapat terjadi - kehilangan kesadaran, penurunan suhu dan tekanan darah, sesak napas, muntah, areflexia, buang air kecil yang tidak disengaja. Tidak ada korelasi ketat antara pengembangan gejala koma dan penurunan indikator kuantitatif darah merah. Kadang-kadang pasien dengan 10 unit hemoglobin dalam darah tidak jatuh ke dalam keadaan koma, kadang-kadang koma berkembang dengan 20 unit atau lebih hemoglobin. Dalam patogenesis koma pernicious, peran utama dimainkan oleh laju anemisasi yang cepat, yang mengarah ke iskemia parah dan hipoksia pusat otak, khususnya wilayah ventrikel ketiga (A. F. Korovnikov).
Fig. 42. Hematopoiesis dan perdarahan dengan anemia defisiensi B12 (folik) pernisiosa.
Gambar darah. Di tengah gambaran klinis penyakit adalah perubahan dalam sistem hematopoietik, yang mengarah ke pengembangan anemia akut (Gambar 42).
Hasil dari gangguan hematopoiesis sumsum tulang adalah sejenis anemia, yang selama kekambuhan penyakit mencapai tingkat yang sangat tinggi: ada pengamatan ketika (dengan hasil yang menguntungkan!) Hemoglobin turun menjadi 8 unit (1,3 g%), dan jumlah eritrosit menjadi 140.000.
Ketika hemoglobin rendah berkurang, jumlah eritrosit turun bahkan lebih rendah, sebagai akibatnya indikator warna selalu melebihi kesatuan, dalam kasus yang parah mencapai 1,4-1,8.
Hiperkromia substrat morfologis adalah sel darah merah besar yang kaya hemoglobin - makrosit dan megalosit. Yang terakhir, mencapai diameter 12-14 μm dan lebih, adalah produk akhir dari hematopoiesis megaloblastik. Vertex kurva eritrositometrik bergeser ke kanan yang normal.
Volume megalosit adalah 165 μm 3 dan lebih banyak, yaitu, 2 kali volume normosit; karenanya, kadar hemoglobin pada setiap megalosit individu secara signifikan lebih tinggi dari normal. Megalosit memiliki bentuk agak lonjong atau elips; mereka sangat berwarna, mereka tidak menunjukkan pencerahan pusat (Tabel 19, 20).
Dalam periode kekambuhan, bentuk eritrosit degeneratif diamati - eritrosit tertusuk secara basofilik, skizosit, mikikosit dan mikrosit, eritrosit dengan sisa residu nukleus dalam bentuk jolly body, cincin Kebot, dll. Serta bom nuklir. Lebih sering, ini adalah bentuk ortokromik dengan inti pyknotic kecil (salah disebut sebagai "normoblas"), lebih jarang polikromatofilik dan megaloblas basofilik dengan inti struktur khas.
Jumlah retikulosit pada periode eksaserbasi berkurang tajam.
Munculnya sejumlah besar retikulosit dalam darah menandakan remisi yang dekat.
Tidak kurang karakteristik untuk anemia pernisiosa adalah perubahan dalam darah putih. Selama rekurensi anemia pernisiosa, leukopenia (hingga 1500 dan kurang), neutropenia, eosinopenia atau aneosinofilia, abazofilia dan monopenia diamati. Di antara sel-sel dari seri neutrofilik, ada "pergeseran ke kanan" dengan munculnya bentuk-bentuk nuklir raksasa polisegmento raksasa yang berisi hingga 8-10 segmen nuklir. Seiring dengan pergeseran neutrofil ke kanan, ada pergeseran ke kiri dengan munculnya metamyelocytes dan myelocytes. Di antara monosit ada bentuk-bentuk muda - monoblas. Limfosit dengan anemia pernisiosa tidak berubah, tetapi persentase mereka meningkat (limfositosis relatif).
Tab. 19. Anemia pernisiosa. Gambaran darah dalam kekambuhan penyakit parah. Megaloblas dari berbagai generasi, megalosit, eritrosit dengan turunan nuklir (cincin Kebot, tubuh periang) dan titik basofilik, karakteristik neutrofil polisegmentomecary khas, terlihat di bidang pandang.
Tab. 20. Anemia pernisiosa. Gambaran darah saat remisi. Makroanisositosis eritrosit, neutrofil polisegmentoyuderny.
Jumlah pelat darah selama periode eksaserbasi agak berkurang. Dalam beberapa kasus, ada trombositopenia - hingga 30.000 atau kurang. Trombosit terbesar bisa atipikal; diameternya mencapai 6 mikron dan lebih banyak (yang disebut megatrombosit); ada juga bentuk degeneratif. Trombositopenia dengan anemia pernisiosa, biasanya tidak disertai dengan sindrom hemoragik. Hanya dalam kasus yang jarang terjadi fenomena pendarahan diamati.
Pembentukan darah sumsum tulang. Gambar hematopoiesis sumsum tulang dengan anemia pernisiosa sangat dinamis (Gbr. 43, a, b; tab. 21, 22).
Selama eksaserbasi penyakit, belang-belang sumsum tulang tampak berlimpah secara makroskopik, merah terang, yang kontras dengan penampilan darah tepi yang pucat dan berair. Jumlah total elemen berinti di dalam sumsum tulang (myelokaryocytes) meningkat. Rasio antara leukosit dan erythroblast leuko / erythro bukannya 3: 1-4: 1 biasanya menjadi 1: 2 dan bahkan 1: 3; oleh karena itu, ada dominasi mutlak eritroblast.
Fig. 43. Pembentukan darah dengan anemia pernisiosa.
dan - tusukan sumsum tulang dari pasien dengan anemia pernisiosa sebelum perawatan. Erythropoiesis terjadi pada tipe megaloblastik; b - tusukan sumsum tulang dari pasien yang sama pada hari ke-4 pengobatan dengan ekstrak hati (oral). Erythropoiesis terjadi oleh tipe macronormoblastic.
Dalam kasus yang parah, pada pasien yang tidak diobati, dengan koma pernisiosa, Erythropoiesis sepenuhnya dilakukan sesuai dengan jenis megaloblastik. Ada juga yang disebut reticulomegaloblasts - sel-sel tipe reticular dari bentuk tidak beraturan, dengan protoplasma biru pucat yang luas dan inti dari struktur seluler lunak, yang terletak agak eksentrik. Rupanya, megaloblas dengan anemia pernisiosa dapat terjadi baik dari hemositoklast (melalui tahap eritroblast) dan dari sel reticular (kembali ke embrionik angioblastik erythropoiesis).
Hubungan kuantitatif antara megaloblas dari berbagai tingkat kedewasaan (atau berbagai "usia") sangat bervariasi. Prevalensi promegaloblas dan megaloblas basofilik di tusukan sternum menghasilkan gambaran sumsum tulang "biru". Sebaliknya, dominasi megaloblas oksifilis sepenuhnya hemoglobin memberikan kesan sumsum tulang "merah".
Ciri khas sel-sel dari seri megaloblastik adalah hemoglobinisasi awal sitoplasma mereka sementara struktur halus nukleus dipertahankan. Keunikan biologis megaloblas adalah anaplasia, yaitu sel kehilangan kemampuan bawaannya menjadi normal, membedakan perkembangan dan transformasi akhir menjadi eritrosit. Hanya sebagian kecil megaloblas yang matang menuju tahap akhir perkembangannya dan berubah menjadi megalosit bebas-nuklir.
Tab. 21. Megaloblas di sumsum tulang dengan anemia pernisiosa (mikrofoto warna).
Tab. 22. Anemia pernisiosa pada tahap penyakit yang parah (punctate sumsum tulang).
Turun pada jam 7 - promyelosit, pada jam 5 - karakteristik neutrofil hipersegmental. Semua sel lainnya adalah megaloblas dalam fase perkembangan yang berbeda, mulai dari promegaloblas basofilik dengan nukleolus (pukul 6) dan berakhir dengan megaloblas ortokromik dengan nukleus pycnotic (pada pukul 11). Di antaranya mitosis megaloblas dengan pembentukan sel dua-dan trinuklear.
Anaplasia seluler untuk anemia maligna memiliki gambaran kesamaan dengan anaplasia seluler untuk neoplasma ganas dan leukemia. Kesamaan morfologis dengan sel-sel blastomik sangat menonjol pada polimorfonuklear, megaloblas “mengerikan”. Sebuah studi perbandingan dari fitur morfologis dan biologis megaloblas pada anemia ganas, hemositoblas pada leukemia dan sel kanker pada neoplasma ganas membawa kami pada gagasan kemungkinan mekanisme mekanisme patogenetik pada penyakit ini. Ada alasan untuk berpikir bahwa baik leukemia dan neoplasma ganas, seperti anemia ganas, terjadi dalam kondisi defisit faktor-faktor spesifik dalam tubuh yang diperlukan untuk perkembangan sel normal.
Megaloblas adalah ekspresi morfologis dari semacam "distrofi" sel nuklir merah, yang "tidak memiliki" faktor pematangan spesifik - vitamin B. 12. Tidak semua sel pada baris merah anaplastik dengan derajat yang sama; sebagian sel muncul seolah-olah sel transisional antara sel normal dan megaloblas ; Ini disebut macronormoblasts. Sel-sel ini, yang menghadirkan kesulitan khusus untuk diferensiasi, biasanya ditemukan pada tahap awal remisi. Ketika remisi berlangsung, normoblas datang ke permukaan, dan sel-sel dari seri megaloblastik surut ke latar belakang dan menghilang sama sekali.
Leukopoiesis pada periode eksaserbasi ditandai oleh keterlambatan pematangan granulosit dan adanya metamyelocytes raksasa dan neutrofil polimorfonuklear, yang dimensinya 2 kali lebih besar daripada neutrofil normal.
Perubahan serupa - pelanggaran penuaan dan polimorfisme nukleus yang nyata - juga dicatat dalam sel-sel sumsum tulang raksasa. Baik dalam megakaryocytes belum matang dan dalam "overripe", bentuk polimorfik, proses pembentukan trombosit dan laserasi dilanggar. Megaloblastosis, neutrofil polisegmental, dan perubahan megakaryocytes bergantung pada penyebab yang sama. Alasan untuk ini adalah kurangnya faktor hematopoietik spesifik - vitamin B12.
Hematopoiesis sumsum tulang pada tahap remisi hematologis, tanpa adanya sindrom anemia, dilakukan pada tipe normal (normoblastik).
Peningkatan kerusakan eritrosit, atau eritrorexis, terjadi di seluruh sistem reticulohistiocytic, termasuk sumsum tulang itu sendiri, di mana bagian dari eritromegaloblas yang mengandung hemoglobin mengalami proses karyo-dan cytorexis, yang menghasilkan pembentukan fragmen eritrosit - skizosit. Bagian terakhir memasuki aliran darah, sebagian ditangkap oleh sel retikular fagosit - makrofag. Seiring dengan fenomena erythrophagy di organ, ada akumulasi signifikan pigmen yang mengandung zat besi - hemosiderin, yang berasal dari hemoglobin dari sel darah merah yang hancur.
Peningkatan kerusakan eritrosit tidak memberikan alasan untuk menghubungkan anemia pernisiosa dengan kategori anemia hemolitik (seperti yang diizinkan oleh penulis lama), karena eritrorexis yang terjadi di sumsum tulang sendiri disebabkan oleh pembentukan darah yang rusak dan merupakan penyebab sekunder.
Tanda-tanda utama peningkatan disintegrasi eritrosit pada anemia pernisiosa adalah pewarnaan ikterik dari integumen dan membran mukosa, serum emas yang membesar dan limpa, serum emas berwarna intens dengan kandungan bilirubin "tidak langsung" yang tinggi, adanya urobilin yang konstan dalam urin dan empedu dan kandung kemih serta urin di dalam urin di dalam urin. kale.
Anatomi patologis. Karena keberhasilan terapi modern, anemia pernisiosa di bagian ini sekarang sangat jarang. Pada saat nekropsi, anemia pada semua organ sangat mencolok sambil menjaga jaringan lemak. Infiltrasi lemak miokardium ("jantung harimau"), ginjal, dan hati dicatat, pada yang terakhir, juga nekrosis lemak sentral lobulus terdeteksi.
Di hati, limpa, sumsum tulang, kelenjar getah bening, terutama retroperitoneal, ditentukan oleh endapan signifikan pigmen kuning-coklat berbutir halus - hemosiderin, memberikan reaksi positif terhadap zat besi. Hemosiderosis lebih jelas di dalam sel Kupffer di sepanjang tepi lobulus hepatika, tetapi di limpa dan sumsum tulang hemosiderosis jauh lebih sedikit diucapkan, dan kadang-kadang tidak terjadi di limpa (berbeda dengan apa yang diamati dengan anemia hemolitik sejati). Banyak zat besi disimpan di tubulus ginjal yang berbelit-belit.
Perubahan yang sangat khas pada bagian sistem pencernaan. Lidah atrofi papilla. Perubahan serupa dapat diamati dari selaput lendir faring dan kerongkongan. Atrofi selaput lendir dan kelenjarnya terungkap di perut. Proses atrofi yang serupa terjadi di usus.
Dalam sistem saraf pusat, terutama di kolom posterior dan lateral dari sumsum tulang belakang, perubahan degeneratif dicatat, disebut sebagai sclerosis gabungan atau mielosis funicular. Lebih jarang, fokus iskemik dengan pelunakan jaringan saraf nekrotik ditemukan di sumsum tulang belakang. Nekrosis dan fokus proliferasi glia di korteks serebral dijelaskan.
Gejala khas anemia pernisiosa adalah sumsum tulang merah raspberry-merah, yang sangat kontras dengan pucat umum dari integumen dan anemia pada semua organ. Sumsum tulang merah ditemukan tidak hanya di tulang datar dan epifisis tulang tubular, tetapi juga di diafisis yang terakhir. Bersamaan dengan hiperplasia sumsum tulang, fokus hematopoiesis (akumulasi erythroblast dan megaloblast) di ekstramedullary di pulpa, hati, dan kelenjar getah bening dicatat. Unsur retikulo-histiosit dalam organ hematopoietik dan fokus hematopoiesis ekstramular mengungkapkan fenomena eritrofagositosis.
Kemungkinan transisi anemia pernisiosa dalam keadaan aplastik, diakui oleh penulis sebelumnya, sekarang ditolak. Temuan sectional dari sumsum tulang merah menunjukkan bahwa pembentukan darah berlanjut sampai saat-saat terakhir kehidupan pasien. Hasil yang mematikan bukan karena aplasia anatomi organ pembentuk darah, tetapi karena fakta bahwa hematopoiesis megaloblastik yang cacat secara fungsional tidak mampu memberikan proses respirasi oksigen yang vital bagi tubuh dengan jumlah minimum sel darah merah yang diperlukan.
Etiologi dan patogenesis. Karena Biermer memilih anemia “pernicious” sebagai penyakit independen, perhatian dokter dan ahli patologi tertarik oleh fakta bahwa achilia lambung terus diamati (ternyata resisten histamin, menurut beberapa tahun terakhir), dan atrofi mukosa lambung ditemukan pada bagian ( anadenia ventriculi). Secara alami, ada keinginan untuk membangun hubungan antara kondisi saluran pencernaan dan perkembangan anemia.
Menurut konsep modern, perniciously-aemic syndrome harus dipertimbangkan sebagai manifestasi dari B12-avitaminosis endogen.
Mekanisme langsung anemisasi pada penyakit Addison-Birmer adalah bahwa, karena defisiensi vitamin B12, metabolisme nukleoprotein terganggu, yang mengarah pada pemecahan proses mitosis dalam sel hematopoietik, khususnya dalam eritroblast sumsum tulang. Lambatnya laju eritropoiesis megaloblastik disebabkan oleh perlambatan proses mitosis dan berkurangnya jumlah mitosis sendiri: alih-alih ketiga karakteristik mitosis eritropoiesis normoblastik, eritropoiesis megaloblastik dihasilkan dengan mitosis tunggal. Ini berarti bahwa sementara satu pronormoblas menghasilkan 8 eritrosit, satu promegaloblas hanya menghasilkan 2 eritrosit.
Disintegrasi banyak megaloblas hemoglobin, yang tidak punya waktu untuk "menjadi gila" dan berubah menjadi eritrosit, bersama dengan diferensiasi tertunda mereka ("erythropoiesis aborsi") adalah alasan utama yang mengarah pada fakta bahwa hematopoiesis tidak mengompensasi proses penghancuran darah dan anemia berkembang, disertai dengan peningkatan lesi, disertai peningkatan lesi, dan peningkatan lesi, serta peningkatan lesi, serta peningkatan lesi darah, yang disertai dengan peningkatan lesi, serta peningkatan lesi darah. kerusakan hemoglobin.
Yang terakhir dikonfirmasi oleh data tentang penentuan sirkulasi besi (menggunakan isotop radioaktif), serta peningkatan ekskresi pigmen darah - urobilin, dll.
Sehubungan dengan sifat endogen-avitaminic "pernicious" anemia defisiensi yang tidak diragukan lagi, pandangan yang berlaku tentang pentingnya peningkatan gangguan sel darah merah pada penyakit ini telah mengalami revisi radikal.
Seperti diketahui, anemia pernisiosa dikategorikan sebagai anemia hemolitik, dan eritropoiesis megaloblastik dianggap sebagai respons sumsum tulang terhadap peningkatan kerusakan sel darah merah. Namun, teori hemolitik tidak dikonfirmasi dalam percobaan, atau di klinik, atau dalam praktik medis. Tak satu pun dari para peneliti berhasil mendapatkan gambar anemia yang merusak dalam kasus meracuni hewan dengan inti hemolitik. Anemia dari jenis hemolitik, baik secara eksperimental maupun klinis, disertai dengan reaksi megaloblastik dari sumsum tulang. Akhirnya, upaya untuk mempengaruhi anemia pernisiosa dengan splenektomi, untuk mengurangi kerusakan sel darah merah, juga tidak berhasil.
Peningkatan ekskresi pigmen dalam kasus anemia pernisiosa dijelaskan tidak begitu banyak oleh penghancuran eritrosit yang baru terbentuk dalam sirkulasi darah, seperti oleh disintegrasi megaloblas yang mengandung hemoglobin dan megalosit bahkan sebelum mereka dilepaskan ke dalam darah tepi, yaitu. di sumsum tulang dan fokus hematopoiesis ekstramedular. Asumsi ini dikonfirmasi oleh fakta peningkatan erythrophagocytosis di sumsum tulang pasien dengan anemia pernisiosa. Kadar besi serum yang meningkat pada periode relaps anemia pernisiosa terutama disebabkan oleh gangguan pemanfaatan zat besi, karena kadar zat besi darah kembali ke angka normal selama remisi.
Selain peningkatan endapan dalam jaringan pigmen yang mengandung zat besi - hemosiderin - dan peningkatan kadar dalam darah, jus duodenum, urin, dan kotoran pigmen bebas zat besi (bilirubin, urobilin), peningkatan jumlah porfirin dan sejumlah kecil hematin ditemukan pada pasien dengan anemia pernicious pada serum, urin, dan sumsum tulang. Porfirinemia dan hematinemia disebabkan oleh pemanfaatan pigmen darah oleh organ pembentuk darah yang tidak mencukupi, sehingga pigmen ini bersirkulasi dalam darah dan dikeluarkan dari tubuh melalui urin.
Megaloblas (megalosit) dengan anemia pernisiosa, serta megaloblas embrionik (megalosit), sangat kaya akan porfirin dan tidak dapat menjadi pembawa oksigen penuh sejauh erythrocytes normal. Kesimpulan ini sesuai dengan fakta yang ditetapkan tentang peningkatan konsumsi oksigen oleh sumsum tulang megaloblastik.
Teori avitaminosis dari genesis anemia pernisiosa, yang secara umum diterima oleh hematologi dan klinik modern, tidak mengesampingkan peran faktor tambahan yang berkontribusi pada pengembangan anemia, khususnya, defisiensi kualitatif makromegalosit dan "fragmen" mereka - poikilosit, skizosit dan “kerapuhan” dari mereka tinggal dalam darah perifer. Menurut pengamatan sejumlah penulis, 50% sel darah merah yang ditransfusikan dari pasien dengan anemia pernisiosa ke penerima yang sehat ada dalam darah yang terakhir dari 10-12 hingga 18-30 hari. Umur maksimum eritrosit dalam periode eksaserbasi anemia pernisiosa adalah 27 hingga 75 hari, oleh karena itu, 2-4 kali lebih rendah dari normal. Akhirnya, sifat hemolitik yang diekspresikan secara buruk dari plasma pasien dengan anemia pernisiosa, dibuktikan dengan pengamatan eritrosit donor sehat, ditransfusi dengan pasien dengan anemia pernisiosa dan mengalami disintegrasi yang dipercepat dalam darah penerima (Hamilton dengan karyawan, Yu. M. Bala) memiliki beberapa (tidak berarti penting).
Patogenesis myelosis funicular, serta sindrom pernicious-anemic, dikaitkan dengan perubahan atrofi pada mukosa lambung, yang mengarah pada defisiensi vitamin B kompleks.
Pengamatan klinis yang telah menetapkan efek menguntungkan vitamin B12 dalam pengobatan mielosis funicular, memungkinkan kita mengenali sindrom saraf pada penyakit Birmer (bersama dengan sindrom anemik) sebagai manifestasi defisiensi vitamin B12 dalam tubuh.
Pertanyaan tentang etiologi penyakit Addison-Birmer masih dianggap belum terselesaikan.
Menurut pandangan modern, penyakit Addison-Birmere adalah penyakit yang ditandai dengan inferioritas bawaan dari kelenjar kelenjar fundus lambung, yang terdeteksi seiring bertambahnya usia dalam bentuk involusi prematur dari kelenjar penghasil gastromucoprotein yang diperlukan untuk asimilasi vitamin B12.
Ini bukan tentang gastritis atrofi (gastritis atrophikan), tetapi tentang atrofi lambung (atrophia gastrica). Substrat morfologis dari proses distrofi yang ganjil ini adalah gnezna, atrofi yang jarang menyebar, terutama mengenai kelenjar fundus pada dasar lambung (anadenia ventriculi). Perubahan-perubahan ini, menciptakan "bintik-bintik mutiara" yang dikenal oleh ahli patologi abad terakhir, ditemukan in vivo dengan pemeriksaan gastroskopi (lihat di atas) atau dengan biopsi mukosa lambung.
Konsep yang dikemukakan oleh sejumlah penulis (Taylor, 1959; Roitt dan kolaborator, 1964) tentang genesis autoimun atrofi lambung dengan anemia pernisiosa patut mendapat perhatian. Konsep ini didukung oleh deteksi dalam serum sebagian besar pasien dengan anemia antibodi spesifik yang menghilang sementara di bawah pengaruh kortikosteroid terhadap sel parietal dan utama kelenjar lambung, serta data imunofluoresensi, yang menunjukkan adanya antibodi yang terpasang pada sitoplasma sel oksipital.
Dipercayai bahwa autoantibodi terhadap sel-sel lambung memainkan peran patogenetik dalam perkembangan atrofi mukosa lambung dan pelanggaran fungsi sekretori selanjutnya.
Dengan pemeriksaan mikroskopis dari mukosa lambung yang dibiopsi, ditemukan infiltrasi limfoid yang signifikan, yang dianggap sebagai bukti keterlibatan sel imunokompeten dalam melepaskan proses inflamasi autoimun spesifik organ dengan atrofi berikutnya dari mukosa lambung.
Dalam hal ini, yang perlu diperhatikan adalah frekuensi kombinasi pola histologis atrofi dan infiltrasi limfoid pada mukosa lambung dengan karakteristik tiroiditis limfoid Hashimoto yang merupakan karakteristik anemia Birmer yang merusak. Selain itu, pasien yang meninggal dengan anemia Birmer sering menunjukkan tanda-tanda tiroiditis (saat otopsi).
Komunitas imunologi anemia Birmer dan tiroiditis Hashimoto mendukung deteksi antibodi antitiroid dalam darah pasien dengan anemia Birme, di sisi lain, antibodi terhadap sel-sel penutup mukosa lambung pada pasien dengan kerusakan pada kelenjar tiroid. Menurut Irvine dan rekan penulis (1965), antibodi terhadap sel-sel lapisan perut ditemukan pada 25% pasien dengan tiroiditis Hashimoto (antibodi anti-tiroid pada pasien yang sama ditemukan pada 70% kasus).
Yang menarik adalah hasil studi pasien asli dengan anemia Birme: menurut berbagai penulis, antibodi terhadap sel-sel lapisan mukosa lambung dan terhadap sel-sel tiroid, serta pelanggaran fungsi sekresi dan adsorptif (berkenaan dengan vitamin B12) dari perut, tercatat tidak kurang dari 20. % dari pasien asli dengan Birmer anemia pernisiosa.
Menurut penelitian terbaru yang dilakukan dengan menggunakan metode difusi radio pada 19 pasien dengan anemia pernisiosa, sekelompok peneliti Amerika telah menetapkan keberadaan dalam serum semua pasien dengan antibodi, baik "memblokir" faktor intrinsik, atau mengikat kedua faktor intrinsik (HF) dan kompleks HF + B12.
Menurut sejumlah penulis (Ardeman a. Chanarin, 1963, dan lainnya), antibodi anti-HF terdeteksi dalam fraksi gamma globulin (IgG) serum darah pada 50-65% pasien dengan anemia defisiensi B12.
Antibodi anti-gagal jantung juga ditemukan dalam jus lambung dan air liur pasien dengan anemia Birmer.
Antibodi juga terdeteksi dalam darah bayi (hingga 3 minggu) yang lahir dari pasien dengan anemia pernisiosa yang mengandung antibodi anti-HF dalam darah.
Pada masa kanak-kanak bentuk anemia defisiensi-B12, terjadi dengan mukosa lambung yang utuh, tetapi dengan gangguan produksi faktor intrinsik (lihat di bawah), antibodi terhadap yang terakhir (antibodi anti-HF) terdeteksi pada sekitar 40% kasus.
Tidak ada antibodi yang terdeteksi pada anemia pernisiosa pada masa kanak-kanak karena gangguan penyerapan vitamin B12 pada tingkat usus.
Mengingat data di atas, patogenesis yang mendalam dari anemia defisiensi B12 pada Birmer tampaknya merupakan konflik autoimun.
Secara skematis, terjadinya sindrom neuro-anemik (kekurangan B12) pada penyakit Addison - penyakit Birmer dapat direpresentasikan sebagai berikut.
Pertanyaan tentang hubungan antara anemia pernisiosa dan kanker lambung membutuhkan pertimbangan khusus. Pertanyaan ini telah lama menarik perhatian para peneliti. Sudah sejak deskripsi pertama anemia ganas, diketahui bahwa penyakit ini sering dikombinasikan dengan neoplasma ganas lambung.
Menurut statistik dari Amerika Serikat (CIT. Wintrobe), kanker lambung terjadi pada 12,3% (dalam 36 kasus dari 293) yang meninggal karena anemia ganas selama usia 45 tahun. Menurut data konsolidasi yang dikumpulkan oleh A. V. Melnikov dan N. S. Timofeev, kejadian kanker lambung pada pasien dengan anemia ganas, didirikan berdasarkan bahan klinis, radiologis dan sectional, adalah 2,5%, yaitu. sekitar 8 kali lebih banyak dibandingkan populasi umum (0,3%). Frekuensi kanker lambung pada pasien dengan anemia pernisiosa, menurut penulis yang sama, adalah 2-4 kali lebih tinggi daripada kanker lambung pada orang-orang dari usia yang relevan yang tidak menderita anemia.
Meningkatnya insiden kanker lambung pada pasien dengan anemia pernisiosa dalam beberapa tahun terakhir menarik perhatian, yang harus dikaitkan dengan perpanjangan hidup pasien (karena terapi Bia efektif) dan restrukturisasi progresif mukosa lambung. Dalam kebanyakan kasus, ini adalah pasien dengan anemia pernisiosa, yang menjadi sakit kanker perut. Namun, orang tidak boleh lupa akan kemungkinan bahwa kanker lambung itu sendiri kadang-kadang memberikan gambaran anemia pernisiosa. Pada saat yang sama, tidak perlu, seperti yang disarankan oleh beberapa penulis, bahwa kanker harus memengaruhi bagian dasar lambung, walaupun lokalisasi tumor pada bagian ini jelas “memburuk”. Menurut S. A. Reinberg, dari 20 pasien dengan kombinasi kanker lambung dan anemia pernisiosa, hanya pada 4 tumor yang terlokalisasi di daerah jantung dan subkartial; di 5, tumor ditemukan di antrum, di 11 - di tubuh lambung. Gambaran darah anemia yang parah dapat berkembang dengan lokalisasi kanker lambung, disertai dengan atrofi difus dari selaput lendir dengan keterlibatan fundus lambung dalam proses tersebut. Ada kasus-kasus ketika gambaran darah pernicious-anemik yang dikembangkan adalah satu-satunya gejala kanker lambung (kasus serupa dijelaskan oleh kami) 1.
Tanda-tanda yang mencurigakan dalam arti kanker lambung pada pasien dengan anemia pernisiosa harus dipertimbangkan, pertama, perubahan jenis anemia dari hiperkromik menjadi normohipokromik, kedua, refrakter pasien terhadap terapi vitamin B12, ketiga, munculnya gejala baru, tidak khas untuk anemia pernisiosa seperti: kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan. Munculnya gejala-gejala ini mengharuskan dokter untuk segera menyelidiki pasien ke arah kemungkinan blastoma lambung.
Harus ditekankan bahwa bahkan pemeriksaan rontgen negatif pada lambung tidak dapat menjamin tidak adanya tumor.
Oleh karena itu, jika bahkan ada beberapa gejala klinis-hematologis yang menunjukkan kecurigaan yang wajar terhadap perkembangan blastoma, perlu untuk dipertimbangkan sebagaimana ditunjukkan intervensi operasi - percobaan laparotomi.
Ramalan. Terapi hati, diusulkan pada tahun 1926, dan pengobatan modern dengan vitamin B i2 secara mendasar mengubah perjalanan penyakit, yang telah kehilangan "keganasannya." Sekarang hasil mematikan dari anemia ganas, terjadi dengan efek kelaparan oksigen pada tubuh (anoxia) dalam keadaan koma, jarang terjadi. Meskipun tidak semua gejala penyakit menghilang selama remisi, namun remisi darah persisten, yang dihasilkan dari asupan obat anti-anemia yang sistematis, sebenarnya sama dengan pemulihan praktis. Ada kasus pemulihan lengkap dan final, terutama bagi pasien yang belum punya waktu untuk mengembangkan sindrom saraf.
Perawatan. Untuk pertama kalinya, Minot dan Murphy (1926) melaporkan pengobatan 45 pasien dengan anemia ganas dengan diet khusus yang kaya hati sapi mentah. Yang paling aktif adalah hati sapi tanpa lemak, melewatkan dua kali melalui penggiling daging dan diresepkan untuk pasien 200 g per hari 2 jam sebelum makan.
Sebuah pencapaian besar dalam pengobatan anemia pernisiosa adalah pembuatan ekstrak hati yang efektif. Dari ekstrak hati yang diberikan secara parenteral, Soviet Campolon, diekstraksi dari hati sapi dan diproduksi dalam 2 ml ampul, adalah yang paling terkenal. Sehubungan dengan laporan tentang peran anti-anemia dari kobalt, konsentrat hati yang diperkaya dengan kobalt telah dibuat. Obat Soviet ini, anti-anemon, berhasil digunakan di klinik domestik untuk mengobati pasien dengan anemia pernisiosa. Dosis Antianemine adalah 2 hingga 4 ml per otot setiap hari sampai remisi hematologis diperoleh. Praktek telah menunjukkan bahwa suntikan tunggal dosis besar campolon dalam 12-20 ml (yang disebut "serangan campolon") setara dengan efek dari suntikan penuh dari obat yang sama, 2 ml setiap hari.
Menurut penelitian modern, kekhasan aksi obat hati pada anemia pernisiosa adalah karena kandungan vitamin hematopoiesis (B12). Oleh karena itu, dasar untuk standarisasi obat anti-anemia adalah kandungan kuantitatif vitamin B12 dalam mikrogram atau gamma per ml. Campolon dari berbagai seri mengandung dari 1,3 hingga 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamin B12.
Sehubungan dengan produksi asam folat sintetis, yang terakhir digunakan untuk mengobati anemia pernisiosa. Diangkat per os atau parenteral dalam dosis 30–60 mg atau lebih (hingga maksimum 120–150 mg pro mati), asam folat menyebabkan timbulnya remisi yang cepat pada pasien dengan anemia pernisiosa. Namun, sifat negatif asam folat adalah bahwa hal itu mengarah pada peningkatan konsumsi vitamin B12 jaringan. Menurut beberapa laporan, asam folat tidak mencegah perkembangan myelosis digerakkan oleh tali, dan dengan penggunaan yang lama bahkan berkontribusi terhadapnya. Oleh karena itu, asam folat pada anemia Addison-Birmer belum digunakan.
Saat ini, sehubungan dengan pengenalan ke dalam praktik luas vitamin B12, agen yang disebutkan di atas dalam pengobatan anemia pernisiosa, yang telah digunakan selama 25 tahun (1925-1950), telah kehilangan arti pentingnya.
Efek patogenetik terbaik dalam pengobatan anemia pernisiosa dicapai dari penggunaan vitamin B12 parenteral (intramuskuler). Penting untuk membedakan antara terapi saturasi, atau "terapi kejut", yang dilakukan pada periode eksaserbasi, dan "terapi pemeliharaan", yang dilakukan pada periode remisi.
Terapi saturasi. Awalnya, berdasarkan pada kebutuhan harian manusia akan vitamin B12, ditentukan pada 2-3 mcg, diusulkan untuk memberikan dosis vitamin B12 - 15 yang relatif kecil setiap hari atau 30 setiap 1-2 hari. Pada saat yang sama, diyakini bahwa pemberian dosis besar tidak praktis karena kenyataan bahwa sebagian besar vitamin B12 yang diterima lebih dari 30 diekskresikan dalam urin. Namun, studi selanjutnya menunjukkan bahwa kapasitas pengikatan B12 plasma (terutama tergantung pada konten содержания-globulin) dan tingkat penggunaan vitamin B12 bervariasi tergantung pada kebutuhan tubuh akan vitamin B12, dengan kata lain, tingkat defisiensi vitamin B12 dalam jaringan. Kandungan normal vitamin B12 dalam yang terakhir, menurut Ungley, adalah 1.000-2.000 (0,1-0,2 g), setengahnya diperhitungkan oleh hati.
Menurut Mollin dan Ross, pada defisiensi B12 yang parah pada tubuh, yang bermanifestasi secara klinis sebagai gambaran mielosis funicular, setelah injeksi 1000 vitamin vitamin B12, 200-300 dipertahankan dalam tubuh.
Pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa walaupun dosis kecil vitamin B12 secara praktis mengarah pada perbaikan klinis dan pemulihan parameter darah normal (atau mendekati normal), mereka masih tidak cukup untuk mengembalikan cadangan jaringan vitamin B12. Kurangnya kejenuhan tubuh dengan vitamin B12 dimanifestasikan dalam inferioritas klinis dan hematologi (pelestarian glositis residu dan terutama fenomena neurologis, makrositosis sel darah merah), dan dalam kecenderungan untuk kekambuhan awal penyakit. Untuk alasan di atas, penggunaan dosis kecil vitamin B12 dianggap tidak tepat. Untuk menghilangkan defisiensi vitamin B12 dalam periode eksaserbasi anemia pernisiosa, sekarang diusulkan untuk menggunakan rata-rata 100-200 dan dosis besar vitamin B12 500-1000.
Dalam prakteknya, suntikan vitamin B12 100-200 setiap hari untuk minggu pertama (sebelum timbulnya krisis retikulosit) dan kemudian sehari sebelum timbulnya remisi hematologis dapat direkomendasikan sebagai eksaserbasi anemia pernisiosa. Rata-rata, dengan kursus pengobatan 3-4 minggu, dosis vitamin B12 adalah 1500-3000.
Dengan mielosis yang digerakkan oleh tali, dosis vitamin B12 (goncangan) yang lebih masif ditunjukkan - 500-1000 setiap hari atau setiap hari selama 10 hari, dan kemudian 1-2 kali seminggu sampai diperoleh efek terapi yang stabil - semua gejala neurologis hilang.
Hasil positif - peningkatan yang nyata pada 11 dari 12 pasien dengan mielosis funicular (dan pada 8 pasien dengan pemulihan kapasitas kerja) - diperoleh oleh L. I. Yavorkovsky dengan pemberian vitamin B12 endolyubate dengan dosis 15-200 mcg pada interval 4-10 hari, untuk total kursus perawatan hingga 840 mcg. Mengingat kemungkinan komplikasi, hingga sindrom meningeal yang jelas (sakit kepala, mual, leher kaku, demam), indikasi untuk pemberian vitamin B12 endolyubomik harus dibatasi pada kasus mielosis yang digerakkan oleh kabel yang sangat parah. Digunakan di masa lalu, metode lain untuk pengobatan myelosis digerakkan oleh tali: diatermi tulang belakang, perut babi mentah dalam dosis besar (300-400 g per hari), vitamin B1, 50-100 mg per hari - kini telah kehilangan signifikansinya, dengan pengecualian vitamin B1 direkomendasikan untuk gangguan neurologis, terutama dalam bentuk polyneuritic.
Durasi pengobatan dengan vitamin B12 untuk mielosis funicular biasanya 2 bulan. Dosis vitamin B12 - mulai 10.000 hingga 25.000.
Chevallier merekomendasikan pengobatan jangka panjang dengan vitamin B12 untuk menerima remisi stabil dalam dosis besar (500-1000 per hari) sampai diperoleh indikator darah merah tertinggi (hemoglobin 100 unit, sel darah merah lebih dari 5.000.000).
Sehubungan dengan penggunaan jangka panjang dosis besar vitamin B12, muncul pertanyaan tentang kemungkinan hypervitaminosis B12. Masalah ini diselesaikan secara negatif karena penghapusan cepat vitamin B12 dari tubuh. Akumulasi pengalaman klinis yang kaya menegaskan tidak adanya tanda-tanda kekenyangan tubuh dengan vitamin B12 bahkan setelah digunakan dalam waktu lama.
Penggunaan vitamin B12 oral efektif dalam kombinasi dengan asupan simultan faktor anti-anemia lambung - gastromucoprotein. Hasil yang menguntungkan diperoleh dalam pengobatan pasien dengan anemia pernisiosa dengan menggunakan tablet oral yang mengandung vitamin B12 dalam kombinasi dengan gastromucoprotein.
Secara khusus, hasil positif dicatat ketika menggunakan mucovit obat dalam negeri (obat diproduksi dalam tablet yang mengandung 0,2 g gastromucoprotein dari selaput lendir pilorus perut bagian bawah dan 200 atau 500 mg vitamin B12).
Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada laporan hasil positif dari perawatan pasien dengan anemia pernisiosa dengan vitamin B12, diberikan secara oral dengan dosis minimal 300 per hari tanpa faktor intrinsik. Pada saat yang sama, seseorang dapat mengandalkan fakta bahwa penyerapan bahkan 10% dari vitamin B12 yang disuntikkan, yaitu sekitar 30, cukup cukup untuk memastikan timbulnya remisi hematologis.
Juga diusulkan untuk menyuntikkan vitamin B12 dengan cara lain: secara sublingual dan intranasal - dalam bentuk tetes atau dengan penyemprotan - dengan dosis 100-200 μg setiap hari sebelum timbulnya remisi hematologis dengan terapi suportif berikutnya 1-3 kali seminggu.
Menurut pengamatan kami, transformasi hematopoiesis terjadi dalam 24 jam pertama setelah injeksi vitamin B12, dan normalisasi akhir hematopoiesis sumsum tulang berakhir 48-72 jam setelah pemberian vitamin B12.
Kemungkinan transformasi tipe megaloblastik dari pembentukan darah menjadi normoblastik diselesaikan dengan mempertimbangkan teori kesatuan dari sudut pandang asal-usul eritroblast dari kedua tipe dari sel induk tunggal. Sebagai hasil dari timbulnya saturasi sumsum tulang dengan "faktor pematangan eritrosit" (vitamin B12, asam folinat), arah perkembangan perubahan eritroblast basofilik. Yang terakhir, dalam proses pembedaan, ditransformasikan menjadi sel-sel dari seri normoblastik.
Dalam 24 jam setelah injeksi vitamin B12, perubahan radikal dalam pembentukan darah terjadi, menghasilkan pembagian massa eritroblast basofilik dan megaloblas, dengan yang terakhir berdiferensiasi menjadi bentuk eritroblast baru - terutama meso- dan mikro generasi. Satu-satunya tanda yang menunjukkan "masa lalu megaloblastik" dari sel-sel ini adalah disproporsi antara tingginya tingkat hemoglobinisasi sitoplasma dan inti yang masih memiliki struktur longgar. Saat sel matang, disosiasi dalam pengembangan nukleus dan sitoplasma melembut. Semakin dekat sel dengan pematangan akhir, semakin mendekati normoblast. Perkembangan lebih lanjut dari sel-sel ini - dehidrasi mereka, hemoglobinisasi akhir dan transformasi menjadi sel darah merah - terjadi sesuai dengan tipe normoblastik, pada kecepatan yang dipercepat.
Pada bagian granulopoiesis, terdapat peningkatan regenerasi granulosit, terutama eosinofil, di antaranya terdapat pergeseran tajam ke kiri dengan penampilan sejumlah besar promyelosit eosinofilik dan myelosit. Sebaliknya, di antara neutrofil, ada pergeseran ke kanan dengan dominasi absolut bentuk dewasa. Yang paling penting adalah hilangnya neutrofil polisegmento-nuklir yang merupakan karakteristik dari anemia pernisiosa. Pada periode yang sama, pemulihan morfofisiologi normal sel-sel sumsum tulang raksasa dan proses normal pembentukan trombosit diamati.
Krisis retikulosit terjadi pada hari 5-6.
Remisi hematologis ditentukan oleh indikator berikut: 1) timbulnya reaksi retikulositik; 2) normalisasi hematopoiesis sumsum tulang; 3) normalisasi darah tepi; 4) pemulihan kandungan vitamin B12 yang normal dalam darah.
Reaksi retikulosit, yang dinyatakan secara grafik sebagai kurva, pada gilirannya, tergantung pada derajat anemia (berbanding terbalik dengan jumlah sel darah merah awal) dan kecepatan respons sumsum tulang. Semakin cepat kurva naik, semakin lambat jatuhnya, kadang-kadang terganggu oleh kenaikan kedua (terutama dengan perlakuan tidak teratur).
Isaacs dan Friedeman telah mengusulkan formula yang menurutnya dalam setiap kasus seseorang dapat menghitung persentase maksimum retikulosit yang diharapkan di bawah pengaruh pengobatan:
di mana R adalah persentase maksimum yang diharapkan dari retikulosit; En adalah jumlah sel darah merah awal dalam jutaan.
Sebuah contoh Jumlah sel darah merah pada hari dimulainya terapi adalah 2.500.000.
Efek langsung dari terapi vitamin B12 dalam arti mengisi kembali darah perifer dengan sel-sel darah merah yang baru terbentuk mulai mempengaruhi hanya dari hari 5-6 setelah pemberian obat anti-anemia. Persentase hemoglobin meningkat lebih lambat daripada jumlah eritrosit, oleh karena itu indikator warna pada tahap remisi biasanya berkurang dan menjadi kurang dari satu (Gbr. 44). Sejalan dengan penghentian eritropoiesis megaloblastik dan pemulihan gambaran darah normal, gejala peningkatan penurunan peluruhan eritrosit: kekuningan integumen menghilang, hati dan limpa berkurang ke ukuran normal, jumlah pigmen dalam serum, empedu, urin dan feses berkurang.
Fig. 44. Dinamika parameter darah di bawah pengaruh vitamin B12.
Remisi klinis diekspresikan dengan menghilangnya semua gejala patologis, termasuk gejala anemia, dispepsia, neurologis, dan okular. Pengecualian adalah Akhilia yang resisten terhadap histamin, yang biasanya bertahan selama remisi.
Perbaikan kondisi umum: lonjakan kekuatan, hilangnya diare, penurunan suhu - biasanya terjadi sebelum hilangnya gejala anemia. Glossite dihilangkan agak lebih lambat. Dalam kasus yang jarang terjadi, ada pemulihan sekresi lambung. Fenomena saraf menurun sampai batas tertentu: parestesia dan bahkan ataksia menghilang, sensitivitas yang dalam dipulihkan, keadaan pikiran membaik. Dalam bentuk yang parah, fenomena saraf hampir tidak dapat dibalikkan, yang berhubungan dengan perubahan degeneratif pada jaringan saraf. Efektivitas terapi dengan vitamin B12 memiliki batas yang diketahui, setelah mencapai mana pertumbuhan indeks darah kuantitatif berhenti. Karena peningkatan jumlah eritrosit yang lebih cepat dibandingkan dengan peningkatan hemoglobin, indikator warna turun menjadi 0,9-0,8, dan kadang-kadang lebih rendah, anemia menjadi hipokromik. Tampaknya terapi dengan vitamin B12, yang berkontribusi pada penggunaan zat besi secara maksimal untuk membangun hemoglobin sel darah merah, menyebabkan hilangnya cadangannya dalam tubuh. Perkembangan anemia hipokromik dalam periode ini disukai oleh berkurangnya penyerapan zat besi akibat achylia. Oleh karena itu, selama periode penyakit ini, disarankan untuk beralih ke pengobatan dengan preparat besi - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g per hari (perlu minum asam klorida) atau hemostimulin. Indikasi untuk pemberian zat besi pada pasien dengan anemia pernisiosa dapat berupa penurunan zat besi plasma dari peningkatan (hingga 200-300%) selama periode eksaserbasi angka menjadi subnormal selama remisi. Indikator efek menguntungkan dari zat besi selama periode ini adalah peningkatan pemanfaatan zat besi radioaktif (Fe 59) dari 20-40% (sebelum pengobatan) ke norma (setelah pengobatan dengan vitamin B12).
Pertanyaan tentang penggunaan transfusi darah untuk anemia pernisiosa dalam setiap kasus diputuskan sesuai dengan kesaksian. Indikasi yang tidak perlu dipermasalahkan adalah koma pernisiosa, yang merupakan ancaman bagi kehidupan pasien karena meningkatnya hipoksemia.
Meskipun pencapaian yang cemerlang dalam pengobatan anemia pernisiosa, masalah penyembuhan terakhirnya masih belum terselesaikan. Bahkan dalam remisi dengan jumlah darah normal, dimungkinkan untuk mendeteksi perubahan karakteristik pada eritrosit (anisoposilositosis, makrosit terisolasi) dan pergeseran neutrofil ke kanan. Sebuah studi tentang jus lambung mengungkapkan dalam banyak kasus Achilia permanen. Perubahan pada sistem saraf dapat berkembang bahkan tanpa anemia.
Dengan berakhirnya pengenalan vitamin B12 (dalam satu atau lain bentuk), ada ancaman kekambuhan penyakit. Pengamatan klinis menunjukkan bahwa kekambuhan penyakit biasanya terjadi antara 3 dan 8 bulan setelah penghentian pengobatan.
Dalam kasus yang jarang terjadi, penyakit ini kambuh setelah beberapa tahun. Jadi, pada pasien berusia 60 tahun yang kami amati, kekambuhan hanya terjadi 7 (!) Tahun dari saat vitamin B12 benar-benar dihentikan.
Terapi pemeliharaan terdiri dari meresepkan asupan vitamin B12 profilaksis (anti-relaps). Harus diasumsikan bahwa kebutuhan sehari-hari seseorang dalam dirinya, menurut pengamatan berbagai penulis, adalah dari 3 hingga 5. Berdasarkan data ini, untuk mencegah terulangnya anemia pernisiosa, dianjurkan untuk memberikan pasien 2-3 kali sebulan, 100 atau mingguan, 50 vitamin B12 dalam bentuk suntikan.
Sebagai terapi pemeliharaan dalam keadaan remisi klinis dan hematologis lengkap dan untuk pencegahan kambuh, obat tindakan oral juga dapat direkomendasikan - mucovitis dengan atau tanpa faktor intrinsik (lihat di atas).
Pencegahan. Pencegahan eksaserbasi anemia pernisiosa dikurangi menjadi pemberian vitamin B12 yang sistematis. Tanggal dan dosis ditetapkan secara individual (lihat di atas).
Mengingat karakteristik usia (biasanya pasien usia lanjut), serta substrat patologis penyakit yang ada - gastritis atrofi, dianggap sebagai kondisi prakanker, perlu dilakukan olahraga yang wajar (tidak berlebihan!) Kewaspadaan onkologis untuk setiap pasien dengan anemia pernisiosa. Pasien dengan anemia pernisiosa harus menjalani pengamatan lanjutan dengan kontrol darah wajib dan pemeriksaan X-ray pada saluran pencernaan setidaknya setahun sekali (lebih sering jika ada kecurigaan).